腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療急性胃穿孔臨床效果

劉云峰

[摘要]目的 探討急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療的臨床效果。方法 選取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各38例。對照組采取常規(guī)開腹穿孔修補術(shù)治療，研究組則行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度評分、胃腸功能恢復時間、下地活動時間、住院時間、治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛程度評分低于對照組，胃腸功能恢復時間、下地活動時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療，患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]急性胃穿孔;腹腔鏡;穿孔修補術(shù);臨床效果

[中圖分類號] R573? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0055-03

急性胃穿孔是臨床較為常見的急腹癥之一。現(xiàn)代社會的生活節(jié)奏明顯加快，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大的變化，急性胃穿孔的發(fā)生率也呈逐年增加的趨勢[1]。急性胃穿孔除了與飲食不當、精神過度緊張及用藥不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)外，胃潰瘍、外傷及癌癥誘發(fā)是導致胃穿孔的直接原因，其中又以消化道潰瘍誘發(fā)的胃穿孔占比最高[2-3]。急性胃穿孔患者會發(fā)生突發(fā)性上腹劇痛，伴有不同程度的惡心嘔吐、脈搏加快、血壓下降等癥狀，嚴重者甚至會引起膿毒血癥、中毒性休克，死亡率較高，需要及時采取外科手術(shù)治療[4-5]。傳統(tǒng)的開腹胃穿孔修補術(shù)是臨床常用的治療術(shù)式，能在視野直視下修補穿孔部位，控制病情進展，降低患者的死亡率。但開腹穿孔修補術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預后[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下消化道穿孔修補術(shù)在臨床得到了應用[7]。本研究選取我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對象，以進一步探討急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各38例。對照組中，男24例，女14例;年齡35～78歲，平均（46.6±6.4）歲;穿孔時間2～14 h，平均（6.7±2.2）h;穿孔部位：胃竇部17例，胃小彎10例，幽門竇部6例，其它部位穿孔5例。研究組中，男23例，女15例;年齡34～77歲，平均（46.3±6.2）歲;穿孔時間3～15 h，平均（6.9±2.4）h;穿孔部位：胃竇部18例，胃小彎9例，幽門竇部7例，其它部位穿孔4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書。

納入標準：①符合臨床診斷急性胃穿孔的金標準;②未患有其他重要的合并癥或并發(fā)癥，未服用可能對研究指標有影響的藥物;③無手術(shù)禁忌證。排除標準：①患有其他重要器官衰竭性疾病或內(nèi)分泌疾病;②正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物者;③腫瘤患者。

1.2方法

對照組患者采取常規(guī)開腹穿孔修補術(shù)治療，氣管插管全身麻酔后，患者取仰臥位，于經(jīng)上腹正中處行13 cm左右的橫切口，切開腹膜，探查穿孔部位，然后清理穿孔部位滲液及殘渣，徹底吸除腹腔內(nèi)液體，使用生理鹽水沖洗穿孔口，并采用絲線逐步全層縫合穿孔口，同時以大網(wǎng)膜覆蓋加固，最后放置引流管引流，關(guān)閉切口。

研究組則行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療。同樣行氣管插管全身麻酔，取仰臥位，于臍部下緣做一小切口行氣腹穿刺，插入氣腹針建立人工氣腹，腹部壓力維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm處作主操作孔，置入腹腔鏡，探查穿孔部位，再分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處作兩副操作孔，在腹腔鏡監(jiān)視下置入吸引器，吸盡胃腔內(nèi)膿液和殘渣，以充分暴露穿孔部位，接著先少量選擇穿孔部位的邊緣組織，經(jīng)病理活檢排除癌性穿孔后，觀察穿孔部位的特點，于穿孔邊緣5～8 mm處采用絲線進行全層間斷性縫合，采用大網(wǎng)膜對穿孔部位進行覆蓋修補，并采用生理鹽水反復沖洗腹腔。確保腹腔內(nèi)無滲液、出血后，放置好引流管，并縫合切口。

兩組患者在術(shù)后均給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，并進行胃腸減壓。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、胃腸功能恢復時間、下地活動時間、住院時間、治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。其中疼痛程度的評估采用視覺模擬評分（VAS）進行評價，分值0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。手術(shù)治療總有效率分為痊愈、有效及無效，其中患者臨床癥狀消失，恢復良好，未發(fā)生并發(fā)癥為痊愈;患者臨床正常明顯好轉(zhuǎn)，有感染、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，但未發(fā)生穿孔瘺道為有效;術(shù)后再次發(fā)生穿孔或發(fā)生嚴重并發(fā)癥需要再次手術(shù)則為無效。治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療一般情況的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛程度評分低于對照組，胃腸功能恢復時間、下地活動時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)治療總有效率的比較

兩組患者的手術(shù)治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3討論

胃穿孔主要是由胃潰瘍引發(fā)的嚴重并發(fā)癥之一，臨床研究統(tǒng)計67%以上的胃穿孔患者均有消化道潰瘍病史[8]?；顒有詽儾粩嗉由睿┩讣?、漿膜層，最后導致胃漿膜發(fā)生穿孔與腹腔連通，胃內(nèi)容物流入腹腔，患者發(fā)生劇烈腹痛。急性胃穿孔病情兇險，死亡率高達20%，患者需要及時采取手術(shù)治療[9-10]。穿孔修補術(shù)是臨床常用的術(shù)式，傳統(tǒng)的開腹穿孔修補術(shù)能在視野直視下進行修復穿孔部位，聯(lián)合藥物治療能獲得良好的治療效果。但開腹創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，腹部沖洗面積也比較廣，術(shù)后容易發(fā)生切口感染、腸粘連性梗阻等并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復緩慢[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)正逐漸被腹腔鏡下的微創(chuàng)外科手術(shù)所取代。腹腔鏡下穿孔修補術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少腹腔臟器的暴露范圍，減少細菌感染的概率。借助腹腔鏡能對腹腔進行大范圍探查，明確穿孔部位和嚴重程度，避免對診斷不明患者的誤診和漏診[12-13]，能放大局部術(shù)野，提供較為開闊、清晰的視野，在直視條件下清理腹腔殘液，避免傳統(tǒng)開放手術(shù)的經(jīng)驗性操作，從而減少術(shù)后腹腔膿腫、腸粘連性梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間和手術(shù)治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛程度評分低于對照組，胃腸功能恢復時間、下地活動時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與王大柱[15]的研究結(jié)果一致，提示腹腔下穿孔修補術(shù)與開腹手術(shù)的手術(shù)效果和時間相當，但腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者的術(shù)后恢復更快。雖然腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但在臨床應用時需要經(jīng)病理活檢排除胃癌后才能施行修補術(shù)，另外對于合并有消化出血、嚴重休克的患者不適宜使用腹腔鏡治療。

綜上所述，急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-25? 本文編輯：劉克明）