腹腔鏡治療超低位直腸癌的研究進(jìn)展

閆瑞鋒，安海民，趙宏升，潘吉勇#

大連市第三人民醫(yī)院1普外科，2急診科，遼寧大連116033

隨著中國(guó)生活水平的不斷提高，人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的不斷改變，直腸癌的發(fā)病率不斷上升。采用傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)直腸癌患者進(jìn)行治療不符合現(xiàn)階段推廣的微創(chuàng)技術(shù)理念，且對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，不能解決保肛問(wèn)題及盆底自主神經(jīng)叢的保留問(wèn)題[1]。低位直腸癌是指病灶位置距離肛緣＜8 cm的直腸癌，其中包括超低位直腸癌，其占全部直腸癌的70%～80%[2]。臨床對(duì)于直腸癌患者多給予手術(shù)治療，而超低位直腸癌患者的病灶位置特殊，對(duì)臨床外科水平的要求較高，從而導(dǎo)致手術(shù)難度較大，局部易復(fù)發(fā)，患者預(yù)后不佳。隨著人們對(duì)直腸癌病理改變認(rèn)識(shí)的不斷加深，對(duì)直腸肛門解剖關(guān)系也更加明確，再加上微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣，在腹腔鏡輔助下開(kāi)展保肛手術(shù)逐漸被認(rèn)可，也確保了超低位直腸癌治療的有效性、科學(xué)性及安全性[3]。

1 超低位直腸癌簡(jiǎn)述及腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

超低位直腸癌是指距離肛緣＜5 cm的直腸癌，患者主要可見(jiàn)便次及便狀改變，指診可觸及腫塊，腫塊質(zhì)地較硬且表面凹凸不平，部分患者腫塊邊緣有潰瘍現(xiàn)象，指套可見(jiàn)血跡，發(fā)展至晚期時(shí)可觸摸到狹窄環(huán)，手指不能深入，臨床以腸鏡取活組織檢查便可以明確患者的病變性質(zhì)[4]。以往臨床多給予超低位直腸癌患者腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療，治療時(shí)需要將肛門切除，實(shí)施永久性結(jié)腸造口，但該方法導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，且預(yù)后也并未得到改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和局部復(fù)發(fā)率均較高。申占龍等[5]研究結(jié)果顯示，低位直腸癌患者接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療后，患者的5年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)24.9%。對(duì)于超低位直腸癌患者，在切除腫瘤病灶的同時(shí)保留肛門結(jié)構(gòu)的完整性及相關(guān)功能是保證其生活質(zhì)量的重要條件，因此“保肛”手術(shù)于1908年被提出。腹會(huì)陰切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)50年左右，直至直腸前切除術(shù)的出現(xiàn)才替代了腹會(huì)陰切除術(shù)，且有了真正意義上的“保肛”手術(shù)[6-7]。

近幾年，隨著結(jié)直腸外科理論的成熟和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)水平不斷提高，在臨床上不斷被推廣及應(yīng)用，在胃腸外科治療過(guò)程中基本得到了普及，患者于腹腔鏡輔助下實(shí)施直腸癌外科手術(shù)的效果明顯，其優(yōu)勢(shì)與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)比較十分明確[8]。超低位直腸癌患者在腹腔鏡技術(shù)輔助下開(kāi)展外科手術(shù)治療，手術(shù)視野更清晰、更廣闊，操作者可以清晰地觀察患者骶前間隙，更精確地分離直腸后壁，分辨陰道后壁及精囊腺，減輕了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體及周圍組織的損傷，提高了手術(shù)安全性。目前，超低位直腸癌患者和外科醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量均比較關(guān)注，這就需要手術(shù)操作中更加明確局部的解剖關(guān)系，在腹腔鏡放大作用下實(shí)現(xiàn)保留自主神經(jīng)這一目標(biāo)，雖然術(shù)后部分男性患者發(fā)生勃起功能障礙，對(duì)其生活質(zhì)量造成影響，但已經(jīng)大大降低了術(shù)后患者泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率，并且還實(shí)現(xiàn)了保肛愿望。

2 腹腔鏡技術(shù)在超低位直腸癌患者治療中的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)于1991年首次被應(yīng)用于大腸外科，打開(kāi)了大腸微創(chuàng)外科的新局面。在腹腔鏡技術(shù)的輔助下開(kāi)展外科手術(shù)，可以減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛程度相對(duì)較輕，且術(shù)后腸功能恢復(fù)快[9]。另外，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及操作熟練的外科醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中，可以利用腹腔鏡準(zhǔn)確分離至肛尾韌帶水平，到達(dá)直腸下段還可以延伸1～2 cm，這也為超低位直腸癌患者實(shí)施保肛手術(shù)創(chuàng)造了條件。超低位直腸癌患者在接受腹腔鏡外科手術(shù)治療時(shí)，遵循1～2 cm遠(yuǎn)端切緣的手術(shù)原則，術(shù)后能夠保留完整的肛管及3～4 cm直腸，實(shí)現(xiàn)了保留肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌功能的目的[10]。目前臨床治療超低位直腸癌的術(shù)式主要有腹腔鏡下直腸前切除術(shù)（又稱Dixon術(shù)）、腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（又稱TME術(shù)）、腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌切除術(shù)（又稱ISR術(shù)）及無(wú)腹部輔助切口腹腔鏡改良經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)（又稱Parks術(shù)），具體分析如下。

2.1 腹腔鏡下Dixon術(shù)

Dixon術(shù)是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較為廣泛的低位直腸癌根治性及保肛術(shù)式，主要是經(jīng)肛門及骶后入路對(duì)病灶進(jìn)行切除，再加上圓形吻合器的臨床應(yīng)用，在早期病變患者治療中的應(yīng)用價(jià)值較高。Dixon術(shù)在實(shí)施時(shí)堅(jiān)持全直腸系膜切除原則，在距離腫瘤病灶2 cm處的遠(yuǎn)端進(jìn)行切除，肛管的完整性較好，可以保留肛門的排便及控便功能；另一方面還要確保腸環(huán)切緣無(wú)腫瘤浸潤(rùn)現(xiàn)象。但因超低位直腸癌患者解剖面更為復(fù)雜，再加上盆底空間狹窄，手術(shù)操作者視野明顯受到限制，不能充分顯露患者精囊腺或陰道后壁等解剖結(jié)構(gòu)，操作需要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀觸覺(jué)實(shí)施手術(shù)，導(dǎo)致腫瘤病灶切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。茆家定等[11]采用Dixon術(shù)及腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（又稱Miles手術(shù)）治療超低位直腸癌患者，結(jié)果顯示兩種方法治療后患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但接受Dixon術(shù)治療的患者的術(shù)后生活質(zhì)量較接受Miles手術(shù)治療的患者明顯提高?，F(xiàn)階段，在腹腔鏡技術(shù)的輔助下，利用鏡頭特有的30°視角基本上能夠消除術(shù)野盲區(qū)，有利于操作者更加直觀地探查患者的腫瘤病灶、周圍重要神經(jīng)及血管，明確患者骶前間隙的解剖層面，操作者能夠準(zhǔn)確分離直腸內(nèi)括約肌及肛尾韌帶，為超低位直腸癌患者實(shí)現(xiàn)保肛愿望創(chuàng)造條件，而且還能徹底切除腫瘤組織，患者的預(yù)后良好。

2.2 腹腔鏡下TME術(shù)

TME術(shù)是現(xiàn)階段直腸癌患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)式在降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)，還可以充分減輕對(duì)直腸癌患者盆腔神經(jīng)及系膜血管的損傷程度。手術(shù)操作過(guò)程中利用腹腔鏡技術(shù)先建立氣腹，放大手術(shù)視野，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，幫助手術(shù)操作者對(duì)盆筋膜壁層及臟層間的間隙進(jìn)行精確判斷，從而確定手術(shù)入路方式及腫瘤完整切除方案，以上操作不僅確保了直腸系膜切除的精準(zhǔn)性及腫瘤病灶切除的徹底性，而且精細(xì)的操作還減少了患者的術(shù)中出血量，減輕了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷程度，手術(shù)安全性較高。徐勇超等[12]對(duì)腹腔鏡下TME術(shù)與常規(guī)康復(fù)手術(shù)治療超低位直腸癌患者的療效進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和離床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，但兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及1年、2年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上研究表明，在腹腔鏡輔助下開(kāi)展TME術(shù)的超低位直腸癌患者的近期療效明顯，符合微創(chuàng)技術(shù)要求，且術(shù)后恢復(fù)快，易被患者認(rèn)可。

2.3 腹腔鏡下ISR術(shù)

ISR術(shù)是近幾年在超低位直腸癌患者中應(yīng)用最為廣泛的外科術(shù)式，主要應(yīng)用于距離齒狀線2～5 cm的早期癌變患者中，該術(shù)式不僅能夠徹底切除惡性腫瘤病灶，還能保留患者良好的排便、控便功能。超低位直腸癌患者接受ISR術(shù)治療時(shí)，可以分為腹部操作和會(huì)陰部操作：在腹部操作時(shí)，先嚴(yán)格按照全直腸系膜切除原則在腸系膜下動(dòng)脈根部1 cm處切斷，游離至肛提肌位置，或向下切斷恥骨直腸韌帶及部分肛提肌至肛管直腸環(huán)上緣，完成保護(hù)性造口，然后開(kāi)始實(shí)施會(huì)陰部操作，在操作期間嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)瘤原則，將腫瘤病灶及其周圍系膜組織徹底切除，確保切緣組織為陰性。手術(shù)操作中聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)腹分離直腸至盆底后在直視下對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行操作，充分切開(kāi)腫瘤下緣至肛管內(nèi)外括約肌，再向上游離至肛提肌，操作者視野清晰，可以保留肛門外括約肌，同時(shí)還能夠保留部分內(nèi)括約肌，遠(yuǎn)端切緣空間較大，這樣在根治腫瘤病灶的同時(shí)，還能實(shí)現(xiàn)保肛目的。李全營(yíng)等[13]對(duì)68例超低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下ISR術(shù)治療，并與同期74例接受開(kāi)腹手術(shù)治療的超低位直腸癌患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口瘺發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率及1年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但腹腔鏡組患者的切口感染例數(shù)少于開(kāi)腹組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)可減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷，但術(shù)后患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者排便功能不佳，影響其預(yù)后。

近年來(lái)，腹腔鏡輔助下TME術(shù)聯(lián)合ISR術(shù)的臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，改善了單純ISR術(shù)預(yù)后不佳的弊端，雖然仍不能提高超低位直腸癌患者的5年生存率，但在提高肛門排便、控便能力方面作用明顯。采用TME術(shù)、ISR術(shù)聯(lián)合治療超低位直腸癌時(shí)的手術(shù)視野更清晰，尤其在部分男性、骨盆狹小或肥胖患者中，可以減少對(duì)腫瘤組織的擠壓，減少術(shù)中出血量，術(shù)中利用超聲刀技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷組織間隙，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，對(duì)組織進(jìn)行精細(xì)化解剖，避免對(duì)直腸固有筋膜、骶前筋膜、盆腔神經(jīng)叢及輸尿管周圍組織造成損傷，在完成高位結(jié)扎系膜血管方面價(jià)值較高，具有微創(chuàng)、根治、保肛及美觀等多重優(yōu)勢(shì)。江慶斌等[14]回顧性分析了35例采用腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR術(shù)治療的超低位直腸癌患者的病歷資料，患者手術(shù)切緣均證實(shí)為陰性，遠(yuǎn)切緣和腫瘤下緣之間的平均距離為2.3 cm，術(shù)中平均出血量為150 ml，術(shù)后1年每天平均大便次數(shù)1～3次，患者未長(zhǎng)期限制飲食及接受抗瀉藥治療，控便良好者27例，出現(xiàn)吻合口瘺者2例，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，患者預(yù)后良好。

2.4 腹腔鏡改良Parks術(shù)

1966年，Parks術(shù)首次應(yīng)用于直腸癌的治療中，但該手術(shù)操作難度高，患者術(shù)后肛門控便能力一般，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，應(yīng)用價(jià)值一般，這主要是由于術(shù)后患者排便時(shí)直腸反射能力較差導(dǎo)致的。目前，在腹腔鏡下實(shí)施改良Parks術(shù)，可以避免在腹部行輔助切口，經(jīng)腹部將腫瘤近端的乙狀結(jié)腸切除后，通過(guò)肛門拖出包括腫瘤在內(nèi)的遠(yuǎn)端直腸，可通過(guò)肛門切除腫瘤腸段及肛管的手工吻合操作，患者的手術(shù)創(chuàng)口更小，與腹腔鏡下Dixon標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比，更符合微創(chuàng)技術(shù)理念，可通過(guò)肛門這一生理性外口進(jìn)行標(biāo)本收集及肛管-結(jié)腸吻合，術(shù)后可保留3 cm的直腸肛門肌管，排便時(shí)患者直腸反射能力更佳，具有腫瘤清除效果理想及肛門控便能力佳的雙重作用。黃勇波等[15]對(duì)44例接受無(wú)腹部輔助切口的腹腔鏡下改良Parks術(shù)治療的超低位直腸癌患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)中出血量為（112.4±33.2）ml，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（3.3±0.7）d，術(shù)中出血量少，且術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后6個(gè)月，患者的排便控制能力良好，夜間基本未見(jiàn)大便污染內(nèi)褲現(xiàn)象，大便成形。術(shù)后隨訪12～73個(gè)月，2例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤學(xué)療效較為理想。

3 小結(jié)與展望

腹腔鏡技術(shù)在超低位直腸癌患者治療中的應(yīng)用價(jià)值較高，不僅滿足了保肛手術(shù)的要求，還符合微創(chuàng)技術(shù)原則，美觀度良好，易被患者接受及認(rèn)可，術(shù)后患者肛門排便及控便效果良好，在改善超低位直腸癌患者預(yù)后方面意義較大。為了進(jìn)一步確保手術(shù)的根治性及安全性，術(shù)前要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，操作者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵照全直腸系膜切除原則切除，確保遠(yuǎn)端切緣充足，術(shù)后積極訓(xùn)練肛門功能，促進(jìn)控便能力的恢復(fù)。目前，中國(guó)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及單孔腹腔鏡手術(shù)已逐漸被應(yīng)用與推廣，相信不久的將來(lái)在臨床經(jīng)驗(yàn)及新技術(shù)輔助下超低位直腸癌患者的手術(shù)效果更為理想，預(yù)后也更佳。