1例前庭陣發(fā)癥臨床診治分析

祖 倩 李延紅 孫士賓 方 建 李 香 李曉暉△ 蔣令修 李云霞 陳文武 薛孟周

1)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia，VP)是一種病因不明的相對(duì)少見的眩暈疾病，屬于周圍性眩暈，在門診就診的頭暈眩暈病人中，其發(fā)病率約3.9%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VP由神經(jīng)血管交互壓迫(neurovascular cross-compression，NVCC)引起，以反復(fù)短暫性眩暈發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)對(duì)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例前庭陣發(fā)癥患者的臨床資料進(jìn)行分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者周某某，女，82歲。陣發(fā)性頭暈7 d，再發(fā)2 h入院?；颊哂? d前由坐位站起時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、頭蒙，伴右側(cè)耳悶、耳鳴，心慌汗出，無視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙、惡心、嘔吐，無肢體力弱、言語不清、飲水嗆咳，無意識(shí)障礙，持續(xù)約5 min，休息后自行緩解，未予重視。7 d內(nèi)此癥狀間斷發(fā)作，休息或轉(zhuǎn)換頭位或行走時(shí)均可誘發(fā)，嚴(yán)重時(shí)跌倒，休息后或口服止暈藥物后癥狀緩解，歷時(shí)3 s～30 min，每次發(fā)作時(shí)家屬測血壓，波動(dòng)于180～200/85～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率約90次/min，癥狀緩解半小時(shí)后復(fù)測血壓140～150/75～80 mmHg，心率70次/min。2 h前頭暈癥狀再發(fā)，程度較前明顯加重，測血壓為200/100 mmHg，血糖(末梢血)16.3 mmol/L，休息后稍緩解，在變換體位測血壓時(shí)再次出現(xiàn)頭暈發(fā)作，并出現(xiàn)頭及身體晃動(dòng)。為求進(jìn)一步診治，急診河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院行頭顱CT檢查示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死，腦萎縮，并以“①頭暈查因：后循環(huán)缺血？BPPV？前庭陣發(fā)癥？②2型糖尿?。虎鄹哐獕?；④腦梗死后遺癥；⑤椎管狹窄”收入我科。發(fā)病來，神志清，精神差，飲食、睡眠差，二便正常，體質(zhì)量較前無明顯變化。15 a前患“左側(cè)腦梗死”，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，不影響日?；顒?dòng)；“高血壓”12 a，給予口服“厄貝沙坦片”及“氨氯地平片”控制血壓，血壓控制可；“糖尿病”10 a，給予“甘精胰島素針”皮下注射及口服“阿卡波糖片”調(diào)控血糖，血糖控制可；“頸椎病”數(shù)年，“腰椎間盤突出癥”4 a余，平素腰部疼痛，伴左下肢酸沉感；發(fā)現(xiàn)“腎功能異?！睌?shù)月。入院體格檢查：T 36.8 ℃，P 65次/min，R 18次/min，BP 178/89 mmHg。內(nèi)科檢查：未見特殊異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)眼裂較對(duì)側(cè)小，右側(cè)鼻唇溝稍淺，示齒口角左側(cè)偏斜，時(shí)有面肌痙攣，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，閉目難立征陰性，右側(cè)巴賓斯基征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白102 g/L，血小板總數(shù)368×109個(gè)/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞3.3%，紅細(xì)胞沉降率98 mm/h，纖維蛋白原4.39 g/L，凝血酶時(shí)間21.90 s，超敏C反應(yīng)蛋白3.70 mg/L，總蛋白64.40 g/L，白蛋白33.20 g/L，白球比1.1，尿素氮10.52 mmol/L，肌酐122.00 μmol/L，葡萄糖10.12 mmol/L，糖化血紅蛋白9.38%，甘油三酯9.68 mmol/L，總膽固醇5.48 mmol/L；血清鐵5.42 μmol/L，鈉135.20 mmol/L；尿白細(xì)胞17.32/HPF，尿蛋白質(zhì)3+，尿葡萄糖3+；維生素B12、葉酸、鐵蛋白、抗核抗體、抗髓過氧化酶抗體、抗nRNP/Sm、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗蛋白酶3抗體、抗Sm、抗腎小球基底膜、抗SSA、抗Ro-52抗體、抗SSB、抗Sc1-70、抗Jo-1、抗著絲點(diǎn)抗體、抗雙鏈DNA抗體、皮質(zhì)醇、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎素、血管緊張素Ⅱ、降鈣素原均未見異常。顱腦磁共振：①雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦陳舊性腔隙性腦梗死；②腦白質(zhì)脫髓鞘改變(圖1)，腦血管成像未見異常(圖2)。頸椎磁共振：①頸椎退行性改變；②C5椎體序列不穩(wěn)；③C4-5、C5-6、C6-7椎間盤膨出。

2 診治結(jié)果

2．1臨床診斷(1)前庭陣發(fā)癥；(2)高血壓2級(jí)，很高危；(3)2型糖尿病，腎功能損害；(4)高脂血癥；(5)頸椎??；(6)腰椎間盤突出癥；(7)腦梗死后遺癥。

2．2療效入院后給予吡拉西坦針、前列地爾針、丁苯酞針、甲鈷胺針等治療后頭暈稍改善，但癥狀仍有間斷發(fā)作。疑似前庭陣發(fā)癥后，加用卡馬西平片治療，頭暈癥狀緩解。隨訪1個(gè)月患者頭暈癥狀未再發(fā)作。

3 討論

前庭陣發(fā)癥(VP)曾稱致殘性位置性眩暈(disabling positional vertigo，DPV)，由JANNETTA醫(yī)生1975年發(fā)現(xiàn)并命名[1]，1994年更名為前庭陣發(fā)癥[2]。該病以短暫性眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)，常伴姿勢步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及其他前庭蝸神經(jīng)功能受損癥狀[3]，屬于血管性眩暈的一種表現(xiàn)形式。

VP的病因目前說法不一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是血管交互壓迫引起前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)的功能障礙，造成聽力減退、耳鳴、眩暈等。其中小腦前下動(dòng)脈(AICA)為最常見的責(zé)任血管[3-4]。也有學(xué)者認(rèn)為VP是中樞性病變，其癥狀由腦神經(jīng)核及其以上部位病變并引發(fā)神經(jīng)興奮性增高或由于丘腦-皮質(zhì)投射水平或皮質(zhì)水平功能失調(diào)造成傳出抑制減弱引起[5]。該患者血管成像可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分岔處血管迂曲走形，考慮可能壓迫腦干前庭神經(jīng)縱束，前庭神經(jīng)功能區(qū)障礙，引起頭暈癥狀。

VP的臨床表現(xiàn)因受累的神經(jīng)不同而表現(xiàn)不一。病變位于前庭神經(jīng)時(shí)引起眩暈發(fā)作；耳蝸神經(jīng)受損時(shí)表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降、聽覺過敏等；前庭和耳蝸神經(jīng)同時(shí)受累時(shí)，前庭和耳蝸癥狀同時(shí)出現(xiàn)[6]；壓迫面神經(jīng)時(shí)，伴同側(cè)面肌抽搐比例增高。63%的VP患者發(fā)作時(shí)僅有單一癥狀，即眩暈或眩暈伴不穩(wěn)感[7]。發(fā)作時(shí)以旋轉(zhuǎn)性眩暈或位置性眩暈短暫發(fā)作為主，一般來說持續(xù)時(shí)間較短，可以數(shù)秒甚至數(shù)分鐘不等，發(fā)作頻率差異很大，從每月數(shù)次、每天數(shù)次，最多甚至達(dá)到每天數(shù)百次。該患者以陣發(fā)性眩暈為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)作頻率可達(dá)每天數(shù)次，休息、行走或頭位轉(zhuǎn)換時(shí)均可誘發(fā)，每次發(fā)作程度不等，伴右側(cè)耳鳴、心率加快、血壓升高等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘，短時(shí)約數(shù)秒自行緩解，持續(xù)時(shí)間較長時(shí)約半小時(shí)，多數(shù)情況下休息后自行緩解。符合前庭陣發(fā)癥常見臨床表現(xiàn)，但需要認(rèn)識(shí)到該患者頭暈發(fā)作時(shí)都伴反應(yīng)性血壓升高和降血壓治療使頭暈緩解很可能源于疾病自發(fā)緩解。

圖1 顱腦磁共振平掃Figure 1 Brain magnetic resonance scan

目前，前庭陣發(fā)癥的診斷過程中并無特異性檢查方法，且發(fā)作間期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和前庭功能檢查也多數(shù)正常。BEST等[8]分別對(duì)2組患者(第1組為前庭陣發(fā)癥患者20例，第2組為三叉神經(jīng)痛患者20例)，行1.5T MRI檢查后發(fā)現(xiàn)，第1組中NVCC現(xiàn)象的敏感性和特異性分別為100%和65%，由此認(rèn)為MRI檢查中NVCC現(xiàn)象可作為VP的一項(xiàng)重要診斷依據(jù)。該患者體檢未見眼震、共濟(jì)失調(diào)等陽性體征，磁共振檢查可排除腦干梗死引起后循環(huán)性頭暈，血管成像可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分岔處血管迂曲走形，考慮可能壓迫腦干前庭神經(jīng)縱束，前庭神經(jīng)功能區(qū)障礙，引起頭暈癥狀。頸椎磁共振提示頸椎退行性病變。考慮到患者為老年女性，有高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，身體體質(zhì)較差，未給予誘發(fā)試驗(yàn)。

圖2 腦血管成像Figure 2 Cerebrovascular imaging

VP的臨床診斷主要以依靠病史及排除診斷為主，目前應(yīng)用的為2008年HüFNER等[6]提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少5次眩暈發(fā)作，每次發(fā)作具有以下特點(diǎn)：(1)未經(jīng)治療，眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；(2)眩暈在靜息時(shí)發(fā)作或某種頭位、體位時(shí)發(fā)作；(3)眩暈發(fā)作時(shí)至少具備以下1個(gè)特點(diǎn)：①無伴隨癥狀；②姿勢不穩(wěn)；③步態(tài)不穩(wěn)；④單側(cè)耳鳴；⑤單側(cè)耳悶或耳周麻木感；⑥單側(cè)聽力下降；(4)至少具備以下1項(xiàng)：①橋小腦角區(qū)MRI平掃提示NVCC；②過度換氣試驗(yàn)誘發(fā)眼震；③眼震電圖隨訪發(fā)現(xiàn)前庭功能不足加重；④抗癲癇藥有效；(5)排除其他疾病或上述癥狀應(yīng)用其他疾病無法解釋。本病例中，結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療的特點(diǎn)，患者有至少5次眩暈發(fā)作，而且每次眩暈發(fā)作特點(diǎn)符合：(1)且未經(jīng)治療，眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；(2)眩暈在靜息時(shí)發(fā)作或某種頭位、體位時(shí)發(fā)作；(3)眩暈發(fā)作時(shí)有姿勢不穩(wěn)、步態(tài)不穩(wěn)(有跌倒現(xiàn)象)、單側(cè)耳鳴的特點(diǎn)；(4)治療過程中服用卡馬西平后效果明顯，符合抗癲癇藥物有效；(5)鑒別診斷后排除其他眩暈性疾病可能。綜合考慮，本例患者診斷前庭陣發(fā)癥，診斷明確。

報(bào)道顯示，73%的VP患者曾被診斷為梅尼埃病[13]。因此，鑒別診斷尤為重要。(1)梅尼埃病(MD)[14]是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，多發(fā)生于30～50歲的中、青年人，男女發(fā)病差異不明顯。常無明顯誘因，10%患者有家族病史，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感；自發(fā)性病理性眼球震顫為其典型體征，患耳聽力下降，平均下降50 dB，48%～74%的患者可伴耳前庭功能減退。內(nèi)耳MRI可見部分患者內(nèi)淋巴管變細(xì)。該患者發(fā)作及間期不伴聽力下降，體格檢查未見眼震，不符合梅尼埃病。(2)良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)[15]為臨床上較常見的一種自限性周圍性前庭疾病，可發(fā)生在各個(gè)年齡段，老年患者居多，主要表現(xiàn)為與頭位明顯相關(guān)的眩暈，常由于頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，伴眼求震顫和自主神經(jīng)癥狀，發(fā)作后有適應(yīng)現(xiàn)象，反復(fù)發(fā)作可減輕眩暈和縮短眼震持續(xù)的時(shí)間。發(fā)作間期行變位試驗(yàn)可誘發(fā)發(fā)作，80%～90%累及后半規(guī)管，10%累及水平半規(guī)管，2%累及上半規(guī)管。該患者頭暈發(fā)作呈反復(fù)性，程度不等，無適應(yīng)現(xiàn)象，體格檢查未見眼震。各種情況均可誘發(fā)，與體位無明顯相關(guān)性，不符合BPPV。(3)前庭性偏頭痛[16]：病因不明，臨床表現(xiàn)各異，一般來說，除發(fā)作性眩暈外，常伴姿勢步態(tài)不穩(wěn)、頭痛及偏頭痛，或伴畏光、畏聲、視覺先兆等偏頭痛相關(guān)癥狀。常由睡眠不規(guī)律、飲酒、特殊食物等誘發(fā)。一般不伴前庭功能減弱、聽力功能下降癥狀。本例患者主要癥狀為頭暈，不伴頭痛及偏頭痛，因此不考慮前庭性偏頭痛。(4)椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作：發(fā)作頻率低，持續(xù)時(shí)間多在5～15 min，臨床表現(xiàn)除眩暈外常伴意識(shí)障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊邿o偏癱及飲水嗆咳等癥狀，無意識(shí)障礙，可排除診斷。(5)前庭神經(jīng)元炎[17]：常有前驅(qū)病毒感染史，頭暈呈持續(xù)性，運(yùn)動(dòng)后加重，體格檢查可見自發(fā)性眼震，一般無耳鳴及聽力的改變。本例患者發(fā)病前無感染史，無眼震，頭暈呈發(fā)作性，不考慮前庭神經(jīng)炎。

應(yīng)用抗癲癇藥物可治療VP，且療效顯著，治療機(jī)制可能與突觸傳遞減少有關(guān)[18-20]。其首選藥物為卡馬西平[2，21-22]，可通過降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)Na+、Ca2+的通透性，中樞神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放減少，產(chǎn)生抗癲癇、減少眩暈發(fā)作的效果[23]。對(duì)于抗癲癇藥無效的患者，可以考慮微血管減壓術(shù)緩解眩暈[24]，手術(shù)效果成功率基本可達(dá)到80%[25]。MOLLER等[26]認(rèn)為，應(yīng)在病程早期行微血管減壓術(shù)，因患者的眩暈史和聽力及腦干聽覺誘發(fā)電位受累程度間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，一旦患者聽力受累，即便再行微血管減壓術(shù)也難以有效改善聽覺。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)VCN與血管交互壓迫時(shí)，建議及早行微血管減壓術(shù)，以防止患者出現(xiàn)前庭功能及聽覺的永久性損害。RYU等[27]也持相同觀點(diǎn)。本病例應(yīng)用卡馬西平后改善明顯，且隨訪效果好，未行手術(shù)治療。

雖然前庭陣發(fā)癥流行病學(xué)較少見，且需與多種前庭性眩暈疾病相鑒別，但依靠癥狀診斷和排除診斷，結(jié)合電生理學(xué)檢查同樣可以確診。值得注意的是，臨床上遇到反復(fù)發(fā)作性頭暈，常規(guī)治療效果不明顯且病情反復(fù)又排除其他相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)考慮前庭陣發(fā)癥的診斷可能，建議試驗(yàn)性應(yīng)用抗癲癇藥物治療改善癥狀、明確診斷。