多排螺旋CT對(duì)外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷的手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值

祁方宇，黃 昊，周春雷

(湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院 放射科，浙江 湖州 313009)

外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷是臨床較為常見腹部疾病之一，占各類創(chuàng)傷的0.4%～1.8%，由于該病早期無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，且腸系膜挫傷和部分較小的腸系膜血腫是手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，易延誤病機(jī)而易導(dǎo)致病情進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部并發(fā)癥，甚至死亡，因此明確診斷該病病情對(duì)實(shí)施手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[1-2]。目前，針對(duì)該病主要通過(guò)多排螺旋CT進(jìn)行檢測(cè)，但有關(guān)該儀器對(duì)急性閉合性腸及腸系膜損傷的研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)回顧性分析外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷患者多排螺旋CT的檢查情況，與手術(shù)結(jié)果為對(duì)照并作比較，探討其對(duì)患者的手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014年6月—2017年6月本院收治的外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷患者50例；納入標(biāo)準(zhǔn)：1)就診時(shí)無(wú)明顯開放性外傷但有腹部進(jìn)行性加重疼痛和觸診有壓痛等體征， 2)經(jīng)急診手術(shù)確診為外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷，3)年齡>18歲、無(wú)精神病病史，4)均采用多排螺旋CT檢查，5)患者或其家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)外傷史、其他病理性等腸及腸系膜損傷，2)妊娠期、哺乳期女性，3)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病；本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。其中男28例、女22例，年齡19～62歲、平均45.24±10.36歲，就診時(shí)間2～20 h、平均14.26±1.62 h，交通傷28例、碰摔傷14例、打擊傷8例。

1.2 多排螺旋CT檢查

1.2.1 檢查方法 采用Activion 16 TSX-031A 型，日本東芝公司生產(chǎn)多排螺旋CT機(jī)器，患者取仰臥體位，設(shè)置掃描參數(shù)管電流為210～230 mA、管電壓為120 kV、層距為1 mm、層厚為1 mm、重建層厚為7 mm，掃描范圍為全腹部，并行腹部CT增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注射100 mL非離子型造影劑碘海醇(300 mg/mL，3 mL/s)，動(dòng)脈期延遲為25 s，門靜脈期延遲為65 s，采用多窗技術(shù)[軟組織窗(200，45 Hu)、腹膜寬窗(500～600，45 Hu)、肺窗(1500，-600 Hu)]觀察，完畢后重建數(shù)據(jù)傳至工作站。

1.2.2 閱片 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富CT診斷醫(yī)師在互不知曉的情況下分析圖像，外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷的診斷主要參考和分析以下征象[4-5]：①腸壁增厚、水腫及異常強(qiáng)化，②腹腔游離氣體，③腸壁及腸系膜血腫，④腸系膜滲出，腸系膜脂肪模糊，⑤)腹腔或腹膜后積液，⑥腸管連續(xù)性中斷，⑦增強(qiáng)掃描對(duì)比劑外溢，⑧實(shí)質(zhì)性臟器及其它合并傷；若出現(xiàn)不同意見，可再找一名同等醫(yī)師進(jìn)行閱片，結(jié)果以少數(shù)服從多數(shù)原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查與手術(shù)結(jié)果比較 所有患者中的腹腔及腸系膜損傷等現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)果和CT檢查二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者多排螺旋CT表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果比較[n(%)，n=50]

2.2 CT檢查與手術(shù)結(jié)果對(duì)患者的診斷比較 手術(shù)證實(shí)單純腸挫傷18例、腸穿孔12例、腸壁及腸系膜血腫12例、腸系膜撕裂伴系膜血管斷裂出血6例、十二指腸降部局部破裂2例，合并肝、脾、胰腺、腎損傷21例。CT檢查明確診斷該患者屬外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷48例，漏診2例，診斷符合率為96.00%；在漏診中，1例僅診斷肝脾破裂、腹腔積液，但手術(shù)探查為腸系膜撕裂伴血管斷裂出血和血腫，另1例僅表現(xiàn)為腸系膜周少量斑點(diǎn)狀邊緣模糊的密度增高影，但手術(shù)探查為腸壁及腸系膜散點(diǎn)狀出血。典型病例見封三圖1。

3 討論

外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷是由直接暴力沖擊突然損傷所致，可引起非腸系膜側(cè)及腸系膜側(cè)損傷，從而導(dǎo)致腸穿孔和血管破損大出血等現(xiàn)象，對(duì)腸系膜挫傷和腸系膜血腫小等病情輕者，臨床上一般采取留觀保守治療可有效止血和逐漸修復(fù)損傷組織，對(duì)腸系膜血腫較大或腸管破裂或腸壁及腸系膜血管破裂等較為嚴(yán)重者需經(jīng)手術(shù)治療以有效修復(fù)損傷，故如何針對(duì)性地確?；颊吣c和腸系膜出現(xiàn)破損的位置、大小、種類等情形對(duì)醫(yī)師做出正確診斷具有重要指導(dǎo)作用[6-7]。

目前，針對(duì)外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷的檢測(cè)療法多數(shù)采取多排螺旋CT診斷，腸壁增厚、不規(guī)則腸壁、腸系膜異常等現(xiàn)象是該病的主要CT特征，其間還包含了腹腔及腸管間積液、腹腔游離氣體、腸系膜血腫等間接體現(xiàn)，通過(guò)細(xì)致地CT掃描檢查后，絕大多數(shù)腸道及腸系膜的受損均可被發(fā)現(xiàn)[8-9]。本研究中，在腹腔及腸管間積液、腹腔游離氣體、腸系膜血腫、腸壁增厚、腸管破裂方面，手術(shù)結(jié)果與多排螺旋CT結(jié)果基本相同，表明多排螺旋CT在檢測(cè)外傷性急性閉合性腸及腸系膜受損中具有良好的效能，此與楊帆等[10]研究基本一致。

腹腔及腸管間產(chǎn)生的積液量是衡量腸系膜損傷部位的重要間接征象，用以表明受損的存在、部位及損傷程度等信息，腸系膜血腫則是一種提示腸系膜序貫破裂的重要征象，腹腔游離氣體則是腸道破裂或穿孔的直接征象，小腸壁環(huán)形增厚并伴有腸系膜內(nèi)的血腫或積液、腸管破裂等癥狀表明小腸供應(yīng)血管壓力過(guò)大[11-12]，因此均需緊急外科手術(shù)治療；同時(shí)，對(duì)出現(xiàn)小游離氣體、腸壁增厚、腸管系膜間積液和血腫等現(xiàn)象應(yīng)該記錄并通告患者，這有利于提高腸系膜受損部位的準(zhǔn)確性，提高患者的預(yù)后治療[13]，能夠?yàn)槭中g(shù)治療及術(shù)式選擇提供重要的參考依據(jù)。而若只發(fā)現(xiàn)有局部的小腸壁環(huán)形增厚，則提示患者臨床體征良好，但仍應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)觀察，以進(jìn)一步明確病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展情況。

本研究中多排螺旋CT檢查明確診斷外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷48例，診斷符合率為96.00%，進(jìn)一步提示了多排螺旋CT檢查對(duì)該病明確診斷的價(jià)值；但也有2例患者出現(xiàn)漏診，分析原因可能是由于腹部解剖結(jié)構(gòu)的原因，導(dǎo)致肝臟等器官出現(xiàn)的局部受損出血難以在CT儀器下顯示，加之患者的不自主運(yùn)動(dòng)也會(huì)模糊CT圖像[14-15]，同時(shí)該病的受損部位及確診受醫(yī)師的主觀因素影響，同時(shí)也會(huì)疏忽腸及腸系膜的病情變化而過(guò)多地關(guān)注實(shí)質(zhì)性臟器損傷等，從而導(dǎo)致了漏診的發(fā)生。

綜上所述，多排螺旋CT在診斷外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷中具有良好的效能，檢查時(shí)嚴(yán)格掌握該病的直接和間接CT征象，不僅能夠有效確保診斷效果，還能夠有效為患者的臨床手術(shù)治療提供可靠的病情依據(jù)。