音調(diào)性耳鳴的個性化切跡音樂治療

陳子琦 王思霽 代佳秋 向長超 康厚墉

音調(diào)性耳鳴（tonal tinnitus）是指可以精確匹配出耳鳴頻率的一種單音調(diào)的主觀性耳鳴，常被患者描述成嘶嘶聲、哨聲、嗶嗶聲、嗡嗡聲等，與之相對的則歸為噪音性耳鳴[1～3]。流行病學調(diào)查結果顯示美國和歐洲耳鳴的發(fā)生率為15%～20%，其中約5%～10%的患者經(jīng)常以耳鳴為主訴就診，約3.5%的患者會因耳鳴伴隨失眠、焦慮、抑郁等癥狀嚴重影響其生活質量，甚至極少數(shù)患者因不能忍受耳鳴帶來的問題而自殺[4，5]。目前針對主觀性耳鳴的治療方法主要包括藥物治療、耳鳴習服治療、聲療法、掩蔽療法、認知行為療法、助聽器、針灸治療等[6，7]。耳鳴的病因復雜、發(fā)病機制不清楚，目前尚無切實有效的治療藥物和治療方法[8]，并有研究提示聲治療比藥物治療更能有效減輕耳鳴癥狀[9]。2010年，Okamoto等[10]根據(jù)一項讓健康個體反復聆聽去除特定頻率的音樂，最終導致該頻率所對應的聽覺皮層活動減少的研究[9]，提出了個性化切跡音樂治療（tailor-made notched music training，TMNMT），該方法主要是讓慢性音調(diào)性耳鳴患者接受個性化音樂治療，從而達到改善患者耳鳴癥狀的效果。

1 主觀性耳鳴的機制及個性化切跡音樂治療的原理

對于主觀性耳鳴的發(fā)生機制有很多種假設，可歸納為外周和中樞機制。國內(nèi)外大部分學者認可主觀性耳鳴源于耳蝸，發(fā)展和維持于聽覺皮層。Schaette等[12，13]的研究表明耳鳴是由不同程度的聽力損失（包括無法被儀器檢測出的聽力損失）導致的。但也有文獻報道部分耳鳴患者在聽神經(jīng)切斷術后，耳鳴仍然沒有消失，即沒有外周聽覺輸入時，耳鳴仍然存在[14]，提示主觀性耳鳴不能僅用外周損傷機制來解釋。國外的研究[15]顯示，聽力受損所引起的聽覺信號傳入受阻將導致聽力損失頻率所對應聽覺皮層接收到的刺激信號減少，這將使聽力受損頻率及其邊緣頻率所對應的聽覺皮層之間的側向抑制減少[15]。而基于人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，上述變化將引起聽覺皮層的神經(jīng)元興奮和抑制失衡，從而導致聽覺皮層的不良重組。重組區(qū)域內(nèi)部分神經(jīng)元異常活躍則會引起人們對耳鳴的感知，而有研究表明這一區(qū)域可能與耳鳴頻率有關。此外，Stein等[2]對9名慢性耳鳴患者進行了為期3天（3 h/天）TMNMT治療，通過分析這9名患者的腦磁圖結果，他們發(fā)現(xiàn)頂葉、顳葉、額葉也參與了耳鳴相關的聽覺皮層的不良重組。其他研究[16，17]也提出頂葉、顳葉、額葉及小腦與慢性耳鳴的感知有關。

2010年，基于主觀性耳鳴的產(chǎn)生機制、聽覺皮層不良重組的可逆性及大腦皮層的可塑性，一種針對主觀性耳鳴病因的耳鳴治療新方法——個性化切跡音樂治療（TMNMT），被Okamoto等提出[8]。目前國內(nèi)外已有類似的臨床研究表明TMNMT能夠有效地改善音調(diào)性耳鳴的癥狀[1，2，10，16，19～23]。其原理主要是讓患者長期聆聽濾除耳鳴頻率頻帶的音樂，導致對編碼耳鳴頻率的聽覺皮層的刺激減少，引起該區(qū)域聽覺皮層神經(jīng)活動減弱，從而通過影響皮層間的側向抑制，逐漸逆轉該區(qū)域聽覺皮層的不良重組（如圖1），達到對患者耳鳴癥狀的改善[2，3]。

圖1 個性化切跡音樂治療音調(diào)性耳鳴的原理

2 個性化切跡音樂治療的操作步驟

2.1 治療對象的選擇

TMNMT的治療對象需滿足以下條件：①慢性、音調(diào)性耳鳴患者[10]，根據(jù)美國指南耳鳴病程＞6個月為慢性耳鳴，德國指南認為病程＞1年為慢性耳鳴[24]，我國2012年耳鳴專家共識也采用耳鳴病程超過1年為慢性耳鳴的標準[25]；②耳鳴頻率需在1.5～8.5 kHz之間[16]；③耳鳴頻率周圍的最大聽力損失≤70 dB HL[21]；④無嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病，無急性耳科疾病[16，22]。

2.2 切跡音樂定制

首先，對耳鳴患者進行耳鳴頻率匹配及耳鳴響度測試，盡可能多次測量，減少誤差。然后，讓患者從公共音樂庫中選取幾首自己喜歡的音樂備用。最后，對患者選取的音樂按如下步驟[21]進行修改：①將選定音樂各頻率的能量譜按從低到高的順序進行再分配，使能量譜均衡化；②去除均衡化后的音樂中以耳鳴頻率為中心的1/2倍的頻帶（研究表明1/4倍、1/8倍、1倍均對治療效果無影響）[22]。③在去除后的切口邊緣兩側的3/8倍頻程寬度內(nèi)增加響度20 dB，這將使切跡音樂所引起的側向抑制效果最大化[16]。經(jīng)過上述步驟（如圖2），我們可以得到每名患者專屬的個性化切跡音樂。

2.3 治療方案

圖2 個性化切跡音樂的定制

患者需在安靜環(huán)境中，以舒適的響度專注地聆聽經(jīng)過個性化處理的音樂，治療期間不允許做任何需要集中注意力事情，如工作或學習[21]。而目前國內(nèi)外對該治療方法每天需要進行多長時間的治療、治療需要持續(xù)多少天，才能使耳鳴癥狀得到改善或產(chǎn)生永久療效，尚無定論?，F(xiàn)有的TMNMT臨床研究中，每天音樂治療1～5小時、持續(xù)3～12個月的都能不同程度的使耳鳴癥狀得到改善，但仍需要我們進行進一步的探究。[2，10，16，19～23]。另外，若患者在治療過程中出現(xiàn)耳鳴響度加重或在訓練超過8周后聽到額外的聲音（zwicker音調(diào)）需要停止治療[2，10]。

2.4 療效評估

為了解TMNMT的臨床療效及作用機制，在治療開始前后、治療期間及治療停止后的一段時間分別對其療效進行評估，在本文所綜述的國內(nèi)外相關文獻中用到的評估方法包括耳鳴響度視覺模擬量表(visual analog scales measuring perceived tinnitus loudness，VAS)、耳鳴致殘量表(the tinnitus handicap inventory，THI)、德國版耳鳴障礙問卷(the german version of the tinnitus handicap questionnaire，THQ)、耳鳴主頻率及響度測試、腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）等[2，10，16，21～23]。

3 個性化切跡音樂治療的臨床療效

目前，國內(nèi)外已有10多個臨床研究機構對個性化切跡音樂治療進行了應用探索[2，10，16，19～23，27，28]，雖然治療時間從3天～幾個月不等，但大多數(shù)研究證明其在降低音調(diào)性耳鳴響度、改善耳鳴患者生活質量或降低耳鳴相關聽覺皮層活動方面有一定療效。

短期的TMNMT治療可以產(chǎn)生降低耳鳴響度、改善耳鳴患者生活質量或降低耳鳴相關聽覺皮層活動的療效，但療效可能不持久。Stein在2014年和2015年進行的兩項為期均為3天的TMNMT短期臨床研究[2，16]，均可以通過治療前后耳鳴響度的VAS評分的變化，體現(xiàn)出TMNMT可降低患者的耳鳴響度的效果。另有一項短期臨床研究[23]對兩組患者（按耳鳴頻率是否大于8 kHz分組）進行了5天高強度TMNMT治療并在治療結束后進行了1個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)治療結束時耳鳴頻率＜8 kHz的患者能收獲較好的療效，表現(xiàn)為耳鳴響度vas評分、耳鳴障礙問卷（THQ）的下降及相關聽覺皮層的活動減弱，而在耳鳴頻率＞8 kHz的患者中未見到此療效，他們推測其原因可能是高頻率的聲音所含的能量較低不足以引起聽覺相關皮層活動的變化、而人類年齡相關性聽力損失往往從高頻開始且人耳對高頻率的聲音不敏感。該研究在隨訪時發(fā)現(xiàn)治療結束3天后，TMNMT降低耳鳴響度的效果開始消失，且在治療結束2周后TMNMT對耳鳴相關聽覺皮層活動的抑制作用也開始消失，推測其原因可能與耳鳴形成的機制有關，耳鳴相關聽覺皮層的不良重組需要長時間的TMNMT治療才能逆轉。

長期的TMNMT也能在一定程度上降低耳鳴響度耳鳴、改善耳鳴患者生活質量或降低耳鳴相關聽覺皮層活動，其療效可能比短期治療更持久。2016年德國的一項臨床對照研究[21]對患者進行了3個月的TMNMT治療并在治療結束后進行1個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)治療結束時實驗組與對照組均在耳鳴響度vas評分、耳鳴障礙問卷（THQ）上表現(xiàn)出較好的療效，且兩組間無顯著差異。治療結束后的隨訪發(fā)現(xiàn)實驗組的療效仍存在，且優(yōu)于對照組。另有幾項治療時間為1個月[20]、3個月[19，22]、12個月[10]的TMNMT臨床研究，均在降低耳鳴響度、改善耳鳴患者生活質量或降低耳鳴相關聽覺皮層活動上表現(xiàn)出一定療效，但他們在治療結束后都沒有進行隨訪。這可能提示TMNMT治療對音調(diào)性耳鳴療效的持久性可能與治療時間長短有關，但具體需要多長時間的治療才能產(chǎn)生持久療效仍沒有定論。

上述內(nèi)容為本文對國內(nèi)外TMNMT相關文獻的綜述，由于耳鳴機制及TMNMT仍處于探索階段，故未對其研究結論給予相關評論。

4 結語

個性化切跡音樂治療主要是通過對音調(diào)性耳鳴患者的頻率進行精確匹配，在此基礎上選用患者喜歡的個性化音樂來濾除其包含的耳鳴對應頻率，然后在醫(yī)生的指導下進行音樂治療以達到減輕耳鳴響度、減少耳鳴相關的聽覺皮層活動的效果。但目前TMNMT也存在尚未解決的問題：①由于該療法的原理限制，TMNMT目前為止并不適用于所有的耳鳴患者，只能針對慢性的、具有特定耳鳴頻率、無嚴重聽力損失的耳鳴患者；②臨床研究表明TMNMT確實可有效改善耳鳴癥狀，但其療效是否具有永久性，還有待進一步研究；③由于TMNMT治療的療程較長、需要特殊儀器設備以及相對應的技術人員的支持、缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)，患者的治療依從性、TMNMT的進一步發(fā)展及其臨床上的推廣應用都在一定程度上受到了影響。