SPICES評估工具在住院患者老年綜合征護理實踐中的應(yīng)用*

郭欣穎，郝瑩，李佳倩，吳欣娟

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

隨著我國老齡化進程加快，預(yù)計到2050年前 后我國老年人口數(shù)將達到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?34.9%［1］，老年綜合征（geriatric syndrome，GS）已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)的一個核心概念，是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群［2］，常見的老年綜合征包括睡眠障礙、跌倒、失禁、意識模糊、壓瘡等［3］，不僅嚴重影響老年人日常生活活動能力及生活質(zhì)量，而且使老年人病死率與致殘率上升。因此，及時對老年綜合征進行初步篩查與干預(yù)，并采取有效的干預(yù)措施，對降低老年綜合征發(fā)生及提高老年日常生活活動能力具有重要意義。目前，臨床對于老年綜合評估有較多的評估工具及標準［4］，且完成一套老年綜合評估需大量時間，耗時過長會使評估對象勞累，并且護士由于工作繁忙或經(jīng)驗不足，導(dǎo)致她們不能有效和全面識別老年綜合征發(fā)生情況，使護理工作沒有針對性和有效性。SPICES評估工具（即睡眠障礙，進食問題，尿便失禁，意識模糊，sleep disorders，problems with eating or feeding， incontinence， confusion，evidence of falls， skin breakdown）是能全面評估患者老年綜合征發(fā)生的一種工具，其簡單易行、針對性強，并能提高護士的主動評估與護理能力和綜合分析能力［5］的評估工具。為提高老年患者的護理質(zhì)量，本院老年科采用SPICES評估表對住院患者老年綜合征進行評估并采取有效的干預(yù)措施，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2018年5月至6月本院老年醫(yī)學(xué)科收治的102例老年患者。納入標準：①年齡≥60周歲；②知情同意。排除標準：Bathel評分［6］≤40分，有重度功能障礙的老年患者。其中，男41例，女61例，年齡 60～88歲，平均（71.40±7.37）歲。疾病類型：心腦血管疾病30例，呼吸系統(tǒng)疾病29例，骨關(guān)節(jié)疾病18例，腫瘤8例，消化系統(tǒng)疾病17例。合并有2種及以上疾病的老年患者高達89.22%，最多的合并9種疾病。10.60%的老年患者無長期用藥，49.50%的老年患者長期服用5種及以上藥物。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小組 成立以護士長為中心的管理小組，人員包括醫(yī)生、護士、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理師、社工等在內(nèi)的多學(xué)科老年醫(yī)學(xué)團隊，每周進行多學(xué)科團隊病例討論1次、查房1次，根據(jù)評估結(jié)果制訂以SPICES為框架的護理干預(yù)策略。

1.2.2 評估工具 SPICES評估工具由美國哈特福德老年護理研究所、紐約大學(xué)護理系TERY博士設(shè)計，其中 S代表睡眠障礙（sleep disorders），P代表進食問題 （problem with eating or feeding），I代表尿便失禁（incontinence），C 代表意識模糊（confusion），E代表跌倒現(xiàn)象 （evidence of falls），S代表皮膚破損（skin breakdown）［7］。本研究對 SPICES 評估工具進行漢化并進行信效度檢驗。量表的專家內(nèi)容效度CVI為1，內(nèi)部一致性信度克倫巴赫系數(shù)為0.866，以醫(yī)生的老年綜合評估結(jié)果為金標準，與SPICES評估工具的評估結(jié)果進行信度測試，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.833。SPICES評估工具使用簡單問題及量表進行老年綜合征篩查，主要內(nèi)容為，①睡眠障礙：通過提問評估，如“您能睡多長時間？”“您入睡有困難嗎？”“您維持睡眠有困難嗎？”等。②進食問題：使用微型營養(yǎng)評價法（short form mininutritional assessment，MNA-SF）［8］評估患者營養(yǎng)狀況。MNA-SF共6項:近3月體質(zhì)量丟失；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；近 3 月有應(yīng)激和急性疾病；活動能力；神經(jīng)精神疾病；食欲減退、吞咽困難或消化不良。每項評分0～2（或3）分，上述各項評分相加為總分。總分≥12分為營養(yǎng)良好，7＜總分＜12為營養(yǎng)不良風(fēng)險，總分≤7為營養(yǎng)不良。③失禁：若患者1年內(nèi)尿濕褲子次數(shù)超過5次則篩查為尿失禁。④意識模糊：通過提問評估，如“您知道現(xiàn)在是白天還是夜間嗎？”“石頭能浮在水上嗎？”等。⑤有跌倒跡象：通過提問評估，“您1年內(nèi)跌倒過嗎？”“目前有沒有頭暈、乏力、視覺障礙？”“目前有沒有使用助眠、利尿、降血壓、降血糖藥物？”等。⑥壓傷及慢性傷口風(fēng)險：通過提問評估，“您現(xiàn)在能自己更換體位嗎？”“以前有沒有過壓瘡？”等。

1.2.3 評估結(jié)果 本組共102例患者中睡眠障礙23例（22.55%），主要表現(xiàn)為易醒、睡眠顛倒、入睡困難、睡眠時間延長等癥狀；進食問題8例（7.84%），主要表現(xiàn)主動的進食能力下降、不知饑飽、容易發(fā)生噎食或嗆食，甚至窒息；失禁9例（8.82%），患者表現(xiàn)為尿失禁；意識模糊11例（10.78%），其中4例譫妄、2例譫妄合并癡呆、3例癡呆、2例抑郁，主要表現(xiàn)為煩躁不安、神智恍惚、智力減退、定向障礙、譫妄、語言和記憶完全喪失甚至昏迷；有43例（42.16%）患者反應(yīng)遲鈍、行動緩慢、共濟失調(diào)可導(dǎo)致跌倒發(fā)生有風(fēng)險；有6例（5.88%）患者因長期臥床、活動障礙、營養(yǎng)不良等皮膚容易發(fā)生破損。

1.2.4 護理

1.2.4.1 睡眠障礙 本組中有23例（22.55%）患者出現(xiàn)睡眠障礙，其中有11例患者由于惡性腫瘤所致的疼痛影響睡眠質(zhì)量；7例患者由于意識混亂導(dǎo)致睡眠形態(tài)紊亂；1例患者由于夜間陣發(fā)性呼吸困難引起失眠。針對癌痛的患者，在老年科醫(yī)師及藥師的共同決策下，按照三階梯止痛原則予患者按時應(yīng)用止痛藥物，在患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，11例患者在出現(xiàn)爆發(fā)痛時在老年科醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用嗎啡注射液3mg皮下注射30min后，患者均可感到疼痛癥狀較前緩解；4例患者由于疾病末期，頻繁出現(xiàn)爆發(fā)痛，遵醫(yī)囑予患者加用芬太尼透皮貼4.2mg外貼，每72h更換貼劑，患者均表示疼痛癥狀較前明顯緩解。入睡時遵治療師的建議予患者使用薰衣草精油按摩，達到舒緩輔助睡眠的功效，患者睡眠障礙較前均有所改善。對于夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，予患者氧氣吸入，協(xié)助患者取半坐臥位或搖高床頭小于30°，抬高頭部和胸部，以促進肺和呼吸肌的擴張，從而緩解呼吸困難的癥狀。17例患者睡眠障礙均得到改善。

1.2.4.2 進食問題 本組有8例（7.84%）患者進食存在問題，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，對此，護理人員及時尋求老年科醫(yī)師的幫助，并請語言吞咽師進行會診，指導(dǎo)患者進行有效的吞咽康復(fù)治療及訓(xùn)練：言語治療師及護士每日指導(dǎo)患者進行口腔器官運動體操，下頜、面部及頰部的運動訓(xùn)練，聲帶閉合練習(xí)，并對患者進行溫度刺激訓(xùn)練，即使用冰棉棒刺激患者口腔，誘發(fā)正確的吞咽產(chǎn)生。在以上訓(xùn)練2周后，6例患者的吞咽障礙較前明顯改善；2例患者效果不佳，進而邀請言語治療師對患者進行咽部肌肉電刺激物理治療，1周治療后，進食問題均得到改善。

1.2.4.3 尿失禁 本組有9例（8.82%）尿失禁患者，且均為老年女性，5例為老年癡呆患者，無法控制排尿；4例患者因生產(chǎn)次數(shù)過多導(dǎo)致盆底肌受損產(chǎn)生尿失禁。針對2例癡呆合并譫妄準備行導(dǎo)尿的患者，為避免導(dǎo)尿管對患者的刺激加重譫妄的發(fā)生，予患者使用看護墊，每日兩次會陰沖洗，定時查看患者會陰部皮膚狀況，每次排便后使用護臀霜保護患者會陰部皮膚；3例老年癡呆患者則留置了導(dǎo)尿管，每日評估管路情況，定時觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，有異常及時與醫(yī)生進行溝通，每天2次會陰沖洗。指導(dǎo)因生產(chǎn)次數(shù)過多導(dǎo)致盆底肌受損產(chǎn)生尿失禁患者，進行盆底肌功能訓(xùn)練，囑患者反復(fù)做提肛動作 （即類似中斷排尿或阻止大便的動作），每天數(shù)遍（尤其堅持睡前、起床前、每次排尿時做此訓(xùn)練更為有效），每遍約30min，其間收縮、放松動作大約各15～30次，每次維持收縮在3s以上，然后放松約3min，經(jīng)治療仍有2例患者尿失禁改善不明顯。

1.2.4.4 有跌倒風(fēng)險 本組43例（42.16%）患者存在跌倒風(fēng)險。本組均為老年患者，其生理功能退化，行走不穩(wěn)及視力下降、營養(yǎng)不良是跌倒發(fā)生的主要因素，同時合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病等，特別合并慢性阻塞性肺疾病患者容易發(fā)生意識混亂，故易發(fā)生跌倒。研究結(jié)果顯示［9］，≥65歲有跌倒史的患者均應(yīng)該接受認知功能、用藥、功能狀態(tài)等多維度的評估，以預(yù)防再次跌倒及不良事件的發(fā)生。為此，本研究通過提問患者：“您1年內(nèi)跌倒過嗎？”“目前有沒有頭暈、乏力、視覺障礙？”以了解患者跌倒風(fēng)險，并通過詢問“目前有沒有使用助眠、利尿、降血壓、降血糖藥物？”等這些問題，了解到49.50%的老年患者長期服用5種及以上藥物，指導(dǎo)患者改變體位時要遵守平躺30s—坐起30s—站立30s—再行走原則，避免突然改變體位，造成立位性低血壓。對使用可導(dǎo)致跌倒的高危藥品患者及時進行藥物宣教，告知患者藥物的不良反應(yīng)及副作用。指導(dǎo)患者選擇鞋底要粗糙、防滑、且鞋內(nèi)不要墊太厚的鞋墊的鞋子，以免影響腳底感受。給予高?；颊甙踩妮o助器材，如拐杖、助步器及輪椅等。干預(yù)后對患者的跌倒風(fēng)險再次評估，仍有12例患者存在跌倒風(fēng)險，繼續(xù)加強各種防跌倒的措施。

1.2.4.5 意識模糊 譫妄是急性發(fā)作的意識混亂伴注意力不集中，思維混亂不連貫及感知功能異常，在老年人群中發(fā)病率極高，增加老年人失能、死亡風(fēng)險。通過采用SPICES評估工具對患者進行測評，發(fā)現(xiàn)本組患者中有4例譫妄、2例譫妄合并癡呆、3例癡呆及2例抑郁。針對老年患者譫妄原因的復(fù)雜性，采用病房內(nèi)設(shè)日期提示板每日更新相應(yīng)健康教育內(nèi)容；允許擺放患者熟悉的小物件，盡量請患者親密家屬陪伴；按時熄燈，養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，與此同時邀請老年科醫(yī)生、藥劑師、心理治療師等共同討論患者的用藥與治療方案等。對5例癡呆意識混亂的患者，在上述措施基礎(chǔ)上更加關(guān)注患者的安全問題，如在夜間使用鎮(zhèn)靜藥物及保護性約束，避免患者因意識混亂出現(xiàn)夜間游走、走失、自傷或傷人等安全問題。2例精神抑郁癥，除了一般抑郁癥的癥狀外，還間斷伴有幻覺、錯覺，對此我們邀請了心理醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師對患者進行了會診，針對患者的具體情況加用了抗抑郁藥物，并加以冥想治療，經(jīng)治療患者情緒較穩(wěn)定。

1.2.4.6 壓傷及慢性傷口 研究結(jié)果顯示［10］，住院患者壓瘡風(fēng)險達33.51%，隨著年齡增長風(fēng)險增加。本組有6例患者存在院外帶入性壓力性損傷，入院后，每日護士應(yīng)用Braden評估量表［11］評價患者的壓瘡風(fēng)險。評估內(nèi)容包括：感覺、潮濕、移動、活動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力，每項1～4分，總分6～23分，得分越低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高，18分為壓瘡發(fā)生危險的臨界值，15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，9分及以下提示極度危險。本組中2例患者Braden評分為10分、2例患者Braden評分為11分，提示為高度危險，對此，每班護士評估患者傷口床情況，滲出液性質(zhì)量，每日予患者進行傷口換藥，并設(shè)立床頭翻身卡，每2h協(xié)助患者更換體位，應(yīng)用楔形枕及敷料等保護皮膚，經(jīng)過護理4例患者的院外帶入性壓力性損傷完全痊愈。2例患者Braden評分為8分，提示為極度危險，在以上護理措施的基礎(chǔ)上，增加使用防壓瘡床墊以保護患者皮膚，遵醫(yī)囑予患者靜脈補充白蛋白，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進壓瘡的愈合，出院時2例患者壓力性損傷傷口面積較前縮小，滲液減少，同時護士指導(dǎo)家屬及陪護人員傷口的換藥方法并強調(diào)翻身的重要性，患者出院1個月后護士進行視頻隨訪時發(fā)現(xiàn)2例患者的壓瘡已完全愈合。

1.3 質(zhì)量控制

對科室所有護士進行為期1周的SPICES評估工具使用方法的培訓(xùn)，保證所有護士均能正確使用SPICES護理評估工具，培訓(xùn)后由科室護士長進行培訓(xùn)考核，通過后方可參與本研究。

1.4 效果觀察

由小組成員對患者干預(yù)前（入院時）和干預(yù)后（21d）老年綜合征發(fā)生情況進行觀察，包括睡眠障礙、進食問題、失禁、跌倒風(fēng)險、意識模糊、壓瘡的發(fā)生情況。采用Bathel指數(shù)評價量表［6］測評患者的生活能力，量表包括10個與日?；顒酉嚓P(guān)的條目，即進食、梳洗、如廁、大小便控制、沐浴、穿衣、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、行走，總分100分。得分＞60分為有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒樱枰糠謳椭?；41～60分為有中度功能障礙，需要極大幫助方能完成日常生活活動；≤40分為有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布，采用±s描述，統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗；計數(shù)資料采用率描述，統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者老年綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生情況比較

干預(yù)前后患者老年綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生情況比較見表1。從表1可見，干預(yù)前后患者的睡眠障礙、進食問題、失禁、跌倒風(fēng)險這4種老年綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），干預(yù)后的發(fā)生率均低于干預(yù)前；干預(yù)前后患者意識模糊、壓傷及傷口的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后患者生活能力得分比較

干預(yù)前患者 Bathel得分為（53.18±14.72）分，干預(yù)后得分為（64.42±12.18）分，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.310，P＜0.001）

表1 干預(yù)前后患者老年綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生情況的比較 n/%

3 討論

老年綜合征是指老年人不屬于特定疾病的一系列常見的臨床癥狀，包括譫妄、跌倒、虛弱、頭暈、暈厥和尿失禁等。老年綜合征已證實是影響老年人日常生活活動能力的重要因素，是住院老年患者臨床不良結(jié)局的預(yù)測因素［12］。老年綜合征盡管表現(xiàn)不同，但是這些綜合征往往有著共同的病理生理基礎(chǔ)，而同一種癥狀表現(xiàn)可由多種疾病或多種原因造成，且不同癥狀表現(xiàn)之間是相互關(guān)聯(lián)的［13-14］。由于老年患者多病共存，病情復(fù)雜且不典型，存在著許多不安全隱患，易發(fā)生諸多不安全事件，因此導(dǎo)致老年患者護理工作的復(fù)雜性及多樣性。需通過多維度的評估利于發(fā)現(xiàn)容易被忽視的老年綜合征，便于有針對性的干預(yù)。目前對于老年綜合征評估有較多的評估工具及標準，但需花費大量時間，由于臨床護理工作繁忙或年輕護士工作經(jīng)驗的不足，對老年綜合征評估往往進行主觀判斷，導(dǎo)致護理工作沒有針對性和有效性，而針對老年綜合征不同臨床表現(xiàn)或問題采取針對性的護理干預(yù)，可避免護理工作的盲目性，提高護理質(zhì)量，最終達到降低住院老年綜合征發(fā)生率的目的。本研究采用的SPICES評估工具，其能全面地對老年患者老年綜合征進行評估，并且內(nèi)容簡單、易記且易執(zhí)行。本研究采用SPICES評估工具通過對老年患者睡眠障礙、進食問題、尿便失禁、意識、跌倒現(xiàn)象及皮膚破損等老年綜合征常見的癥狀進行評估，能較全面評估老年患者的身體功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)，并與老年醫(yī)學(xué)專家、老年護理專家、臨床藥師、臨床營養(yǎng)師和康復(fù)師共同探討并根據(jù)患者的癥狀采取有效的干預(yù)措施，如通過評估發(fā)現(xiàn)，有8例患者進食存在問題，均為腦梗后遺留的吞咽困難、飲水嗆咳，為此我們邀請了語言吞咽師進行會診，指導(dǎo)患者有效的吞咽康復(fù)治療及訓(xùn)練；通問題的提問，了解到49.50%的老年患者長期服用5種及以上藥物，為此指導(dǎo)患者改變體位時要遵守平躺30s—坐起30s—站立30s—再行走原則，避免突然改變體位，造成體位性低血壓的發(fā)生；對使用可導(dǎo)致跌倒高危藥品的患者及時進行藥物宣教，提醒患者及其家人要注意預(yù)防跌倒的發(fā)生。本結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的睡眠障礙、進食問題、失禁、跌倒風(fēng)險這4種老年綜合征發(fā)生率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而老年患者睡眠障礙、進食問題、失禁問題的提高，從而提高其生活能力。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后患者意識模糊、壓傷及傷口的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）?？赡苁怯捎诶夏耆松眢w一般狀況較差，且壓瘡的愈合與患者營養(yǎng)狀態(tài)、傷口情況、受力情況［15］有關(guān)；意識的改善與疾病進展等多種因素影響［16］有關(guān)，也可能與觀察時間較短有關(guān)。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，SPICES評估工具在老年綜合征患者中的應(yīng)用，可準確和全面評估老年綜合征臨床表現(xiàn)，針對不同臨床表現(xiàn)或問題采取針對性的護理干預(yù)，可降低了老年綜合征的發(fā)生率，從而提高其生活能力。由于本研究工作時間的限制，沒有設(shè)立對照組，未來將增加樣本量，對照和比較SPICES評估工具在老年患者中的應(yīng)用效果。