經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術(shù)的研究進(jìn)展（綜述）

吳爾岸 何慶華 韋蘇春 陸 陽 彭 力

良性前列腺增生（BPH）屬于老年男性常見的疾病，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）屬于手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在一定不足，需要尋找更為有效的手術(shù)方式[1]。而經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術(shù)（TUERP）能夠?qū)崿F(xiàn)這臨床目的，不同的TUERP在治療中存在一定的優(yōu)勢與不足，泌尿外科醫(yī)生需要熟悉各種手術(shù)方法，結(jié)合臨床實際情況為患者選擇合適的治療方式。

1 從開放性前列腺手術(shù)到腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)

在腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)未成熟之前，開放性前列腺摘除術(shù)是治療BPH的重要手術(shù)方式。其中恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)能夠直接觀察到膀胱黏膜，并同時處理膀胱內(nèi)的病變，適用于前列腺增生合并膀胱結(jié)石的患者，且手術(shù)時間較短，臨床操作較為容易，成為主要的開放性前列腺切除術(shù)[2]。但由于是開放手術(shù)，術(shù)后可能會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，目前已經(jīng)不斷被腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)取代。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，屬于當(dāng)前公認(rèn)的較為理想的手術(shù)治療方式，從普通的單極電切發(fā)展到雙極等離子，使得該手術(shù)獲得了一定的完善，但該手術(shù)具有一定的局限性，難以通過手術(shù)器械改變。隨著臨床學(xué)者的不斷研究[3]，使得腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)的出現(xiàn)，臨床原理在于開放性前列腺摘除術(shù)，隨著雙極等離子電切設(shè)備的不斷引進(jìn)，國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了雙極等離子前列腺剜除術(shù)，能夠在同一設(shè)備下進(jìn)行剜除、止血，并將前列腺組織切除。

2 經(jīng)尿道的微創(chuàng)治療

目前認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）存在腺體切除不徹底、水中毒、損傷尿道括約肌以及腺體殘留導(dǎo)致的出血、感染等不足。為了改善TURP的不足之處，多數(shù)臨床專家進(jìn)行不同的嘗試，取得了較為滿意的成果。其中高頻能量發(fā)生器（HFG）進(jìn)行前列腺電切術(shù)，產(chǎn)生的高能量對前列腺腺體進(jìn)行電切，對患者的止血作用明顯，能夠?qū)⑵湟暈門URP的升級治療方式[4]。

而經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）主要是在TURP基礎(chǔ)上出現(xiàn)的新技術(shù)，采用新型的汽化電極可在創(chuàng)面形成2～3 mm凝固層，臨床止血療效較好，但在處于前列腺尖部上較為困難，且汽化后變性壞死組織，會使得術(shù)后膀胱刺激癥狀明顯。因此有學(xué)者指出[5]，使用TURP聯(lián)合TUVP，能夠取得優(yōu)勢互補(bǔ)，將會獲得較為滿意的臨床療效。

經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（PKRP）主要通過高頻電極激發(fā)，產(chǎn)生電汽化與電凝效果，由于氣化凝固使得毛細(xì)血管迅速閉合，減少術(shù)中出血，有效防止復(fù)發(fā)[6]。激光前列腺切除術(shù)是近年較為廣泛的治療方式，激光具有高組織吸收率、組織穿透深等優(yōu)點，具有止血效果好，對患者周圍正常組織損傷小[7～8]。

3 經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)（TUERP）

經(jīng)尿道手術(shù)早期源自于膀胱鏡的發(fā)展，也對現(xiàn)代化內(nèi)腔鏡手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)[9]。該手術(shù)通過利用電切鏡的鏡鞘作為手指，達(dá)到了優(yōu)良止血的特點，能夠直視沿前列腺外包膜將增生的腺體逐漸剝離，再進(jìn)行分塊切除[10]。該項手術(shù)具有微創(chuàng)且恢復(fù)快的優(yōu)點，能夠達(dá)到開放手術(shù)的徹底性，降低臨床復(fù)發(fā)率。

3.1 體位問題 體位上患者需要采取超截石位，臀部需要與床邊平齊或超出1～2 cm，便于直視手術(shù)的操作，避免由于過低的腿架影響左右下擺操作[11～12]。

3.2 重要解剖標(biāo)志 該手術(shù)中輸尿管開口、尿道外括約肌、膀胱頸是重要的解剖標(biāo)志[13]。其中精阜是前列腺尖部的標(biāo)志，需要注意避免損傷外括約肌，而膀胱頸中有尿道內(nèi)括約肌存在，能夠及時判斷是否存在膀胱頸高抬等病理性改變，避免了損傷尿道內(nèi)括約肌，更好地確定手術(shù)范圍[14～15]。

3.3 創(chuàng)面與止血 創(chuàng)面止血的重點在于膀胱頸部、前列腺尖部，而12點處往往容易被忽略；最后需要關(guān)閉沖洗，無流水條件下觀察患者是否還存在出血的情況，尤其是注意靜脈竇出血，需要徹底的止血[16～17]。

4 小結(jié)與展望

微創(chuàng)治療已經(jīng)成為外科治療前列腺增生的流行趨勢，且激光技術(shù)在臨床中的使用范圍也在不斷擴(kuò)大。隨著經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)式的不斷發(fā)展，不斷有學(xué)者進(jìn)行該項手術(shù)的研究，雖然在手術(shù)技巧上熟練程度不一，但大家已經(jīng)不斷接受了該項手術(shù)，其在臨床中不斷被推廣應(yīng)用。