一例妊娠30周梗阻性右腎積膿的護理

曹麗麗，曹淑琴

解放軍第七十一集團軍醫(yī)院，江蘇 徐州 221004

我科于2019年2月5日收治1例妊娠30周孕婦右輸尿管結(jié)石并發(fā)右腎梗阻性積膿的患者，經(jīng)過積極治療護理，恢復(fù)好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，因右側(cè)腰腹部疼痛3月加重1天于2月5日來院急診，彩超提示：右側(cè)輸尿管結(jié)石，右腎積水。入科后查體：患者神志清楚，測體溫38.8 ℃，血壓83/65 mmHg。主訴惡心、嘔吐，右側(cè)腰腹部疼痛，評估疼痛評分為5分，腹部膨隆，主訴妊娠30孕周，聽測胎心146次/分。于2月6日晚1:00患者出現(xiàn)寒顫，測體溫42℃，積極給予退熱、解痙止痛、抗感染、能量等藥物對癥支持治療，于2019年2月6日11:00入彩超室行右腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)劇烈疼痛、發(fā)熱等癥狀，于2019年2月13日攜帶右腎穿刺造瘺管出院。

2 護理

2.1 高熱護理 患者彩超引導(dǎo)穿刺見右腎膿液流出，梗阻性腎積膿的常見病因為尿路結(jié)石，此類患者中毒癥狀重，全身情況差，伴有發(fā)熱，惡心，乏力等表現(xiàn)，患者入科最高體溫達(dá)42 ℃，給予的治療護理措施：①藥物降溫，根據(jù)醫(yī)囑使用復(fù)方氨基比林2 mg肌肉注射，地塞地松10 mg靜推各一次；②物理降溫，額頭部冰敷降溫貼，輔助溫水擦?。虎郗h(huán)境控溫，室內(nèi)溫度控制在18 ℃-22℃，單人病室，嚴(yán)密觀察體溫及神志變化，及時更換汗?jié)褚卤?，避免再次受涼或誘發(fā)其他感染。24小時后體溫降至37 ℃以下，隨后幾日至出院患者體溫一直維持在正常范圍。

2.2 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)護理 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）是目前臨床常用或永久性解除尿路梗阻的微創(chuàng)手術(shù)方式，目前，PCN主要用于治療尿路梗阻，腎積膿或積水所致感染，尿外滲或尿瘺以及出血性膀胱炎的尿流改造。

2.2.1 術(shù)前護理 （1）心理護理，因患者為妊娠30周患者，心理壓力大，擔(dān)心腹中胎兒的安全以及穿刺的成功率，自決定穿刺起全程陪同安慰患者，耐心地向家屬及陪人講解手術(shù)方法，介紹微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，讓其了解手術(shù)的安全性，先進(jìn)性，以取得良好的配合。（2）術(shù)前完善血尿、肝腎功能、凝血功能，尿細(xì)菌培養(yǎng)等相關(guān)性檢查，禁食6小時，通過影像資料了解結(jié)石的部位，大小以及與腎盂的關(guān)系。

2.2.2 術(shù)后護理 （1）病情觀察：腎穿刺術(shù)后常見的并發(fā)癥為感染、出血，造瘺口漏尿或脫管，病情觀察及正確處置十分重要，穿刺術(shù)后使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、血氧等動態(tài)變化。準(zhǔn)確記錄尿量，標(biāo)注出右側(cè)腎臟穿刺引流液，以及自行解出的尿量。定時擠壓管道，嚴(yán)密觀察引流液的色、量等動態(tài)變化，床頭放置臥床休息牌，嚴(yán)格臥床24小時，以免發(fā)生出血。（2）胎心監(jiān)測：正常胎動持續(xù)在30次/12 h[1]，患者住院期間，胎動計數(shù)正常。胎心音計數(shù)，正常胎心率為120-160次/分，借助婦產(chǎn)科多普勒胎心監(jiān)測器聽測胎心，住院期間，胎兒胎心率波動在132-146次/分。（3）切口處置：造瘺口使用5 cm×6 cm無菌透明敷貼妥善固定引流管，防脫管，應(yīng)用無菌透明敷貼可以及時準(zhǔn)確地觀察造瘺管穿刺點周圍的情況，如紅、腫等。有血漬滲液及時更換，注意無菌技術(shù)操作，積極控制感染的發(fā)生。

2.3 用藥觀察 患者梗阻解除后，結(jié)合尿培養(yǎng)，在保證患者安全的同時，遵醫(yī)囑給予抗生素及解痙止痛治療，給予黃體酮20 mg肌肉注射1/8 h。根據(jù)藥敏結(jié)果予生理鹽水100 mL內(nèi)加注射用亞胺培南1 g靜滴1/8 h，生理鹽水100 mL內(nèi)加氨曲南2 g靜滴2/日控制感染。黃體酮可松馳輸尿管平滑肌達(dá)到解痙止痛的作用，抗生素使用嚴(yán)格按照藥物半衰期給藥，中間予水化、能量藥物維持。產(chǎn)科會診48小時內(nèi)使用500 mL內(nèi)加25%硫酸鎂10 g靜滴2次，給予上肢前臂淺靜脈置管，保證水化、能量、抗感染藥物應(yīng)用的同時，抑制宮縮，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，使用硫酸鎂藥物根據(jù)醫(yī)囑6 h-8 h內(nèi)滴完，使用輸液泵泵條泵入。嚴(yán)密觀察患者的血壓、呼吸、膝反射等情況。

2.4 情感支持 提供重點護理，患者系妊娠中晚期，身體沉重，加之并發(fā)結(jié)石疾病，容易產(chǎn)生焦慮。護理人員應(yīng)充分發(fā)揮職能，給予飲食、心理針對性指導(dǎo)。告知患者務(wù)必保持穩(wěn)定情緒，保持心情愉悅，可采用聽輕音樂、腹部撫觸等方法。告之家屬多用積極的話語鼓勵孕婦面對一切，以免誘發(fā)早產(chǎn)。

2.5 出院指導(dǎo) 患者攜帶腎造瘺管出院直至分娩，告知其帶管相關(guān)注意事項，注意保持通暢，避免拖、拉、拽等粗暴動作，每日飲水達(dá)2,000 mL-2,500 mL，起到自凈內(nèi)沖洗作用，密切觀察引流液的色、量等變化。飲食宜少量多餐、均衡飲食，忌辛辣、油炸等刺激飲食。發(fā)放健康教育處方，做好妊娠后期體檢工作，留取聯(lián)系方式，定期隨訪。

3 小結(jié)

妊娠期結(jié)石易發(fā)生于中晚期，多次妊娠亦多見，輸尿管結(jié)石的發(fā)生率是腎結(jié)石的2倍，其結(jié)石的形成除與正常人群有相同的誘發(fā)因素外，與妊娠期雌、孕激素水平以及妊娠期解剖生理改變有關(guān)[2]。妊娠期結(jié)石首選保守治療，大部分無需外科手術(shù)干預(yù)，若保守治療無效，伴有高熱，疼痛等，則需外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療首選微創(chuàng)手術(shù)。但選擇該微創(chuàng)手術(shù)必須充分評估手術(shù)的風(fēng)險，待產(chǎn)科醫(yī)生會診后綜合評判，選擇最佳治療方案?？傊瑢τ跍?zhǔn)備懷孕的婦女最好先行泌尿系檢查，減少結(jié)石形成的風(fēng)險，盡早診斷和處理結(jié)石。