錢玉秀 侯利環(huán) 何金愛 曹淑霞 吳小珊
美國醫(yī)療護理中心認為壓瘡是一種可預防的并發(fā)癥,因此醫(yī)院應將壓瘡預防作為重點戰(zhàn)略[1]。神經(jīng)外科手術(shù)操作精細,手術(shù)時間相對較長,患者在術(shù)中常常被安置為各種強制性體位,術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率相對較高[2-4]。目前用于手術(shù)室的壓瘡風險評估量表,針對于手術(shù)患者的預測效果并不理想[5]。2013年1月我科成立壓瘡管理小組,通過專案改善形式[6]收集神經(jīng)外科2013年1—12月術(shù)中發(fā)生的急性壓瘡患者資料,進行原因分析、形成一套適用于神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡預防的集束化護理干預措施,于2014年1月起運用于神外手術(shù)患者。現(xiàn)將2014年1月—2017年12月神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生的急性壓瘡事件進行回顧性分析,評價該方法的臨床運用效果,現(xiàn)匯報如下。
2014年1月—2017年12月,在采取壓瘡預防集束化護理后,神經(jīng)外科手術(shù)中所發(fā)生的急性壓瘡患者,包括Ⅰ期及Ⅱ期壓瘡。
2013年1月,手術(shù)室成立壓瘡管理小組,收集2013年全年發(fā)生的神經(jīng)外科手術(shù)中壓瘡患者資料,通過專案改善形式進行原因分析,形成一套適用于神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡預防的集束化護理措施,并于2014年1月—2017年12月,應用于神外手術(shù)患者。
1.2.1 納入標準 (1)參照病房術(shù)前的常規(guī)Norton評分[7](我院手術(shù)患者入院后進行常規(guī)壓瘡評估),將手術(shù)時間預計≥2小時的神外患者全部納入壓瘡高風險人群管理,手術(shù)室無需再進行其他的壓瘡風險評估,采用集束化護理措施。(2)手術(shù)壓瘡的評估與分期:采用美國國家壓瘡顧問組( national pressure ulcer advisory panel,NPUAP) 的分期[8],Ⅰ期: 連續(xù)觀察在同一部位出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑。Ⅱ期: 表皮或真皮受損,表現(xiàn)為皮膚破損、水皰或淺凹坑。
1.2.2 集束化護理干預措施 (1)加強圍術(shù)期上下游的溝通及患者皮膚鏈式的交接[5],參照病房術(shù)前的Norton評分(≤14分)、預計手術(shù)時間≥2小時的神外手術(shù)患者都納入高危壓瘡預防管理,不再進行其他壓瘡風險評分,采取集束化護理措施。(2)根據(jù)手術(shù)體位標注出受壓點,術(shù)前在受壓點黏貼美皮康敷料,并于受壓部位給予啫喱減壓墊以增加支撐面。(3)安置手術(shù)體位需參與的人員各司其職責,步調(diào)一致,避免拖拉拽等動作。(4)保持適宜的體溫:給予保溫措施,減少不必要的軀體暴露;輸血輸液要經(jīng)過加溫處理。(5)防止受壓部位潮濕,尤其是仰臥位頭偏向健側(cè)時,要防止受壓耳廓部位潮濕和偏離頭圈。(6)在不影響手術(shù)操作的前提下,可每小時調(diào)節(jié)手術(shù)床左側(cè)或右側(cè)、頭低或頭高10°~15°,術(shù)中及時解除患者的局部壓力、剪切力[3]。(7) 術(shù)后及時查看受壓點皮膚情況,如果有壓之不褪色的紅斑,及時給予賽膚潤噴涂。如果出現(xiàn)Ⅱ期水泡,除了噴涂賽膚潤后給予無菌包扎,與病房護士進行電話溝通,防止術(shù)后繼續(xù)受壓,在護理記錄單中進行記錄。并填寫壓瘡報告單,術(shù)后第一天由壓瘡管理小組成員進行電話回訪或者現(xiàn)場查看,跟蹤壓瘡轉(zhuǎn)歸。(8)定期進行壓瘡原因分析,提出持續(xù)改進措施。
1.2.3 培訓方法 針對于壓瘡管理小組成員,將神外手術(shù)中采用的集束化護理措施,通過科室業(yè)務學習及利用微信群手段對全員進行理論培訓;請院內(nèi)傷口造口師對全員進行壓瘡相關(guān)知識培訓和術(shù)前會診;神外特殊體位安置演練,達到人人掌握操作方法和流程的目標。
包括神經(jīng)外科壓瘡發(fā)生的年份、年手術(shù)量、壓瘡例數(shù)以及發(fā)生率。
采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用泊松分布法分析各年份神經(jīng)外科的壓瘡發(fā)生率差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
研究對象為30例壓瘡患者。其中男性23例(76.7%),女性7例(23.3%)。年齡1~80歲,平均年齡(43.9±19.5)歲。
經(jīng)統(tǒng)計學分析,將2014、2015、2016、2017年的壓瘡發(fā)生率分別與2013年的進行統(tǒng)計學檢驗,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000、0.000、0.000、0.000),見表1。從中可以看出,自2014年實施急束化護理以來,每年度的壓瘡發(fā)生率均控制在1%以下。
2014年采用集束化護理措施后,當年的壓瘡發(fā)生率為0.40%,相比于2013年顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義,也說明措施得當。但2015、2016年壓瘡發(fā)生率與2014年的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),尚不能證實壓瘡發(fā)生率的升高,這說明發(fā)生率的波動只是隨機因素造成的。2017年共發(fā)生6例壓瘡,發(fā)生率與2014年的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049),說明壓瘡發(fā)生率略有升高。其中3例為耳廓皮膚損傷,占到50%。經(jīng)分析,該類患者均為夜班急診手術(shù),由同一位巡回護士負責。該護士因病較長時間沒有上班,對神外患者采取集束化干預措施不清楚,忽略了消毒液可能會殘留、浸濕健側(cè)耳廓,導致皮膚軟化和抵抗力降低;使用氣鉆或電鉆開顱時對受壓部位施加的壓力及震動,增加了受壓部位的摩擦力及剪切力,甚至可能造成頭顱移位,偏離頭圈等情況。同時也提醒管理者,針對離崗時間較長的護士,在進入夜班時要進行綜合能力再評估,尤其是加強對神經(jīng)外科手術(shù)需要的特殊體位和集束化干預措施技能考核。
《中國壓瘡護理指導意見》推薦手術(shù)患者盡量使用支撐面,可以減少和重新分配壓力,它的這種特性使其成為預防壓瘡的重要裝置[5]。如果無法更換有減壓功能的記憶海綿手術(shù)床,管理者則更應該重視支撐面的作用,通過有計劃購置足量的啫喱墊,讓護士隨時可以取用,增加操作的依從性。同時提倡在受壓部位使用美皮康黏貼,以增加支撐面,分散局部的壓力和減少剪切力。
壓瘡是可以預防的,尤其通過加強對患者圍術(shù)期的皮膚交接、增加支撐面如啫喱減壓墊、美皮康敷料等集束化干預措施,可以有效地降低壓瘡的發(fā)生率。
表1 2013—2017年神經(jīng)外科急性壓瘡發(fā)生情況