進一步完善安徽省健康脫貧體制機制問題研究

許如寶

（中共蚌埠市委黨校，安徽 蚌埠 233040）

打贏脫貧攻堅戰(zhàn)是黨中央、國務院作出的重大戰(zhàn)略決策。安徽省脫貧攻堅戰(zhàn)到了決勝決戰(zhàn)階段，健康脫貧是脫貧攻堅戰(zhàn)的關鍵，必須下大力氣從體制機制層面研究推進。

一、安徽省健康脫貧政策實施的效果

近年來，安徽省積極推進健康脫貧體制機制，全面落實綜合保障政策，如落實“三保障一兜底”政策，實施“351+180”綜合醫(yī)保保障，加大救助力度；實施醫(yī)聯體助力健康扶貧政策；加強大病救治和慢病防控；實施健康扶貧補齊“一公里”政策；推行健康扶貧“一站式”結算制度等等，各項健康脫貧政策不斷實施，使得安徽省健康脫貧工作成效顯著。

1.醫(yī)療保障顯威力

建立貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、“351”政府兜底和“180”補充醫(yī)保之間無縫銜接，協同保障，切實減輕貧困群眾就醫(yī)負擔。2017年度全省貧困人口住院救治118.9萬人次，慢病門診187.5萬人次，完成大病專項救治3.8萬多例。安徽貧困人口住院平均補償比例達93%，慢性病門診平均補償比例96.5%。

2.因病致貧返貧占比明顯下降

2015年底，安徽省建檔立卡貧困人口308.8萬人，其中因病致貧返貧占比達高達57.2%。2016年實施健康脫貧工程以來，安徽省已有37.8萬因病致貧返貧者脫貧，因病致貧返貧占比降至43.8%。

3.貧困縣醫(yī)院軟硬件加快建設

加快基礎設施建設。省財政系統、世界銀行貸款、國家開發(fā)銀行安徽省分行等多方發(fā)力，加快推進貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設。全省貧困縣醫(yī)院基本達到二級標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標準化建設率超過90%。加快全面推進醫(yī)聯體建設。全省貧困縣均建立了縣域醫(yī)共體，并與三級醫(yī)院建立醫(yī)聯體，具備了開通遠程醫(yī)療服務的能力。加強貧困地區(qū)醫(yī)療服務隊伍建設。優(yōu)先安排貧困地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，為貧困地區(qū)定向免費培養(yǎng)醫(yī)學類本?？茖W生，每年招聘一定數量的特崗全科、?？漆t(yī)生。實施貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才“雙百”培訓計劃，支持貧困縣骨干醫(yī)生和兒科轉崗醫(yī)生培訓。

4.健康脫貧深入人心

2016年以來，安徽省各地開展了健康教育、健康促進活動，實施了兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病免費篩查、婦女“兩癌”免費篩查、免費孕前優(yōu)生健康檢查。落實了心血管病、糖尿病、結核病等疾病防控、傳染病救治救助、大病集中救治等，群眾的健康意識明顯增強?；几哐獕?、糖尿病、重癥精神障礙、結核病的貧困人口規(guī)范管理率超過80%。許多縣為每個貧困人口建立了一份健康電子檔案，為每個貧困人口確定了一名家庭醫(yī)生，定期上門開展政策宣傳、健康訪視、體檢，指導開展診療活動，送藥上門等，為九種大病患者進行了集中診療，貧困人口對健康脫貧工程的滿意度明顯提升。通過回收的553份問卷調查顯示，貧困人口對健康脫貧工作的滿意度達97.83%。

二、安徽省健康脫貧體制機制存在的問題及原因分析

（一）存在問題

1.對象不精準，動態(tài)管理機制沒有形成

一是“兩該兩不該”問題。符合貧困戶條件的沒有列入貧困戶，不符合貧困戶條件的被列入貧困戶，該退出貧困戶序列的沒有及時退出，不該退出的或脫貧質量不高的被退出幫扶序列。二是識別、退出程序不規(guī)范。有的未進行村民代表大會審議被識別為貧困戶，有的在貧困戶退出中沒有經過公示，造成群眾不知情，導致不必要的信訪矛盾等。三是基礎資料管理混亂。調查問卷顯示，81.9%的鎮(zhèn)村扶貧干部反映，基層扶貧干部的大部分精力花費在填寫整理上報各種資料上。四是健康脫貧對象的動態(tài)管理機制沒有形成。貧困戶建檔立卡或退出均有相對固定時間規(guī)定，依據是上一年度的收入等數據，而因病致貧因病返貧具有偶然性，這方面的矛盾比較突出。

2.相關配套制度不健全，過度醫(yī)療問題顯現

安徽省健康脫貧政策有利于解決貧困患者因病致貧因病返貧的問題，但防止貧困戶過度醫(yī)療相關制度不健全，導致過度醫(yī)療問題突出，表現在：一是貧困戶住院率快速上升。二是貧困戶過度用藥問題突出。三是過度醫(yī)療造成不良社會影響。一些子女通過分戶將父母的醫(yī)療責任推給政府，不利于傳播弘揚孝悌文化。四是過度醫(yī)療加重地方財政負擔。

3.考核機制不合理、不科學

首先，考核的主體協調性不足，政府和獨立的第三方考核，這兩個考核主體分工、協調模糊，標準不統一，導致基層扶貧工作人員重復勞動。其次，考核的差異性不明顯、不突出，考核指標大體相同，沒能充分做到因地制宜、因戶制宜來構建指標體系。如有些慢性病貧困老人，在考核中卻要檢查對他產業(yè)幫扶措施，使得一些村干部不得不虛報數字。第三，督查檢查考核過于頻繁并且事事要求留痕，導致基層干部大量的時間迎接檢查，主要工作被耽擱，形式主義嚴重。

4.基層組織力量不一，政策實施效果不一

一是干部問題。有的干部被動應付多，主動創(chuàng)新少，部分鄉(xiāng)村兩級干部習慣按部就班和被動應付，上面要求干什么就干什么，缺乏主動思考和謀劃。有的選派干部不適應基層工作，駐村后與村干部工作不能形成合力。有的地方選派干部力量薄弱。調研發(fā)現，宿州市駐村工作隊由三人組成，蚌埠市駐村只有一名選派干部；宿州市駐村扶貧隊長多為選派單位班子成員，蚌埠市很少有經驗豐富的班子成員到村任職。二是業(yè)務指導問題。各地市級政府相繼出臺多個文件，但在實際操作中不接地氣，原則要求多，針對措施少。各縣扶貧辦特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)扶貧工作站人員較少，多為從各部門抽調人員兼職，主要任務是負責基礎資料整理、督查等，對健康脫貧相關政策不熟悉，指導不精準。三是政策問題。健康脫貧和健康產業(yè)相結合，把健康脫貧納入到鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中整體謀劃等方面的體制機制不完善。

（二）原因分析

一是健康扶貧工作面臨雙重壓力。任務層層下發(fā)，壓力層層傳導?；鶎咏M織肩負重擔且受到雙重壓力，即上級的政策和領導要求和上級各個部門的督查檢查考核。二是基層組織面臨著政策執(zhí)行的約束。由于健康問題造成的次貧困群體的識別非常困難，精準識別的邊際支出高，必須投入巨大的人力財力，基層組織普遍承擔不起?；鶎咏M織責任大、權力小、利益少矛盾突出。實施健康脫貧政策激勵和約束機制薄弱，一刀切的監(jiān)督檢查設計不科學。三是基層扶貧干部對扶貧政策定位出現偏差。健康扶貧政策在基層組織相應的被定位為隱秘的優(yōu)惠分配政策和書面材料制作工作，是否能真正幫扶到貧困戶已經不是扶貧干部重點關注的事情。四是三支隊伍自身存在的問題。有的黨員領導干部存在思想不純、政治不純、組織不純、作風不純，為人民服務只是掛在口頭上，思想政治工作能力差；基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍專業(yè)水平相對不高且參差不齊，少數醫(yī)生存在醫(yī)德不高尚問題；農民素質有待提高，調查顯示，安徽省留守農村的主要是婦女、兒童和老人，60歲以上老人48.6%是文盲；60歲以下女性居多，大部分初中以下學歷；76.9%青壯年人長期外出打工，受市場經濟消極的影響嚴重，部分青壯年忽視孝悌文化的傳承。

三、進一步完善安徽省健康脫貧體制機制的對策建議

（一）完善貧困戶動態(tài)調整機制

堅持公開、公正、公平的原則，對于脫貧戶，村民小組評議（建議幫扶單位參加）、村民代表大會評議、提出擬退出貧困戶名單、村兩委和駐村工作隊核實、擬退出貧困戶認可、在村內進行公示、鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行審核并公告退出、銷號；對于新識別貧困戶，戶主申請，村民小組評議提名（幫扶單位代表列席），縣級信息比對，村民代表評議和票決（村委會、幫扶單位代表列席），村委會審查公示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核公示，縣扶貧辦復核；因病致貧因病返貧戶，戶主申請，近期縣級定點醫(yī)院檢查證明材料，村民小組評議提名（幫扶單位代表列席），縣級信息比對，村民代表評議和票決（村委會、幫扶單位代表列席），村委會審查公示、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核公示和縣扶貧辦復核可同時進行，提高效率。所有公示公告必須張貼在村兩委辦公區(qū)和貧困戶附近最明顯處。

（二）建立農民綜合素質提升制度

扶貧先扶志，把提高農民綜合素質作為貧困村的重點工作，以貧困地區(qū)農村學校的老師、村醫(yī)、扶貧干部、大學生村官、返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)的年輕人等為教員，加強對農民進行繼續(xù)教育。每個周末，在學校或村兩委辦公場所舉辦講座或觀看視頻等方式，宣傳黨的扶貧政策，宣傳預防疾病等健康知識，樹立健康的生活習慣和生活理念，激發(fā)健康脫貧的內生動力。

（三）實施基層醫(yī)療衛(wèi)生人才能力提升工程

從各縣（市）中心醫(yī)院、縣疾控中心、縣婦幼保健院中，選拔業(yè)務骨干組建培訓師資隊伍，并聘請合肥市、各地級市主要醫(yī)院醫(yī)療專家擔任培訓教師，開展理論培訓，對全省村醫(yī)集中分片區(qū)培訓，每期培訓一周?？h中心醫(yī)院做好臨床醫(yī)療、中醫(yī)服務等業(yè)務培訓，縣婦幼保健院、縣疾控中心做好基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務等業(yè)務培訓，每名村醫(yī)每年培訓不得少于20天。建立城市醫(yī)生“一對一”結對幫帶村醫(yī)機制。

（四）多措并舉，堅決遏制過度醫(yī)療

1.完善醫(yī)療控費政策，加強醫(yī)療費用標準化建設。完善貧困戶個人醫(yī)療入出院、轉院標準，由縣級首診醫(yī)療機構依據貧困患者治療情況出具入出院和轉院憑證，登記備案，無住院憑證的不能住院；規(guī)范醫(yī)療控費政策，未實施的診療項目、不屬保障范圍的、超常規(guī)診療的項目不予結算；對慢性病的補償，劃定藥品、檢查和治療項目范圍和費用。

2.加強對貧困戶過度醫(yī)療的篩查處理。加大對貧困戶就醫(yī)的病歷評審、價格審查，對存在惡意就診取藥、為非貧困人口提供頂替就診等不良行為的，要加大處理力度，甚至取消貧困戶就診補償資格。

3.加強對臨床醫(yī)護人員的政策引導。提升臨床醫(yī)護人員對健康扶貧政策的理解和把握能力，減少過度檢查、用藥，嚴格限制無醫(yī)囑用藥、無適應癥用藥和過度治療等現象發(fā)生，將醫(yī)務人員違規(guī)服務行為納入醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為管理系統，在保障健康扶貧建檔立卡貧困戶合法健康權益，提升健康扶貧資金使用效率。

（五）建立多部門協調工作機制，提高監(jiān)督考核效率

為了提高健康脫貧的效率，建議由省衛(wèi)計委與省扶貧辦牽頭組織，綜合協調人社、財政、民政、醫(yī)改委、疾控中心、商業(yè)保險公司等部門，聯系社會組織著力做好健康脫貧督查檢查考核的全省頂層設計。在明晰各部門權利職責的基礎上，推動各部門之間相互協調合作，做好省內健康脫貧工作，重點就全省醫(yī)療衛(wèi)生人才能力提升工程、農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提升計劃、健康扶貧專項資金可持續(xù)發(fā)展計劃、農村干部綜合能力評估、農民綜合素質提升計劃等。統一行動，降低頻率，協調各項工作的督查檢查考核，切實減少基層組織壓力。

每年由省衛(wèi)計委和扶貧辦牽頭，組織財政、醫(yī)療保障、民政、救助等機關召開一至兩次協調總結會議。將各自部門有關健康扶貧健康脫貧的信息進行分享，梳理健康脫貧實踐中遇到的困難，就下一步密切配合協調推進健康脫貧工作獻計獻策?？梢匝埢鶎臃鲐毠ぷ魅藛T和幫扶單位代表列席會議，并現場進行詢問和交流，為順利地開展健康脫貧工作提供參考。

（六）建立健全黨員干部發(fā)揮先進模范作用制度

一是強化責任意識。嚴格落實黨政一把手責任、相關部門責任、駐村工作隊責任。在嚴管的同時，給予基層扶貧干部多些關愛，建立容錯機制，對懂農業(yè)愛農村愛農民的干部給以信任、委以重任。

二是強化黨性意識。建立扶貧黨員干部隊伍理想信念培訓制度。提升黨性意識，提高黨員干部政治思想工作的本領。在一線從事扶貧工作很苦很累，但黨員領導干部要充分認識到健康脫貧的重大意義，同人民群眾想在一起，干在一起，時刻牢記我是一名黨員，發(fā)揮先進模范作用是責任。

三是完善扶貧干部激勵機制。在扶貧工作中表現優(yōu)異的干部，要加大激勵力度。除了物質激勵外，建議把脫貧攻堅工作作為干部提拔任用的重要參考依據。