復(fù)發(fā)性腦梗死危險(xiǎn)因素及與動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性

李克偉 黎紅華

1)湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065 2)中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430070

近20a來，腦卒中幸存者和卒中患者人數(shù)較過去增加了50%～100%，由于腦細(xì)胞難以再生，大部分幸存者會(huì)或多或少遺留偏癱、失語或其他殘疾等后遺癥。目前腦卒中已成為世界第三大致殘?jiān)騕1-2]，是導(dǎo)致成人長期殘疾的主要原因[3]，對(duì)國家健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成重大負(fù)擔(dān)[4]。腦卒中具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，有調(diào)查顯示，腦卒中的復(fù)發(fā)在卒中發(fā)生后的1a內(nèi)最常見，復(fù)發(fā)率為10%，其5 a累計(jì)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為25%[5]。而與首次發(fā)生腦卒中相比，復(fù)發(fā)性腦卒中患者的長期殘疾發(fā)生率更高，癱瘓和認(rèn)知障礙更嚴(yán)重[6]。其中，缺血性腦卒中作為最常見的腦卒中發(fā)病類型[7-9]，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的二級(jí)預(yù)防以減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。本研究旨在通過分析復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素及其與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)、顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ECAS)的相關(guān)性，為臨床上腦梗死二級(jí)預(yù)防提供參考，從而降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象132例于2017-08—2018-08在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者，男101(76.5%)，女31(23.5%)，年齡32～88(62.86±10.01)歲。所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死患者，并在住院期間完善頭頸部320排CT血管成像(CTA)檢查。收集入院患者的相關(guān)信息，包括一般資料(性別、年齡)、相關(guān)病史(高血壓史、腦梗死史、吸煙史、飲酒史、家族史)。并于第2天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽靜脈血至中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科完成相關(guān)生化指標(biāo)的檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性腦梗死或原因不明的腦梗死患者；(2)非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(Moyamoya病、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、外傷等引起的動(dòng)脈狹窄)；(3)病情危重、昏迷、惡性腫瘤，并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者；(4)未行頭頸部320排CTA檢查的患者。根據(jù)患者既往有無腦梗死史分為復(fù)發(fā)組及初發(fā)組。

1．2顱內(nèi)外動(dòng)脈檢查方法使用東芝320排CT掃描儀器行頭頸部CTA檢查。顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈。顱外動(dòng)脈包括主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈、頭臂干、鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱外段。其中動(dòng)脈狹窄率≥50%為有狹窄，多于2個(gè)(包括一條動(dòng)脈上多于2個(gè)或不同動(dòng)脈上多于2個(gè))為多發(fā)狹窄。動(dòng)脈狹窄程度采用累計(jì)積分法：狹窄程度<50%計(jì)0分，50%～69%計(jì)1分，70%～99%計(jì)2分，閉塞計(jì)3分，各患者累計(jì)積分為狹窄總分。

2 結(jié)果

2．1 2組一般資料對(duì)比單因素分析顯示，年齡、甘油三酯等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)發(fā)組明顯高于初發(fā)組。見表1。

2．2 2組顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄對(duì)比單因素分析顯示，ECAS、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度、ICAS等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

2．3復(fù)發(fā)性腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析將相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，甘油三酯是復(fù)發(fā)性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

腦梗死的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)[10-19]。在我國，腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者中，復(fù)發(fā)組中高齡、高甘油三酯、ICAS、ECAS、顱內(nèi)外狹窄程度嚴(yán)重患者占比高于初發(fā)組，是復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素。將相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，甘油三酯是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ICAS是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素之一[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICAS、ECAS均是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。PIERRE等[22]研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是其他亞型的1倍以上。一項(xiàng)ASMMPRIS實(shí)驗(yàn)[23]表明，曾因ICAS導(dǎo)致腦梗死的患者，再發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。研究顯示[24]，ICAS發(fā)生早于ECAS，ICAS是動(dòng)脈狹窄的早期階段，ECAS常合并ICAS，ECAS提示可能存在程度更加嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化過程。因此，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄均會(huì)提高腦梗死患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一方面，對(duì)于初發(fā)腦梗死的患者，需及早完成血管成像檢查以明確顱內(nèi)外血管情況。YAGHI等[25]研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕度腦梗死患者，及早完成血管成像檢查也可以有效降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，對(duì)于腦梗死患者而言，即使是監(jiān)測到顱內(nèi)外動(dòng)脈輕度狹窄(狹窄率<50%)，也應(yīng)予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施降低顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，從而降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有一定相關(guān)性[26-27]，血管再通可以有效改善患者預(yù)后[28-29]。本研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度也是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而顱內(nèi)外動(dòng)脈單發(fā)狹窄及多發(fā)狹窄在復(fù)發(fā)組與初發(fā)組中無明顯差異，提示腦梗死的復(fù)發(fā)主要與動(dòng)脈的狹窄程度密切相關(guān)，動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重的患者，其腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。研究顯示，癥狀性重度ICAS患者的1 a卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)12.6%[30]。而ECAS中的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)

表1 2組一般資料對(duì)比

注：a采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，無檢驗(yàn)值

表2 2組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況比較

表3 復(fù)發(fā)性腦梗死患者危險(xiǎn)因素的回歸分析

可將重度ECAS(狹窄率≥70%)患者的腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低16%[31]。因此，腦梗死的復(fù)發(fā)與ICAS、ECAS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。對(duì)ICAS、ECAS患者需定期進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查以明確動(dòng)脈狹窄進(jìn)程，以予以恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

多項(xiàng)研究已證實(shí)低密度脂蛋白(LDL)與復(fù)發(fā)性腦梗死的相關(guān)性[32]。本研究重要發(fā)現(xiàn)之一是甘油三酯(TG)也是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，高甘油三酯導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常(AD)會(huì)明顯提高腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者。因此，通過積極控制血脂，可以有效減低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，年齡也是復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素。研究表明，年齡可影響腦梗死的復(fù)發(fā)以及對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，年齡越大的腦梗死患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。由于年齡為不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，所以高齡的腦梗死患者更應(yīng)重視對(duì)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等的預(yù)防，加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防的依從性。

腦梗死的復(fù)發(fā)受年齡、TG等多種因素影響，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄在其發(fā)病過程中有重要地位，隨著動(dòng)脈狹窄程度的增高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。初發(fā)腦梗死患者，需及早完成血管成像檢查以明確顱內(nèi)外血管情況。有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的腦梗死患者，需定期進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查以明確動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程，以予以恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，從而降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。