李軍：慢乙肝的序貫治療

本刊記者：陳詞

記者：李教授，您好！大家都知道目前丙肝可以治愈了，基本上都是采用的聯(lián)合治療法。那在乙肝治療方面，未來是不是有聯(lián)合治療的發(fā)展方向？

李軍：通過聯(lián)合治療，目前丙肝實現(xiàn)了治愈，艾滋病能夠有效控制。對于乙肝，大家也嘗試過進(jìn)行聯(lián)合治療，如干擾素與核苷（酸）類似物進(jìn)行不同的方案組合，只是目前為止治療效果還沒有丙肝和艾滋病那么理想。乙肝在單藥治療中控制效果比較理想，所以大家對聯(lián)合治療的期望值就比較高，像丙肝一樣實現(xiàn)治愈是最終目標(biāo)。要實現(xiàn)臨床治愈這樣的目標(biāo)，聯(lián)合治療是一個非常重要的策略，只是在這個策略的實施過程中我們還有很多的工作要做。

記者：最近一些國內(nèi)的專家在研究序貫治療，您在這方面有做研究嗎？

李軍：國內(nèi)專家在做這方面研究時，我們作為參與團(tuán)隊也參加了這方面的工作。它給我們帶來了一些希望，但也帶來了一些挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)在于此項研究對于患者的選擇要求較高，在臨床實踐中，能達(dá)到選擇要求的患者比例較低，現(xiàn)在的研究成果不能普遍應(yīng)用，只在一些優(yōu)選的患者中才能展現(xiàn)出理想的效果。因此，現(xiàn)有的治療研究還不能滿足臨床需求。我們希望新的治療方案能夠使大多數(shù)患者獲益，現(xiàn)在雖然僅僅是一小部分患者能夠獲益，可以先解決這部分患者的問題，但對于有效治療不足的問題，還需要繼續(xù)努力。

記者：聯(lián)合治療乙肝時，在藥物的選擇上，目前是不是考慮用核苷（酸）類和干擾素這兩種藥物聯(lián)合治療？

李軍：這兩類藥物都是在乙肝治療過程中應(yīng)用比較久的，從臨床效果來講各有優(yōu)劣。核苷（酸）類藥物上市后，患者臨床應(yīng)用方便，且控制病情療效較好，越來越多的患者接受該類藥物治療，目前聯(lián)合治療的療效不盡人意而不受認(rèn)可和推崇。然而，鑒于干擾素和核苷類藥物抗病毒治療的機制不同，我們都希望這兩種藥在一定的時候?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補，對于一些特定人群發(fā)揮更好的作用?，F(xiàn)有的研究顯示，對于初始聯(lián)合治療，或者是短暫的誘導(dǎo)1-2周或4周后，再進(jìn)行聯(lián)合治療的情況，其療效并不理想。但對患者處在表面抗原較低水平時，或?qū)⒁l(fā)生血清轉(zhuǎn)換時，兩種藥物聯(lián)合可能會有更好效果。

因此，這兩類藥聯(lián)合需要選擇一個恰當(dāng)?shù)臅r機。在“臨門一腳”的時候聯(lián)合治療，不論是對cccDNA，還是HBV RNA都能被更好的抑制，而患者在達(dá)到這種效果后停藥，能夠鞏固、維持療效，減少復(fù)發(fā)。所以對于聯(lián)合治療，需要選擇最佳時機，而不是盲目的將兩類藥捆綁在一起。

記者：怎樣選擇聯(lián)合治療的最佳時機？

李軍：這也是現(xiàn)在臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問題。目前在聯(lián)合治療時機的選擇上比較缺乏有效的標(biāo)志?，F(xiàn)有的一些檢查指標(biāo)中，表面抗原是一個老指標(biāo)，通過表面抗原定量檢測，可以判斷表面抗原水平，而一般表面抗原水平相對較低的時候聯(lián)合治療效果會比較好。對于一些新的標(biāo)志物，比如核心抗原相關(guān)的蛋白、HBV RNA，與肝臟的HBV cccDNA有著一定的關(guān)聯(lián)性，如果在整體的治療過程中這些標(biāo)志物水平下降，有可能是進(jìn)行聯(lián)合治療的較佳時間點。在臨床不斷探索和應(yīng)用中可能會有更多的組合指標(biāo)，讓臨床醫(yī)生更好的判斷聯(lián)合治療的最佳時間點，使更多患者獲得臨床治愈，甚至是治愈。

記者：從當(dāng)前的治療環(huán)境來看，在研究聯(lián)合治療時，一般患者是先使用干擾素還是核苷（酸）類藥物治療？

李軍：就目前來講，一般可以采用干擾素治療的患者大多數(shù)都會優(yōu)先采用干擾素治療。在干擾素治療效果不盡如人意的時候，后續(xù)可能會采用核苷（酸）類藥物序貫?，F(xiàn)有的聯(lián)合方式有：初始干擾素聯(lián)合核苷（酸）類；干擾素治療到一段時間后再聯(lián)合核苷（酸）類；優(yōu)先使用核苷（酸）類治療，把病毒抑制或者消耗到一定程度的時候，再聯(lián)合干擾素。目前的治療研究，更傾向于選擇核苷類藥物治療后優(yōu)選患者聯(lián)合干擾素治療的效果會更好。