以肺部病變首診的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤17例分析

張祥娥 黃頌平 葉曉藝 沈冰寒

[摘要]目的 分析總結(jié)本院以肺部病變首診的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的臨床特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識。方法 回顧性分析2007年5月～2017年8月我院收治的17例以肺部病變首診的DLBCL患者的臨床資料，分析和總結(jié)其臨床特點(diǎn)、實驗室相關(guān)指標(biāo)檢查情況、影像學(xué)特點(diǎn)、誤診情況、病理學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后。結(jié)果 17例患者中，男女比例接近1∶1，平均年齡（54.4±15.7）歲;患者主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱等;實驗室檢查可見部分患者血清乳酸脫氫酶（LDH）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）升高;胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊結(jié)節(jié)影、滲出影、彌漫小結(jié)節(jié)、磨玻璃浸潤影、肺不張等多種病變形態(tài);所有患者均行組織病理學(xué)確診：4例行支氣管鏡黏膜活檢，4例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，9例行淋巴結(jié)活檢。結(jié)論 以肺部病變首發(fā)表現(xiàn)的DLBCL臨床缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，確診需完善病理學(xué)檢查，以利于早期治療，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤;影像學(xué);診斷;治療

[中圖分類號] R56? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0048-04

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的成人非霍奇金淋巴瘤，可原發(fā)結(jié)內(nèi)和結(jié)外，原發(fā)于肺部的DLBCL非常罕見。臨床中部分患者不符合原發(fā)性肺DLBCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，也無淋巴瘤病史，僅以肺部病變?yōu)槭装l(fā)癥狀就診，影像學(xué)檢查表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診。因此，本研究提出以肺部病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的DLBCL這一概念，即既往無淋巴瘤病史、僅以肺內(nèi)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀、經(jīng)病理證實為DLBCL、無論有無淋巴結(jié)腫大及其他臟器受累，并通過分析總結(jié)17例以肺部病變首診的DLBCL患者的臨床資料，以提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年5月～2017年8月因肺部病變首診于我院呼吸內(nèi)科并最終經(jīng)病理確診為DLBCL的17例患者的臨床資料，分析和總結(jié)其臨床特點(diǎn)、實驗室相關(guān)指標(biāo)檢查情況、影像學(xué)特點(diǎn)、誤診情況、病理學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后。納入標(biāo)準(zhǔn)：僅以肺內(nèi)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀者;既往無淋巴瘤病史者;經(jīng)病理證實為DLBCL;無論有無淋巴結(jié)腫大及其他臟器受累者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺外病變首發(fā)者;既往有淋巴瘤病史的DLBCL者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1一般資料

男9例，女8例;年齡26～77歲，平均（54.4±15.7）歲;病程7～90 d，平均（33.9±21.7）d;基礎(chǔ)疾病：腦梗死1例，腹股溝斜疝1例，慢性萎縮性胃炎和慢性結(jié)腸炎1例，重癥肌無力1例，溶血性貧血1例，慢性阻塞性肺疾病1例，闌尾炎切除術(shù)1例。

2.2臨床表現(xiàn)

患者主要癥狀表現(xiàn)為：咳嗽15例、咳痰8例、氣喘4例、發(fā)熱3例、胸悶2例、聲音嘶啞1例、胸痛1例。17例患者中，6例無明顯陽性體征，7例可觸及頸部淋巴結(jié)腫大，4例肺部呼吸音聽診異常，表現(xiàn)為患側(cè)呼吸音減弱3例，雙側(cè)或單側(cè)肺部可聞及濕啰音3例。

2.3實驗室檢查

17例患者均行血常規(guī)、生化檢查，2例可見三系降低，余15例患者血常規(guī)檢測，白細(xì)胞升高者3例，血小板下降者2例，淋巴細(xì)胞計數(shù)降低者10例。17例行乳酸脫氫酶（LDH）檢查，其中11例升高;8例行C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，其中7例升高;5例行紅細(xì)胞沉降率（ESR）檢查均升高;14例行腫瘤標(biāo)志物檢查，其中9例升高;8例行神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）檢查，其中5例升高;5例行糖類抗原25（CA25）檢查，其中4例升高;6例行細(xì)胞角蛋白19片段（CA211）檢查均陰性;8例行血清甲胎蛋白（AFP）檢查均陰性;11例行癌胚抗原（CEA）檢查均陰性。

2.4肺部影像學(xué)檢查

所有患者均行胸部CT檢查（圖1），表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊結(jié)節(jié)影10例，其中單發(fā)腫塊4例，腫塊最大直徑33～94 mm，邊緣分葉或毛刺狀，周圍可見滲出影，1例合并支氣管狹窄;腫塊合并結(jié)節(jié)3例，腫塊周圍可見滲出影，1例合并支氣管狹窄;多發(fā)結(jié)節(jié)2例，邊緣可見毛刺;單發(fā)結(jié)節(jié)1例，未見明顯胸膜牽拉征。表現(xiàn)為彌漫小結(jié)節(jié)、磨玻璃浸潤影2例，靠近雙下肺為主;表現(xiàn)為實變影4例，1例合并多發(fā)空洞，邊緣模糊;表現(xiàn)為肺不張1例。其他表現(xiàn)：合并肺門和或縱隔淋巴結(jié)腫大者11例，合并胸腔積液者4例。

A：右肺中上葉團(tuán)塊影，周圍小斑片影，右肺中葉支氣管狹窄、閉塞，右側(cè)胸腔積液;B：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣毛刺，肺門、縱隔淋巴結(jié)未見腫大;C雙肺彌漫小結(jié)節(jié)、膜玻璃影，雙下肺顯著，肺門、縱隔淋巴結(jié)未見腫大;D左下肺不張，雙側(cè)少量胸腔積液，肺門、縱隔淋巴結(jié)未見腫大

圖1? ?以肺部癥狀首診的DLBCL患者的胸部CT表現(xiàn)

2.5誤診情況

17例患者起病初期就診過程中均被誤診，9例誤診為肺癌，1例誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤，2例誤診為間質(zhì)性肺炎，4例誤診為肺炎，1例誤診為肺結(jié)核。從起病到最終確診時間15～110 d，平均（45.1±24.0）d。2例患者給予不同程度抗感染治療，其中1例患者發(fā)病后在多家醫(yī)院就診>1個月，曾考慮為肺部感染、間質(zhì)性肺炎等疾病，予抗病毒、抗細(xì)菌、抗真菌、激素抗炎等治療后仍有發(fā)熱、氣喘，后轉(zhuǎn)診我科經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）確診。

2.6確診方法及情況

所有患者均經(jīng)活體組織病理、免疫組織化學(xué)檢查明確診斷，9例行頸部淋巴結(jié)活檢，4例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，4例行支氣管鏡黏膜活檢。3例氣管鏡下可見管腔內(nèi)新生物，管腔堵塞;1例氣管鏡下見右中下葉、左下葉少許白色分泌物，余可視范圍內(nèi)未見明顯異常，結(jié)合肺部CT，于病灶所屬支氣管管腔黏膜多部位活檢而確診。

2.7治療及預(yù)后

17例患者中，5例確診后自動出院，12例轉(zhuǎn)至血液科化療，方案為CHOP（環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春地辛、地塞米松）、CHOPE（CHOP+依托泊苷）或RCHOP（利妥昔單抗+CHOP）。1例予RCHOP 2個周期后因經(jīng)濟(jì)原因改為CHOP 4個周期。1例予CHOP 5個周期/CHOPE（CHOP+依托泊苷） 2個周期。1例予RCHOP 6個周期/CHOP 2個周期。1例予CHOP 6個周期。1例予RCHOP 4個周期。1例予RCHOP 6個周期。以上6例患者治療后除1例病灶進(jìn)展，余5例獲部分緩解或完全緩解，其中1例因化療后合并嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥而自動出院。6例患者僅接受1個周期CHOP方案化療后即自動出院。

3討論

以肺部癥狀和體征為主要表現(xiàn)的DLBCL非常罕見，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，已有研究顯示，DLBCL可以由肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來[2]。目前國內(nèi)外報道[1-12]以肺部病變首診的DLBCL大多為原發(fā)性，好發(fā)于中老年群體或免疫抑制缺陷者，發(fā)病年齡26～77歲，平均（54.4±15.7）歲，男女發(fā)病率基本相同，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗等全身癥狀，或呼吸困難、咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀，少數(shù)患者無任何癥狀，大多數(shù)患者肺部聽診無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者肺部聽診可聞及濕啰音。本研究17例患者中，男9例，女8例，男女比例接近1∶1;17例患者以肺部疾病相關(guān)癥狀首發(fā)，主要癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣喘、胸痛、聲音嘶啞等;4例患者肺部聽診異常，即呼吸音減弱及濕啰音，6例無明顯陽性體征。提示本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與上述文獻(xiàn)報道類似。

以肺部癥狀首發(fā)的DLBCL實驗室檢查亦無明顯特異性，本研究結(jié)果顯示，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)升高者3例，淋巴細(xì)胞計數(shù)下降者10例，三系下降者2例;部分患者出現(xiàn)ESR、CRP、LDH、NSE水平的升高。提示血常規(guī)、ESR、CRP指標(biāo)均無明顯特異性，在以肺部癥狀首發(fā)的DLBCL患者早期診斷中意義不大，但在鑒別某些血象明顯異常的惡性血液病存在一定價值。本研究中11例患者的血清LDH水平不同程度升高。LDH水平升高被認(rèn)為是DLBCL最獨(dú)立的預(yù)后因素之一[13]。本研究中5例血清NSE水平升高，有文獻(xiàn)顯示[14]，NSE水平的高低可能不僅是DLBCL患者疾病侵襲性的一個新標(biāo)志物，而且是利妥昔單抗時代的一個獨(dú)立預(yù)后因素。然而聯(lián)合檢測血清LDH、NSE水平能否更準(zhǔn)確判斷疾病病情和療效，仍需大樣本前瞻性研究支持。

本研究病例中影像學(xué)結(jié)果顯示，肺內(nèi)腫塊結(jié)節(jié)影、滲出影、彌漫小結(jié)節(jié)、磨玻璃浸潤影、肺不張等多種病變形態(tài)。所有病例影像學(xué)診斷無一例考慮肺淋巴瘤，初步考慮為肺腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、間質(zhì)性肺炎、肺炎或肺結(jié)核。國內(nèi)學(xué)者[15]將肺淋巴瘤影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)為肺炎肺泡型、腫塊（結(jié)節(jié)）型、黍粒型、混合型，且以混合型最常見。本研究以腫塊或結(jié)節(jié)影多見，病灶邊緣可見分葉或毛刺，部分病例可見支氣管狹窄、閉塞，容易與肺癌混淆。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊影或類腫塊影表現(xiàn)，且合并支氣管充氣征、周圍滲出影，應(yīng)懷疑肺DLBCL[1]。2例表現(xiàn)為沿支氣管血管束的小結(jié)節(jié)影、彌漫磨玻璃影，影像學(xué)表現(xiàn)極似間質(zhì)性肺炎，容易誤診。提示多種類型病灶并存為肺DLBCL最具特征的影像學(xué)表現(xiàn)。

累及肺部的DLBCL確診需要病理活檢。目前較常用的手段包括TBLB、CT/超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡或開胸肺活檢。已報道的肺DLBCL的病例僅少數(shù)采用氣管鏡檢查確診[1-2]。因其創(chuàng)傷性小，安全性高，筆者認(rèn)為氣管鏡TBLB仍應(yīng)作為首選。本研究4例患者行氣管鏡均獲得明確診斷，其中1例氣管鏡下雖未見明顯異常，但通過仔細(xì)閱片，于病灶所屬支氣管管腔黏膜多部位活檢，取得足夠滿意標(biāo)本得以確診。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率較高，且操作簡便、安全、創(chuàng)傷性小，已被我科廣泛應(yīng)用于各種肺內(nèi)病變的確診[16]。若上述兩種方法尚未能明確診斷，才考慮胸腔鏡或開胸活檢。

肺DLBCL最主要的治療手段包括局部切除和化療，能有效改善患者的預(yù)后[10]。目前主要化療方案為CHOP或類似CHOP的方案。本研究6例患者都曾使用CHOP或RCHOP方案。大多學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合利妥昔單抗可改善DLBCL患者的預(yù)后[3]，亦有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合利妥昔單抗并未能改善預(yù)后[17]。提示是否聯(lián)合利妥昔單抗取決于個體化需要[7]。盡管目前一線化療方案仍存在爭議，美國國家綜合癌癥網(wǎng)指南顯示[18]，對于一般患者，推薦的首選一線治療方案仍然是RCHOP方案。

綜上所述，以肺部病變首診的DLBCL，臨床癥狀缺乏特異性，誤診率高，當(dāng)患者胸部CT表現(xiàn)多樣性，實驗室檢查見血清LDH明顯升高時，應(yīng)考慮本病可能，并盡快完善病理學(xué)檢查，利于早期診斷、早期治療，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2018-07-18? 本文編輯：劉克明）