床旁肺部超聲在急性呼吸困難患者診斷中的作用

曾軍

[摘要] 目的 探討床旁肺部超聲在急性呼吸困難患者診斷中的作用。 方法 回顧性分析2016年6月～2018年5月在重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）急診因呼吸困難就診的84例患者，依據(jù)入院檢查方法的不同將其分為床旁超聲組與常規(guī)檢查組，每組各42例。計算兩種檢查方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷正確率及檢查時間、檢查費用等。 結(jié)果 床旁超聲組檢查時間短于常規(guī)檢查組（P < 0.01），同時兩者檢查費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與常規(guī)檢查組比較，床旁超聲組對各類病因的敏感度及診斷正確率均較高（P < 0.05），對重癥肺炎、肺栓塞、急性心源性肺水腫的診斷具有較高的特異度（P < 0.05），但對COPD、氣胸診斷的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 床旁超聲以其快捷、經(jīng)濟(jì)、高診斷正確率的特點，可以對重癥患者進(jìn)行個體化和動態(tài)化評估，安全無輻射，為急、危、重癥管理與治療提供及時、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 床旁肺部超聲;急性呼吸困難;診斷正確率

[中圖分類號] R54;R540? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0077-05

呼吸困難是急診危重患者就診時較常見主訴，其主要包括肺源性、心源性、中毒性、神經(jīng)精神性、血液性呼吸困難，既往常規(guī)使用X線、CT、血生化等診療手段輔助診斷。如何盡快通過無創(chuàng)診斷技術(shù)獲得較為可靠及指向性診斷依據(jù)，已成為急診診療中重要診治環(huán)節(jié)。超聲檢查是一項成熟的無創(chuàng)檢查方法，具有方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、動態(tài)、實時、可重復(fù)操作的特點，可用于危重癥患者瞬息萬變的病情評估，并可進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及評估，獲得許多其他監(jiān)測手段不能得到的重要監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)，已成為國外急、危、重癥管理及調(diào)整治療時及時、準(zhǔn)確的指導(dǎo)工具[1-3]。

隨著床旁超聲技術(shù)的成熟和普及，其具有方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、動態(tài)、實時、可重復(fù)操作的特點，其運用及開展不但可以減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還將提高急救醫(yī)療的診治水平，推進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展[4-5]。國外研究結(jié)果提示床旁超聲在危重病情評估方面能發(fā)揮指導(dǎo)性作用[6-8]，但因該項技術(shù)起步較晚且對操作者培訓(xùn)要求較高，國內(nèi)急診在針對急性呼吸困難救治過程中尚未廣泛運用，如能流程化實施，將處于該領(lǐng)域國內(nèi)領(lǐng)先水平。本研究擬在重慶市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科急性呼吸困難患者診斷中流程化推進(jìn)床旁超聲的應(yīng)用，床旁、現(xiàn)場、快速地救治急性呼吸困難患者，指導(dǎo)診斷、治療、評估到再治療的過程，緊密參與臨床病情的觀察，并與其他監(jiān)測工具合理整合，進(jìn)一步推進(jìn)其在急診救治過程中的廣泛運用?，F(xiàn)將內(nèi)容報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2018年5月在我院急診科因呼吸困難就診的84例患者資料，依據(jù)入院檢查方法的不同將其分組，分為常規(guī)檢查組、床旁超聲組，每組各42例。常規(guī)檢查組男22例，女20例;年齡27～75歲，平均（59.7±3.8）歲;確診的病因：重癥肺炎12例，急性心源性肺水腫7例，胸水4例，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）14例，氣胸5例。床旁超聲組男21例，女21例;年齡26～74歲，平均（60.3±3.4）歲;確診的病因：重癥肺炎10例，急性心源性肺水腫8例，胸水4例，COPD 16例，氣胸4例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸困難患者;②在海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，無心內(nèi)解剖異常分流和原發(fā)性心排血量降低等情況;③動脈血氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）<60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），伴或不伴動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>45 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺間質(zhì)疾病患者;②創(chuàng)傷患者;③肺部腫瘤患者;④急診留觀期間放棄積極治療者;⑤過度肥胖、過度腹腔積氣及存在殘疾等影響操作技術(shù)的情況或解剖結(jié)構(gòu)異常者;⑥床旁超聲組患者需排除合并胸廓嚴(yán)重畸形，或大量皮下氣腫，無法進(jìn)行超聲檢查者，以及存在超聲檢查禁忌、不宜行超聲檢查者;⑦拒絕檢查者。

1.2 方法

常規(guī)檢查組：符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，由急診搶救室1名主治醫(yī)師以上的醫(yī)生進(jìn)行臨床診療，包括以下方面：①病史、體格檢查;②動脈血氣分析;③十二導(dǎo)聯(lián)心電圖;④胸部X線;⑤血常規(guī)、肌鈣蛋白（TNI）、腦鈉肽（pro-B type natriuretic peptide，pro-BNP）。根據(jù)上述結(jié)果進(jìn)行診斷，并根據(jù)診療指南對患者進(jìn)行治療。

床旁超聲組：由急診搶救室另外一名主治醫(yī)師以上（不參與患者的診治）對入選患者進(jìn)行改良BLUE方案的床旁肺部超聲檢查，并得出診斷結(jié)果。操作者均獲得全國彩色多普勒醫(yī)師認(rèn)證資格證書（CDFI），患者半臥位，采用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，配備MSS探頭，頻率2.0～4.0 MHz及實時三維探頭4 V，頻率1.5～4.0 MHz，配有Eho PAC工作站，應(yīng)用4D Auto RVQ軟件圖像后處理。

同時均申請床旁急診胸X線片檢查，最后均以胸部CT為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

計算超聲及常規(guī)檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷正確率及檢查時間、檢查費用等。

敏感度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%;特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%;陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%;陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%;診斷正確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用4D Auto RVQ軟件圖像后處理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查時間及費用的比較

床旁超聲組檢查時間短于常規(guī)檢查組（P < 0.01），同時兩組檢查費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組診斷正確率及敏感度、特異度比較

本研究中患者急性呼吸衰竭的主要原因為重癥肺炎、急性心源性肺水腫、肺栓塞、COPD、氣胸，見表2～3。其中，與常規(guī)檢查組比較，床旁超聲檢查對各類病因的敏感度及診斷正確率均較高（P < 0.05），對重癥肺炎、肺栓塞、急性心源性肺水腫的診斷具有較高的特異度（P < 0.05），但對COPD、氣胸診斷的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

呼吸困難是急診科常見的急危重癥之一，有研究顯示在美國每年約有1.15億急診患者，主訴為呼吸困難的急診就診患者占所有急診患者的3.5%[9]。呼吸困難的病因復(fù)雜，其中肺疾患所致的呼吸困難占絕大多數(shù)。因此，需要基于對急性呼吸困難研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不停尋找更好、更有效的方法，不斷更新、改進(jìn)急性呼吸困難的診治措施，降低急性呼吸困難的死亡率，準(zhǔn)確了解急性呼吸困難的疾病狀態(tài)是治療急性呼吸困難不可缺少的部分。如何盡快通過無創(chuàng)診斷技術(shù)獲得較為可靠及指向性診斷依據(jù)，已成為急診診療中重要診治環(huán)節(jié)。研究擬在急診科急性呼吸困難患者診斷中流程化推進(jìn)床旁超聲的應(yīng)用，床旁、現(xiàn)場、快速地解決與救治急性呼吸困難患者，參與患者從診斷-治療-評估再到治療的過程，為臨床病情的觀察提供參考。

在對呼吸困難病因進(jìn)行分析時，除了病史及體格檢查之外，常用的影像學(xué)檢查手段包括X線和CT。X線可以在床旁完成，但由于胸部多個臟器的重疊、遮擋，其提供的影像信息十分有限，文獻(xiàn)報道，其診斷社區(qū)獲得性肺炎的敏感度約為70%，而在其他的導(dǎo)致急性呼吸困難的疾病，如肺栓塞、肺水腫等，其診斷率更低[10];CT為斷層掃描提供豐富的影像學(xué)信息，但其無法在床旁完成，費用貴且不可避免地會增加放射暴露，對于病情危重的患者大多無法挪動去進(jìn)行CT檢查。近年來經(jīng)胸超聲檢查在急性呼吸困難的鑒別診斷顯示出越來越重要的價值，利用超聲進(jìn)行肺和胸膜檢查的最大優(yōu)勢在于其無創(chuàng)，而且隨著床旁超聲設(shè)備的日益先進(jìn)，它可以在任何地點進(jìn)行檢查，超聲可以在每個肋間進(jìn)行肺和胸膜的掃描。其提供的影像信息要遠(yuǎn)多于X線并能接近CT檢查的效果。國外多個研究提示其在急性呼吸困難中的診斷價值受到廣泛關(guān)注[11-13]。

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，特別是肺部超聲的研究，使床旁超聲作為急性呼吸困難的診斷工具成為可能。床旁超聲能快速評估各種原因引起的通氣變化、胸水及肺水腫情況[14]，對于診斷肺癌、肺栓塞、氣胸、肺水腫等常見的引起急性呼吸困難的疾病，具有很高的價值，有助于急診科醫(yī)生快速、有效地鑒別急性呼吸困難的原因。既往的研究顯示，肺部超聲在肺部疾病的診斷和指導(dǎo)治療中有非常高的價值，特別是導(dǎo)致急性呼吸困難的肺栓塞、張力性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征[15]、肺不張、肺實變、肺水腫[16]等疾病的監(jiān)測及評估。如能充分有效地應(yīng)用肺部超聲技術(shù)約有一半的患者可以避免進(jìn)行肺部CT檢查。急性呼吸困難常見病因的超聲影像特點，如肺水腫：急性肺水腫時可見多條與胸膜表面垂直的大B線及火箭征，為雙側(cè)對稱性[17];肺炎：可出現(xiàn)肺實變征象即肝樣變、碎片征、胸腔無回聲區(qū)，還可出現(xiàn)胸膜改變和胸膜下結(jié)節(jié);肺栓塞：床旁心臟彩超診斷肺栓塞主要依賴間接征象，主要包括右室增大、肺動脈增寬和肺動脈壓升高，且能提供早期對肺栓塞進(jìn)行干預(yù)的影像信息。肺栓塞右室壓力增加時，右室室壁向外突出導(dǎo)致右室體積看起來和左室相當(dāng)或大于左室。因此，在特定臨床狀態(tài)下，探及擴(kuò)張僵硬的右室并通過三尖瓣反流估測肺動脈壓>60 mmHg時，可以提供肺栓塞進(jìn)行溶栓治療的證據(jù)，具體超聲影像為右室擴(kuò)大、室間隔左移、肺動脈壓升高、胸膜下結(jié)節(jié)[18]。可見床旁超聲能快速提供有關(guān)心腔大小、室壁厚度、心臟收縮舒張功能以及下腔靜脈纖細(xì)或擴(kuò)張固定等多方面決定血流動力學(xué)的重要信息[19-20]，其對容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性評估的準(zhǔn)確性、大體評估窄化休克的診斷、左心收縮和舒張功能、右心功能、動脈張力、組織灌注與脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse-indicated continllous car-diacoutput，PiCCO）監(jiān)測有較好的一致性[21]。

本研究顯示，床旁超聲組檢查時間少于常規(guī)檢查組（P < 0.01），同時兩者檢查費用無差異（P > 0.05）。床旁超聲檢查對各類病因的敏感度及診斷正確率均較高（P < 0.05），特別是對重癥肺炎、急性心源性肺水腫、肺栓塞的診斷具有較高的特異度（P < 0.05）。與上述研究觀點基本一致。究其原因如下：急性左心力衰竭是臨床常見的低氧血癥原因。左心功能不全導(dǎo)致左心舒張末期壓力增高，產(chǎn)生肺瘀血和肺水腫。肺瘀血導(dǎo)致肺間質(zhì)、甚至肺泡水腫，從而產(chǎn)生B線。心源性肺水腫B線一般為雙側(cè)均勻分布，并呈重力依賴，呼吸困難者前胸壁、側(cè)胸壁掃描均可見，肺水腫越重，B線越密集。與血管外肺水腫監(jiān)測和胸部影像學(xué)檢查相比，B線反映肺水腫更為靈敏。

值得關(guān)注的是，本研究結(jié)果提示床旁超聲對COPD、氣胸診斷的特異度不高（P > 0.05），查閱資料后分析原因可能與下列情況有關(guān)：在慢阻肺患者中由于肺泡通氣且肺泡含氣量正常或增加，肺部超聲檢查可見A線伴肺滑動征，需聯(lián)合心臟和靜脈血管超聲檢查與肺栓塞進(jìn)行鑒別[22]。而在氣胸患者中，由于胸腔內(nèi)含有氣體，故超聲檢查仍表現(xiàn)為A線，但不能據(jù)此做出氣胸的診斷，皮下氣腫、胸膜粘連等均可表現(xiàn)為A線伴肺滑動征消失。確診氣胸，需檢測到“肺點（lung point）”[23]。

可見，床旁超聲以其快捷、經(jīng)濟(jì)、高診斷正確率的特點，對重癥患者進(jìn)行個體化和動態(tài)化評估，安全無輻射，可用于重癥患者瞬息萬變的危重病情評估及動態(tài)監(jiān)測，為急、危、重癥管理與治療調(diào)整提供及時、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：金? ?虹）