健康融入所有政策的國內(nèi)外發(fā)展及對我國的啟示

王 穎，李曉彤，錢慶文

(清華大學 醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055)

世界衛(wèi)生組織將健康定義為“疾病或羸弱之消除外，也系體格、精神與社會之完全健康狀態(tài)”。健康問題是中國乃至全世界都十分關(guān)注的大問題，健康為人民幸福之源頭，也是國家富強之根基。進入21世紀以后，社會、家庭和個人對健康的認識已發(fā)生了變化，國家和人民都對健康愈加重視，社會的發(fā)展和進步與健康之間也呈現(xiàn)出了越來越緊密的聯(lián)系。本文梳理“健康融入所有政策”的國內(nèi)外發(fā)展歷程，并提出其對我國相關(guān)政策實施的啟示。

1 國民健康狀況與社會經(jīng)濟水平密切相關(guān)

國際上常用人均預期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、五歲以下兒童死亡率等指標來分析各國國民健康水平。WHO的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，不同國家人口的孕產(chǎn)婦和兒童生存機遇截然不同，人均預期壽命亦有明顯差異，國家之間人口的預期壽命差距可高達33.6歲(日本：83.7，塞拉利昂：50.1)；見圖1～3。世界衛(wèi)生組織在2011年10月召開的“健康問題社會決定因素世界大會”上就已經(jīng)明確指出，“大量證據(jù)表明，個人的健康狀況很大程度上取決于社會經(jīng)濟地位，包括教育、就業(yè)狀況、收入水平、性別和種族等”。2017年的一項基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的分析中，也說明了教育等因素對健康的影響[2]。

圖1 2015年各國孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬活產(chǎn)兒) 圖2 2015年各國五歲以下兒童死亡率(1/1000活產(chǎn)兒) 圖3 2015年各國人均預期壽命

同時，世界衛(wèi)生組織提出，如果采取合理的行動就能避免健康水平的系統(tǒng)性差異，那么存在這些差異就有失公正，存在健康不公平現(xiàn)象。社會不公正是人類的一大殺手，因此緩解健康不公平現(xiàn)象是當務之急，更是一項道德義務[3]?？梢源_定的是，要求政府社會服務、住房、交通、教育、就業(yè)、消費者保護與環(huán)境各部門[4]、私人部門和民間團體之間開展協(xié)同合作[5]，以解決復雜衛(wèi)生問題的“健康融入所有政策”就成為了一項用以縮小健康不公平和提高健康服務質(zhì)量和可及性的重要決策。

2 健康融入所有政策的國際發(fā)展歷程

2.1 世界衛(wèi)生組織是“健康融入所有政策”的倡導者和有力推動者 1946年，60多個國家簽署了《世界衛(wèi)生組織憲章》，并于1948年生效。憲章首次為“健康”做出了定義，目標是“使全世界人民獲得可能的最高水平的健康”。1978年，國際初級衛(wèi)生保健大會召開，為保障并增進世界人民的健康而訂立《阿拉木圖宣言》，號召各國家政府、國際機構(gòu)和非政府組織等，開展并堅持貫徹初級衛(wèi)生保健。1986年，第一屆國際健康促進大會在渥太華召開，發(fā)表《渥太華憲章》論述了健康促進涉及的五個主要活動領域和任務，包括制定健康公共政策、創(chuàng)造支持性環(huán)境、強化社區(qū)性行動、發(fā)展個人技能和調(diào)整衛(wèi)生服務方向，此二者被認為是健康融入所有政策的基礎性文件。2006年，芬蘭擔任歐盟輪值主席國，在其1972年針對高血壓、心臟病等疾病防控開展“北卡健康促進項目”成功的基礎上，將健康融入所有政策作為歐盟主要的公共衛(wèi)生主題。2007年歐盟強調(diào)各成員國在歐盟、國家和地方層面上要加強多部門合作，并有效地將健康評估納入所有公共政策之中[6]。2010年4月，WHO發(fā)布的《2010阿德萊德聲明》便提出了健康融入所有政策策略實施的完整管理框架，目標是確認有助于所有政府部門行動的關(guān)鍵準則和途徑來推進實施過程，并使衛(wèi)生部門參與促進其它部門的行動中去。2011年，世界衛(wèi)生組織與巴西衛(wèi)生部共同舉辦健康問題社會決定因素世界大會，發(fā)布《健康問題社會決定因素里約政治宣言》，并于2012年由世衛(wèi)組織批準實施，督促會員國履行所作承諾，改善衛(wèi)生和發(fā)展的治理方式，注重減少衛(wèi)生不公平現(xiàn)象等。2013年，第八屆國際健康促進會議上發(fā)表《關(guān)于將健康融入所有政策的赫爾辛基聲明》，提出了各個國家在起草2015年之后發(fā)展計劃時必須將健康融入所有政策作為重要的考慮因素[5]，并對健康融入所有政策作出了定義：將健康和衛(wèi)生系統(tǒng)決策系統(tǒng)性納入到跨部門公共政策中的做法,以尋求協(xié)作、避免對健康的不利影響,最終改善人群健康水平和健康公平。2015年世界衛(wèi)生大會上，通過了關(guān)于《促進社會和經(jīng)濟發(fā)展：為增進健康和健康公平采取跨部門可持續(xù)行動(第八屆全球健康促進大會的后續(xù)事宜)》決議，督促會員國宣傳衛(wèi)生和促進健康公平，采取措施，酌情將利益相關(guān)方納入跨部門政策的制定和執(zhí)行當中。

健康融入所有政策這一理念和方式正在不斷完善，國際中將“健康融入所有政策”稱為在整個生命過程中應對特定健康問題的一種有效方法。

WHO第八屆和第九屆全球健康促進大會中，都介紹了衛(wèi)生部門之外的行動如何影響健康的例子：通過采取一系列措施，如更安全的道路設計和機動車輛的安全性，減少了道路交通死亡人數(shù)；政府不同部門共同實施煙草控制措施，降低了與煙草相關(guān)的發(fā)病率和死亡率；減少飲食中的鹽攝入量，降低了心血管病和中風的發(fā)生率；管制石棉的使用，降低了間皮瘤的發(fā)生率；提高干凈的水和環(huán)境衛(wèi)生的可及性，降低了腹瀉的死亡率；增加受教育年數(shù)，延長了期望壽命；已證實跨部門的行動是在人類生命中應對特定健康問題的一種有效方法，尤其是在煙草控制和艾滋病應對方面。在通常需要不同部門的快速參與、合作的緊急衛(wèi)生狀況中，跨部門的行動也是高度有效的。在基礎設施薄弱、以環(huán)境為代價過分強調(diào)經(jīng)濟發(fā)展、預防和控制非傳染性疾病的管制和立法薄弱以及衛(wèi)生系統(tǒng)能力和可及性有限的國家中，跨部門的行動尤為重要。

2.2 健康融入所有政策的國際發(fā)展案例

2.2.1 芬蘭：慢病困擾下嘗試建立跨部門合作機制[4]芬蘭是較早采取將健康融入所有政策的國家，由社會事務和衛(wèi)生部制定策略，建立全國公共健康委員會，在北卡雷利阿建立項目試點，旨在通過人口數(shù)據(jù)調(diào)查和健康干預，改變?nèi)丝谏詈惋嬍撤绞剑M而解決沉重的慢病負擔，見表1。通過該項目的實施，降低了慢病發(fā)病率與死亡率，提高了該地區(qū)的人均預期壽命。

表1 芬蘭健康融入所有政策發(fā)展概述

2.2.2 南澳大利亞：將理念納入現(xiàn)有國家戰(zhàn)略[4]與芬蘭有所不同，南澳大利亞是寄托于現(xiàn)有的“南澳大利亞戰(zhàn)略計劃”，設立“將健康融入所有政策處”，通過進行“健康棱鏡分析”，檢驗政策、戰(zhàn)略及健康政策和健康產(chǎn)出提供決策證據(jù)的建議，進而提高國民健康水平。見表2。

表2 南澳大利亞健康融入所有政策發(fā)展概述

2.2.3 其他 過去的40年間，澳大利亞、法國、瑞典和英國通過改善機動車和道路的安全設計，使交通事故的死亡率平均下降了 60%[7]。馬拉維、納米比亞、坦桑尼亞、南非等國的經(jīng)驗表明，通過轉(zhuǎn)移支付增加購買力之后，艾滋病的疾病負擔可以降低[8]；以色列的研究發(fā)現(xiàn)，全面禁止電視播放高糖、高鹽、高脂的兒童食品廣告可以有效降低兒童肥胖的發(fā)生率[9]；英國和印度的研究表明，通過舊爐改造減少二氧化碳排放之后，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、缺血性心臟病患病率下降[10]；美國的研究發(fā)現(xiàn)，增加城市健康步道的密度、建設自行車專用道可以使腦卒中、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病的患病率下降[11]；巴西煙草控制項目實踐表明，吸煙率和人均香煙消費量的下降使得每年患心肺疾病導致死亡的人數(shù)下降了近2%。

3 我國健康融入所有政策的發(fā)展

黨的十八大以來，我國黨中央國務院就開始推進建設“健康中國”的偉大工程。自2016年8月至2017年，各項工作方針及戰(zhàn)略規(guī)劃的推出，極大促進了這一進程，我國的健康事業(yè)不斷邁向新的高峰，見表3。

表3 我國“健康中國”戰(zhàn)略規(guī)劃

自2016年8月起，在全國衛(wèi)生與健康大會上，“健康融入所有政策”被列為我國衛(wèi)生與健康工作方針，成為此后指導我國衛(wèi)生工作發(fā)展的主要思想；2016年10月，《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》正式印發(fā)并實施，重申了“健康融入所有政策”的重要性和指導地位，并提出“健康優(yōu)先”的原則，這意味著公共政策的制定全過程都要融入健康的理念。2016年11月，第九屆全國健康促進大會在上海舉行，會上指出了“健康融入所有政策”作為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標的重要方法，具有十分顯著的戰(zhàn)略意義。同月，國家衛(wèi)計委聯(lián)合九部委發(fā)布《關(guān)于加強健康促進與教育的指導意見》，明確以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，關(guān)注全生命周期的健康狀況，實現(xiàn)健康的綜合治理。2016年12月，河南省政府常務會議中對《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》進行了詳細討論，探討了具體的推進方式。此外，安徽、四川、山東、浙江、北京、上海等省市也在加緊各地區(qū)對《綱要》的調(diào)研、制定與審議，健康理念在全國范圍內(nèi)得到關(guān)注和重視。2017年1月，習近平總書記在世界衛(wèi)生組織總部見證了《中國與世界衛(wèi)生組織關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領域合作備忘錄》的出臺，顯示了中國對健康在發(fā)展中地位的高度重視，“不僅要把一帶一路建成共同發(fā)展、共同繁榮之路，也要建成共同健康之路”；2017年10月，黨的十九大報告中提出實施健康中國戰(zhàn)略的倡議，實現(xiàn)全方位、全周期健康服務的提供。

4 我國健康融入所有政策的相關(guān)分析

為了健康水平的提高與可持續(xù)發(fā)展的目標，許多國家陸續(xù)應用“健康融入所有政策”這一理念與方法，跨部門來實現(xiàn)健康公平。我國除上述政策中體現(xiàn)的重視之外，在這一方面也已經(jīng)有所行動[12](圖4～圖7)。

圖4 2008—2016年新生兒死亡率(‰) 圖5 2008—2016年嬰兒死亡率(‰)

圖6 2008—2016年五歲以下兒童亡率(‰) 圖7 2008—2016年孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)

以上數(shù)據(jù)表明，從2008—2016年，我國各類反映國民健康水平的指標都有明顯改善，新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等曲線始終呈現(xiàn)下降走勢。一些“健康融入所有政策”的行動諸如甘肅省的玉門市道路改造案例降低交通事故發(fā)生率、白銀市蔬菜大棚緩沖間改造使農(nóng)民風寒患病率下降、嚴厲禁止酒駕使腦外傷、骨折、復合傷病員占比明顯減少等措施，都在為各地居民的健康水平保駕護航。雖然國家數(shù)據(jù)顯示總體好轉(zhuǎn)，但即使在同一個國家，不同性別、不同社會經(jīng)濟地位、不同生活區(qū)域、不同工作條件的人們，生存機遇也相差甚遠，我國農(nóng)村與城市之間的健康水平差距仍十分顯著[13]。農(nóng)村人口的新生兒死亡率、嬰兒死亡率、五歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降，雖然下降速度普遍高于城市[14]，但整體水平仍高于城市人口；我國人均預期壽命逐年遞增，但女性顯著高于男性[15]。

數(shù)據(jù)和研究都表明中國衛(wèi)生狀況已經(jīng)有了顯著進步，但健康不公平現(xiàn)象依舊存在，健康融入所有政策之路正待拓寬。2016年，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》指出要提升基層服務能力、擴大家庭醫(yī)生簽約服務、鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助制度等，從醫(yī)療方面發(fā)起了維護和提升人民健康水平的行動。而“將健康融入所有政策”，可以說是一場跨部門的衛(wèi)生行動，改善目標在于健康問題的社會、經(jīng)濟和環(huán)境決定因素，例如：貧窮、饑餓、食品安全和營養(yǎng)、優(yōu)質(zhì)的教育、兩性平等、水和環(huán)境衛(wèi)生、可持續(xù)的經(jīng)濟發(fā)展、就業(yè)和體面工作、安全的城市等。在黨的十九大精神和《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的引領下，我國動員所有部門為全部人口處理健康問題的社會和環(huán)境決定因素，對于實現(xiàn)“健康中國戰(zhàn)略：提供全方位、全周期的健康服務”具有重要意義。

5 對我國實行健康融入所有政策——跨部門合作的啟示

5.1 跨部門的健康融入所有政策可以采取多種形式 健康促進不只是衛(wèi)生部門的責任，其涉及超越健康的生活方式、社會福祉和支持性環(huán)境。WHO《促進社會和經(jīng)濟發(fā)展：為增進健康和健康公平采取跨部門可持續(xù)行動》一文中對“跨部門”的可持續(xù)行動做出了有力概述，帶給我國諸多啟示?？绮块T合作是必要也是重要的，健康促進可由衛(wèi)生部發(fā)起行動，號召其他部委、機構(gòu)或者民間組織參與；或由政府發(fā)起行動，所有部門共同參與一項重要的衛(wèi)生事件，在各個領域內(nèi)采取措施、掌控事態(tài)(如SARS事件)；可建立一個新的機構(gòu)，如芬蘭建立全國公共健康委員會，在委員會內(nèi)外促進多部門合作關(guān)注某項衛(wèi)生問題；也可由其他主管部門發(fā)起行動，衛(wèi)生部門配合開展，比如道路改建、交通事故的預防等工作，是基建和交通部門主導實施，而衛(wèi)生部門參與其中；或由不同部門同時展開工作，對社區(qū)或者學校等一個完整單位開展健康促進，如職工健康體檢、老年人健康關(guān)懷、流行病爆發(fā)的防控，集中處理該單位中的多個健康問題。

5.2 健康融入所有政策的行動目標確立原則 跨部門合作的原則，即將一個部門的目標轉(zhuǎn)化為各部門行動目標，依托循證研究的證據(jù)進行決策。秉持健康中國政策規(guī)劃和黨的十九大精神，注重現(xiàn)有最佳實證原則，結(jié)合我國國情和人們健康水平，作出符合人們需求的健康決策；健康優(yōu)先原則，即把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位；健康公平原則，即“人人享有健康，一切為了健康”，特別關(guān)注弱勢群體與貧困人群，為實現(xiàn)不同社會階層、不同性別年齡、不同民族地域、不同工作條件的每個社會成員都享有同等的健康權(quán)利而努力；可持續(xù)發(fā)展原則，即確保健康的生活方式、促進各年齡段所有人的福祉而不影響今后各代人的需求。

5.3 健康融入所有政策的行動組成 世界衛(wèi)生組織第八屆健康促進大會《健康融入所有政策：國家行動框架》以及國內(nèi)外健康融入所有政策的研究進展，對我國的跨部門行動具有極重要的啟示意義。確定健康需求和行動的重點內(nèi)容，指確定在現(xiàn)階段人民健康狀況和公共衛(wèi)生條件下，人們有何具體健康需求，如何對此進行解決，是否有循證醫(yī)學證據(jù)，了解采取哪些措施才能有效發(fā)揮作用，然后依據(jù)其對健康的意義確定行動的優(yōu)先順序。確立跨部門合作的機構(gòu)或建立專門的健康促進組織，為不同部門的行動者提供一個進行互動和溝通的平臺，可以是衛(wèi)生健康委、專家聯(lián)盟、民間組織、研究機構(gòu)甚至是社交媒體等。

制定行動計劃，計劃或針對某一問題單獨制定(芬蘭)，或融入到現(xiàn)有的國家戰(zhàn)略之中(南澳大利亞)，我國則可結(jié)合“健康中國2030”戰(zhàn)略計劃和發(fā)展時期的特定問題，識別和收集大數(shù)據(jù)，確定具體的目標和評價指標，確保人力物力充足，做好行動預案等；建立監(jiān)督評價反饋機制，把監(jiān)測和評價納入整個行動過程，盡早開始計劃開展，隨后經(jīng)過嚴謹評估向參與工作的部門傳達結(jié)果和經(jīng)驗教訓，以便促進行動的下一步有效開展；人員能力建設培養(yǎng)，不只針對于參加行動計劃者，還包括更廣泛的需要提升健康水平的人們，幫助他們獲取新的知識和技能。見圖8。

圖8 行動計劃要素[16]

“健康素養(yǎng)”一詞在第九屆健康促進大會中被提出，黨的十九大同樣強調(diào)了“人民獲得感”和“全周期健康”，這意味著要確?？绮块T的行動為廣大群眾提供準確和便于獲取的衛(wèi)生信息，也要求個人提高為自己、家庭和社區(qū)獲得、理解和使用信息的能力[17]。

在“健康融入所有政策”的大背景下，基于國民健康和社會經(jīng)濟之間的關(guān)系和以上研究結(jié)果，本文對我國實行“健康融入所有政策”的跨部門合作啟示進行討論，對幫助進一步提升國民健康素質(zhì)，增強綜合國力，最終推進“健康中國2030”戰(zhàn)略的實施和實現(xiàn)具有重要意義。