孤獨癥治療評定量表中文版的信度和效度檢驗

方 慧，任艷玲，李春燕，柯曉燕

（南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京210029*通信作者：柯曉燕，E-mail：kexiaoyan@njmu.edu.cn）

孤獨癥譜系障礙（Autism spectrum disorders，ASD）是一組神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為社會交往障礙和交流障礙，興趣范圍狹窄、行為方式刻板和感知覺異常［1-2］。ASD兒童的父母往往承受較高的經(jīng)濟和心理壓力，社會支持和生活質(zhì)量普遍偏低［3-6］。因此，有效地評估ASD的治療效果，對調(diào)整其治療方案、改善ASD癥狀及判斷預后具有重要意義。目前，對ASD治療效果的評估多采用孤獨癥行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）、兒童孤獨癥評定量表（Child Autism Rating Scale，CARS）等診斷評估量表。這些工具對癥狀評估的信度較高，但對于癥狀變化不太敏感。20世紀九十年代，Rimland等［7］編制了孤獨癥治療評定量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）用于評估ASD的治療效果，該量表被廣泛使用。國內(nèi)有學者采用中文版ATEC評估ASD的臨床治療效果［8-11］；盧建平等［12］的研究中提到ATEC的敏感度，但未對該量表進行特異度及信度檢驗。目前尚未查到專門針對該量表中文版信效度檢驗的文章。ATEC是否能反映ASD臨床癥狀的變化，結論尚不一致［13-14］，ATEC中文版與ASD臨床癥狀的相關性仍有待進一步驗證。發(fā)育遲緩是ASD常見的共病之一，ASD人群智力障礙的患病率約為15%～65%［15］。因此，在評估ASD患兒核心癥狀的同時也有必要對其發(fā)育水平進行評定。本研究評價ATEC中文版的信度和效度，并探討該量表能否反映ASD兒童的癥狀嚴重程度及發(fā)育水平。

1 對象與方法

1.1 對象

病例組為2016年6月-2018年12月在南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心門診就診或在康復部進行康復訓練的ASD兒童。入組標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）孤獨癥譜系障礙診斷標準；②年齡2～6歲；③患兒監(jiān)護人具有初中及以上受教育程度。排除標準：①患有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及軀體疾??；②不能配合完成相應評估項目。符合入組標準且不符合排除標準的ASD兒童共77例。面向社會招募正常兒童。入組標準：①正常發(fā)育兒童；②年齡2～6歲；③兒童監(jiān)護人具有初中及以上受教育程度。排除標準：①患有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及軀體疾??；②不能配合完成相應評估項目。符合入組標準且不符合排除標準的正常兒童共71例。所有被試兒童的法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。本研究通過南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究工具

1.2.1 ATEC

該量表由Rimland等［7］編制，共77個條目，包括4個分量表：表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力、健康/生理/行為。表達/語言溝通、感知/認知能力分量表按2，1，0三級標準反向評分，每級評分意義依次為“無、偶爾、經(jīng)?！保簧缃荒芰Ψ至勘戆?，1，2三級正向計分，每級評分意義依次為“無、偶爾、經(jīng)常”；健康/生理/行為分量表按0，1，2，3四級正向計分，每級評分意義依次為“無、輕、中、重”。ATEC具有較好的信度和效度，對ASD癥狀的改變敏感［16］。

1.2.2 ABC

該量表由Krug編制，用于初步調(diào)查ASD患兒的行為。由父母（要求與被測兒童至少共同生活3～6周）或教師（至少生活半年）評定。量表共57個條目，以“是”或“否”作答，如果回答“是”，再按權重1～4計分。該量表信度和效度均較好［17］。

1.2.3 CARS

該量表由Schopler等［18］編制，共15個條目，采用1～4分4級評分，每個等級的意義依次為“與年齡相當?shù)男袨楸憩F(xiàn)”“輕度異?！薄爸卸犬惓！薄皣乐禺惓！?。量表總評分最高為60分?？傇u分30～36分且少于5項的評分高于3分，則評為輕-中度孤獨癥；總評分≥36分且至少有5項的評分高于3分，則評為重度孤獨癥。

1.2.4 孤獨癥診斷訪談量表修訂版（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）

ADI-R是由Lord等［19］于1994年在ADI的基礎上進行修訂編制的標準化半定式診斷訪談工具。由經(jīng)過專業(yè)培訓的評估人員對ASD兒童的主要照顧者進行90～150 min訪談。訪談結果由社會交往、語言與溝通、刻板行為方式和起病4個維度組成。若每個維度均超過截止分，則可診斷為ASD。

1.2.5 Gesell發(fā)育量表

Gesell發(fā)育量表是目前臨床上常用的嬰幼兒發(fā)展測量工具，包含適應性行為、粗大運動、精細運動、語言、個人-社會性行為5個維度。以各維度的發(fā)育商（developmental quotient，DQ）評估兒童在不同方面的發(fā)展水平。DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100。

1.3 評定方法

所有ASD和正常兒童均由兩名主治醫(yī)師及以上職稱的兒童精神科醫(yī)師同時做出診斷。所有心理評估均在南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心進行，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的工作人員完成。ASD兒童的家長完成ABC、ATEC中文版的填寫，工作人員對其家長進行ADI-R訪談，并對兒童進行CARS和Gesell發(fā)育量表評定。正常兒童的父母完成ATEC中文版的填寫。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。性別的組間比較采用χ2檢驗；被試兒童的月齡及ATEC、ABC、CARS、ADI-R、Gesell發(fā)育量表等評定結果以（±s）表示。采用Cronbach’sα系數(shù)對ATEC中文版總量表及其各分量進行內(nèi)部一致性檢驗。邀請12名專家對量表的內(nèi)容效度進行評價，采用Likert 4級評分（1=無相關、2=弱相關、3=較強相關、4=強相關），將每個條目給出評分為3或4的專家人數(shù)除以專家總人數(shù)，即為條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）。通過獨立樣本t檢驗比較兩組兒童ATEC中文版評分的組間差異，采用ROC曲線分析ATEC中文版的特異度和敏感度以評估區(qū)分效度。采用Spearman相關分析比較ASD兒童組ATEC評分與其余各量表評分的相關性。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料

本研究共納入ASD兒童77例，其中男生60例，女生17例，月齡（41.70±10.45）月；正常兒童71人，其中男生45人，女生26人，月齡（43.77±13.20）月。兩組兒童性別和年齡差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=3.790，P=0.052；t=1.064，P=0.289）。所有ASD兒童ADI-R四個維度的評分均超過截止分：社會交往評分為（19.45±4.38）分，語言與溝通（13.79±3.71）分，刻板行為方式（6.36±2.28）分，起病（3.83±0.89）分。ASD兒童Gesell發(fā)育量表的發(fā)育商分別為：粗大運動（74.35±13.37）、精細運動（72.35±16.72）、適應性行為（66.83±15.56）、語言（52.68±18.87）、個人-社會性行為（55.55±3.62）。

2.2 信度檢驗

ATEC中文版各分量表及總量表具有較高的內(nèi)部一致性，其Cronbach'sα系數(shù)分別為表達/語言溝通（0.787），社交能力（0.745），感知/認知能力（0.750），健康/生理/行為（0.778），總分（0.772）。通過Spearman相關分析檢驗ATEC中文版總量表與各分量表之間的相關性，結果提示ATEC中文版總量表評分與表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力、健康/生理/行為各分量表評分均呈正相關（r=0.640、0.832、0.856、0.664，P均＜0.01）。

2.3 效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度

ATEC中文版所有條目的I-CVI值均為1，各條目均具有較高的內(nèi)容效度。

2.3.2 區(qū)分效度

2.3.2.1 兩組ATEC中文版評分比較

ASD兒童和正常兒童ATEC中文版總評分和各分量表評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組ATEC中文版評分比較（±s，分）

表1 兩組ATEC中文版評分比較（±s，分）

注：ATEC，孤獨癥治療評定量表；ASD，孤獨癥譜系障礙

組 別ATEC中文版評分表達/語言溝通社交能力感知/認知能力健康/生理/行為總評分14.27±6.9614.27±6.9618.82±6.4619.47±7.3969.04±21.87 2.20±3.382.41±3.693.38±5.335.59±8.5213.58±15.74-9.419-9.805-9.466-8.912-9.914 ASD兒童組（n=77）正常兒童組（n=71）＜0.01 Z P ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3.2.2 ATEC中文版的敏感度及特異度分析

通過ROC曲線分析，對ATEC中文版總量表及各分量表進行敏感度及特異度檢驗，其敏感度在0.922～0.987之間，特異度在0.803～0.887之間，曲線下面積在0.924～0.972之間。見表2、圖1。

表2 ATEC中文版總量表及各分量表的敏感度及特異度

圖1 ATEC總量表及其各分量表的ROC曲線

2.4 ATEC中文版評分與CARS、ABC及Gesell相關維度評分的相關性

除健康/生理/行為分量表外，ATEC中文版總評分及其余各分量表評分與ABC和CARS評分均呈正相關（r=0.318～0.580，P＜0.05或0.01）。ATEC中文版的表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力分量表分別與Gesell發(fā)育量表中相對應的語言、個人-社會性行為、適應性行為維度的DQ呈負相關（r=-0.677、-0.383、-0.332，P均＜0.01）。見表3。

表3 ATEC評分與CARS、ABC和Gesell相關維度評分相關分析（r）

3 討 論

ASD是一組神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，嚴重影響患者的人際交往、學習和生活。準確評估ASD治療的效果對及時調(diào)整治療方案具有重要意義。發(fā)育遲緩在ASD人群中比較常見［15］，評估ASD的治療效果不應僅局限于ASD的核心癥狀，還應兼顧其發(fā)育水平。本研究中ASD兒童的發(fā)育商低于正常發(fā)育水平，在語言、社交和社會適應性行為方面更明顯。臨床常用于評定ASD的工具多為診斷量表，對診斷有重要價值，但評估癥狀變化的敏感性不足。

ATEC是用于評估ASD治療效果的工具，由家長填寫，簡單易行，涵蓋了ASD常見的語言表達、社交、感知覺和行為等核心癥狀。本研究中，ATEC中文版總量表及各分量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.750～0.787之間，提示ATEC具有較高的內(nèi)部一致性，與既往的研究結果一致［16，20］。

ATEC中文版各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均為1，提示其具有較高的內(nèi)容效度。ATEC中文版總量表及各分量表在ASD兒童組和正常兒童組中區(qū)分度良好，ROC曲線分析提示其具有較高的特異度和敏感度，提示ATEC中文版具有較高的區(qū)分效度。本研究中ATEC中文版總量表及其各分量表的特異度明顯高于Geier等［13］研究結果，可能與Geier等按照ASD兒童CARS評分是否為中重度進行ROC曲線分析，而本研究采用是否臨床診斷為ASD進行分析有關。

ATEC能較好地反映ASD兒童的癥狀及其嚴重程度，與既往研究結果一致［12-13，20］。ASD兒童具有較多的飲食、睡眠等問題［21-22］，評估工具CARS并未設置相關的條目，可以部分解釋CARS與ATEC健康/生理/行為分量表評分沒有相關性。ATEC的健康/生理/行為分量表可以幫助家長及專業(yè)人員更清晰、更直觀地了解ASD兒童的上述問題。ATEC的表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力等分量表評分與Gesell發(fā)育量表相應維度的發(fā)育商呈負相關，提示ATEC能較好地反映患兒語言、社交和適應性行為方面的發(fā)育水平。ATEC中文版各條目均采用等級評分，能更清晰地體現(xiàn)患兒某個問題的嚴重程度，用于治療前后評估能更好地體現(xiàn)其癥狀的變化。ATEC不僅與CARS癥狀量表的變化有關，同時也與發(fā)育水平相關。在對ASD患兒進行干預的過程中，不僅應觀察患兒核心癥狀的變化，也應觀察其發(fā)育水平的變化。ATEC同時包含這兩個部分，是一個比較好的療效評估工具。

本研究尚存在一定的不足：樣本量較小，不足以對其各條目進行結構效度分析，后續(xù)將擴大樣本量進行驗證性因子分析；因入組時采用門診與康復部訓練的兒童順序入組，人員流動性較大，同時完成治療前后ATEC評估的病例較少，故本研究未對治療前后ATEC評定資料進行分析，未來需進一步對ASD患兒治療前后的ATEC評分結果進行比較。