髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
——利器當(dāng)善用

王雪松

在臨床工作中，因髖部疼痛就診的患者非常多見。多種髖關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的病變均可能造成髖關(guān)節(jié)疼痛。在評(píng)估患者的過程中，最為重要的是獲取詳細(xì)的病史，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，以及采用適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查手段來確診髖部疼痛的原因。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入以及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療中。

1931年，Michael Burman首次應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髖關(guān)節(jié)檢查的尸體試驗(yàn)，當(dāng)時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡只能觀察到關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頭頸接合部的一部分，如果不把關(guān)節(jié)牽開是無法觀察到髖臼和髖臼窩結(jié)構(gòu)的，因此他認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不宜開展[1]。20世紀(jì)70年代，隨著膝、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成功開展，人們?cè)俅侮P(guān)注髖關(guān)節(jié)鏡。1984年，Jim Glick曾嘗試用髖關(guān)節(jié)鏡取出1例中度肥胖女性患者的髖關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，但由于軟組織覆蓋太厚導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)鏡未能成功進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)。此后，Jim Glick和Thomas Sampson共同提出了側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)，采用牽引和長器械進(jìn)行手術(shù)[2]。而Thomas Byrd是仰臥位髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)理論的先驅(qū)[3]。自20世紀(jì)80年代始，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)從北美到全球得到迅猛發(fā)展。

在我國，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展相對(duì)較晚。在2007年之前,僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，病例零散，主要以關(guān)節(jié)探查、游離體取出以及臀肌攣縮松解手術(shù)為主。在2007年之后，隨著對(duì)股骨髖臼撞擊征以及髖臼盂唇損傷認(rèn)識(shí)的逐步加深，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)逐漸得以發(fā)展。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，髖臼盂唇損傷、軟骨損傷等以前無法獲得清晰影像學(xué)證據(jù)的髖關(guān)節(jié)疾患，目前可以很容易地被篩選出來。Byrd和Jones[4]指出，磁共振關(guān)節(jié)造影(MRA)對(duì)于髖關(guān)節(jié)內(nèi)異常十分敏感，但有2倍的假陽性率。MRA和高磁場(chǎng)MRI能夠更可靠地顯示盂唇病變，據(jù)報(bào)道高達(dá)79%的關(guān)節(jié)軟骨損傷能夠在MRA影像中顯現(xiàn)[5]。然而，更加精細(xì)敏感的檢查有時(shí)也會(huì)給臨床工作帶來困擾。Schmiz等[6]對(duì)421例無髖部疼痛的健康志愿者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其中81%存在髖臼盂唇撕裂。Register等[7]對(duì)45例無癥狀志愿者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)69%的受試者存在盂唇撕裂。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如果通過影像學(xué)檢查不能明確診斷，則需行關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉藥物注射進(jìn)行鑒別診斷，最終明確診斷則需行診斷性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Baber等[8]對(duì)154例特發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)53%的患者最終的診斷與初步診斷不符。臨床最常見的診斷是骨關(guān)節(jié)炎、骨軟骨缺損、盂唇撕裂、滑膜炎和游離體。

近年來，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種治療手段，被應(yīng)用于治療不同的髖部疾病。最常見的是髖關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，如髖臼盂唇損傷、股骨髖臼撞擊征(FAI)、關(guān)節(jié)軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髂前下棘撞擊、股骨頭圓韌帶損傷；此外，還包括髖關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)損傷，如內(nèi)源性彈響髖(髂腰肌肌腱攣縮引起彈響)、外源性彈響髖(臀肌筋膜或髂脛束攣縮引起彈響)、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、臀中肌撕裂、坐骨股骨撞擊、坐骨神經(jīng)卡壓、近端腘繩肌損傷、恥骨聯(lián)合炎癥；甚至還涉及腫瘤或類似腫瘤的疾病，如滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、骨樣骨瘤。因此，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為骨科醫(yī)生治療髖部疾病的“利器”。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%～5.0%[9]。最常見的并發(fā)癥是建立入路時(shí)出現(xiàn)醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨和盂唇損傷。文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生率。Harris等[10]指出，上述損傷雖然屬于微小并發(fā)癥，但實(shí)際比例較大。Telleria等[11]發(fā)現(xiàn)，造成坐骨神經(jīng)功能障礙的主要危險(xiǎn)因素是牽引力大而非牽引時(shí)間長。會(huì)陰神經(jīng)麻痹較坐骨神經(jīng)損傷更多見，與髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中會(huì)陰柱的直接壓迫有關(guān)。Flierl等[12]建議，將會(huì)陰柱盡可能偏心放置。此外，有許多醫(yī)生建議，應(yīng)盡可能選取粗大的會(huì)陰柱，并且保證襯墊厚度足夠。建立入路時(shí)有可能直接損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。這一神經(jīng)的分支位于大腿前外側(cè)近端，因此在建立前入路時(shí)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。由于神經(jīng)位置相對(duì)淺表，暫時(shí)性損傷多見，永久性損傷少見。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)導(dǎo)致的股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷較少見。Clarke等[9]報(bào)道，在1 054例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷3例、股神經(jīng)麻痹1例。所有損傷均為暫時(shí)性損傷，術(shù)后6 h內(nèi)恢復(fù)正常。 髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還可能出現(xiàn)腹腔液體滲入。Kocher等[13]的多中心研究結(jié)果顯示，腹腔液體滲入的發(fā)生率為0.16%。危險(xiǎn)因素包括關(guān)節(jié)內(nèi)灌注泵壓力過高，以及進(jìn)行了髂腰肌腱松解術(shù)等關(guān)節(jié)外的手術(shù)操作。腹腔內(nèi)液體聚集可能影響患者的心肺功能，甚至導(dǎo)致患者病死。一旦發(fā)生腹腔液體滲入，需密切觀察病情，并給予利尿藥，必要時(shí)行腹腔穿刺或腹腔鏡探查。

隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用的愈發(fā)普遍，在進(jìn)行股骨頭頸接合部打磨成形之后可能出現(xiàn)骨折或應(yīng)力骨折。Mardones等[14]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，切除股骨頭頸接合部前外側(cè)30%的骨質(zhì)將顯著增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和術(shù)中透視監(jiān)控非常重要，可以保證手術(shù)能夠恢復(fù)正常解剖，防止過度切除。髖臼側(cè)打磨成形也存在類似問題，過度切除鉗夾型FAI患者的髖臼將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或醫(yī)源性發(fā)育不良。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證包括關(guān)節(jié)外疾患引起的髖部疼痛、骨性關(guān)節(jié)僵硬。相對(duì)禁忌證包括肥胖、骨結(jié)構(gòu)質(zhì)量差、進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)間隙<2 mm)、嚴(yán)重發(fā)育不良(外側(cè)CE角<17°)。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭。Hoppe等[15]研究發(fā)現(xiàn)，30例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以成為初學(xué)者入門的臺(tái)階，使手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥顯著降低。然而，Souza等[16]的研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率并不隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加而改變，但并發(fā)癥類型會(huì)隨之發(fā)生變化。當(dāng)醫(yī)生具備一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，因基本技術(shù)不過關(guān)而造成的并發(fā)癥(如關(guān)節(jié)軟骨醫(yī)源性損傷)發(fā)生率將顯著降低，但可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

總之，對(duì)于渴望開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)生，充分了解疾病的特點(diǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，接受經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)非常重要。利器在手，當(dāng)善用之！