輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥2例并文獻復(fù)習(xí)

武立新，劉祥鵬，申廣，李龍，方志啟

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥(ureteral endometriosis,UE)臨床少見，早期癥狀隱匿，無特異性，容易誤診、漏診，診治不及時可導(dǎo)致嚴重腎積水和腎功能損害。我科自2010年3月至2017年8月采用開放輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)共治療2例UE病人，現(xiàn)結(jié)合文獻資料對UE的診治進行探討報告如下。

1 臨床資料

病例1：女，46歲，懷孕1次，順產(chǎn)1次，末次月經(jīng)2008.11.20。2008年11月28日因腰部酸脹不適、B超檢查左腎積水入院。半年前有開放手術(shù)子宮肌瘤切除史。靜脈腎盂造影左腎未顯影，進一步逆行造影提示左側(cè)輸尿管下段狹窄、狹窄段以上輸尿管擴張明顯。行輸尿管鏡檢查見下段管腔炎性狹窄樣改變，未見新生物。擴張狹窄段后留置內(nèi)支架管，1月后拔出支架管。術(shù)后3個月復(fù)查左腎積水無緩解，于2010年3月24日再入院行開放輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)，術(shù)中見輸尿管下段距膀胱約5 cm處狹窄，狹窄段長約2 cm，與周圍疤痕粘連。狹窄段組織病理報告為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后腎積水逐漸減輕，隨訪8年未復(fù)發(fā)。

病例2：女，43歲，懷孕2次，順產(chǎn)2次，末次月經(jīng)2016.10.22。2016年11月因右腰痛伴高熱入院，B超及CT均提示右腎重度積水，輸尿管上中段擴張，未見輸尿管結(jié)石及占位性病變。自訴既往無血尿、痛經(jīng)等病史。急診做輸尿管鏡檢查見右腎大量積膿，放置內(nèi)支架管引流，術(shù)后抗感染治療。隨后3個月內(nèi)先后2次行輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡檢查，鏡下見距輸尿管開口7 cm處管腔狹窄、皺縮，黏膜水腫，未見新生物。于狹窄處管壁鉗取4處黏膜組織送病檢，報告為慢性炎癥伴糜爛。術(shù)后繼續(xù)放置內(nèi)支架管，3個月后拔出支架管，病人再次出現(xiàn)右腰疼痛，右腎重度積水。于2017年8月開放手術(shù)下行右輸尿管下段狹窄段切除+端端吻合術(shù)，術(shù)中見輸尿管下段管腔變窄，狹窄段長約1 cm，與周圍組織及腹膜粘連固定，切除狹窄段組織快速冰凍病理檢查，報告未見腫瘤細胞，遂行上、下端吻合。術(shù)后病理示：UE，輸尿管黏膜面膜及肌層見較多子宮內(nèi)膜腺體及內(nèi)膜間質(zhì)細胞；免疫組化(170115):CD10++(間質(zhì)細胞)、ER++、PR++、CK20-。病人術(shù)后6個月隨訪靜脈腎盂造影，見腎積水減輕，輸尿管恢復(fù)通暢。

2 討論

2.1 UE的流行病學(xué)、發(fā)病機制及分類 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)指有生長能力的子宮內(nèi)膜組織(包括腺體和基質(zhì))在子宮腔以外的部位種植、生長、浸潤，引起相應(yīng)的病理改變和臨床表現(xiàn)[1]。育齡期婦女EM的發(fā)病率為10%[2]，發(fā)生的人體部位并不固定，可發(fā)生在身體的多個部位，但多見于卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩等等，臨床可分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤型及其他四種類型。發(fā)生于泌尿系統(tǒng)部位者較為少見，UE的發(fā)病率僅為0.01%～1.00%[3]，屬于深部浸潤型EM，截至2006年，世界范圍內(nèi)共報道UE病人僅300例[4]。到目前為止，UE的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要有經(jīng)血逆流學(xué)說、子宮內(nèi)膜細胞經(jīng)淋巴、血行轉(zhuǎn)移及體腔上皮化生等。前者經(jīng)血逆流學(xué)說是指在月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜碎片隨月經(jīng)血流經(jīng)輸卵管進人腹腔,然后種植于卵巢表面、 盆腔腹膜、 輸尿管外膜、 子宮直腸陷凹等處形成UE。而在左側(cè)，由于乙狀結(jié)腸和直腸的阻擋，保護了經(jīng)左側(cè)輸卵管逆流的子宮內(nèi)膜細胞，從而使其免受腹膜循環(huán)及腹腔巨噬細胞清除。這一點印證了臨床上UE左側(cè)較右側(cè)多發(fā)的現(xiàn)象[5]。后一學(xué)說指的是內(nèi)膜碎片也可進入破損的子宮內(nèi)膜血管經(jīng)血行或淋巴播散至輸尿管 等遠處器官組織。一個有力的支持證據(jù)是Abdel shahid、Beresford及Curry三位學(xué)者在為手術(shù)切除后的輸尿管子宮內(nèi)膜異位病灶標本進行病理分析時看到了一根靜脈腔內(nèi)存在游離的子宮內(nèi)膜組織，從而推測子宮內(nèi)膜細胞經(jīng)淋巴、血行轉(zhuǎn)移的可能性[6]。第二種觀點目前可能被大多數(shù)人接受。UE的臨床分類通常是按照病灶發(fā)生的部位進行分類，根據(jù)輸尿管發(fā)生病變的部位分為內(nèi)生型和外生型兩種；內(nèi)生型表現(xiàn)為輸尿管壁纖維性增厚、黏膜下層增生，或者從黏膜層突出息肉樣的瘤狀腫物突入管腔，臨床上可伴有血尿，約占20%；外生型多數(shù)是由于鄰近的子宮內(nèi)膜異位病灶累及主韌帶、宮骶韌帶、后腹膜，進而蔓延、浸潤至輸尿管，輸尿管受到外在性的壓迫導(dǎo)致狹窄梗阻。外生型占多數(shù)，約80%[7]。了解與正確判斷UE的分類對指導(dǎo)其臨床治療具有重要意義。按照以上標準，本研究2例CT均表現(xiàn)為腎、輸尿管積水擴張，輸尿管周圍未見及占位，輸尿管鏡下管腔狹窄、僵硬，應(yīng)歸為內(nèi)生型。但臨床上有時難以分型，或表現(xiàn)為混合型。近年，Seracchioli等[8]提出將UE根據(jù)病理組織學(xué)分為異位內(nèi)膜型和纖維組織型。前者指輸尿管管壁或輸尿管上皮周圍組織中存在有異位子宮內(nèi)膜成分，同時病灶中含有大量纖維成分，占77%，而僅有纖維組織成分者稱為纖維組織型，占23%。異位內(nèi)膜型較易形成腎積水，此種類型中有68%的病人在術(shù)前行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有患側(cè)腎積水。95%的纖維組織型病人同時伴有直腸陰道膈內(nèi)異癥，提示在進行盆腔深部浸潤內(nèi)異癥手術(shù)時應(yīng)反過來想到合并UE的可能[9]。

2.2 UE的臨床表現(xiàn)和診斷 UE發(fā)病率低，且起病隱匿，臨床癥狀沒有特異性，癥狀與病變程度往往并不相一致，故早期診斷較為困難[7]，從病人出現(xiàn)癥狀到確診平均時間可達54個月[10]。主要包括泌尿系癥狀和婦科癥狀，泌尿系癥狀有周期性肉眼或鏡下血尿，其他還有尿頻尿急、腰酸腰痛、腎功能衰竭的相關(guān)表現(xiàn)等。婦科癥狀主要有痛經(jīng)、性交痛、盆腔疼痛、盆腔腫物以及腹痛、月經(jīng)紊亂、不孕等。從分型上看，外生型常因輸尿管管腔受壓導(dǎo)致狹窄，進一步可引起腎積水、腎功能損害；而內(nèi)生型往往是因為內(nèi)膜細胞經(jīng)淋巴及血行轉(zhuǎn)移引起輸尿管肌層、黏膜等受侵，經(jīng)常表現(xiàn)為與月經(jīng)期相關(guān)的肉眼或鏡下血尿，但外生型有時也可引起血尿，兩者都可引起輸尿管梗阻。本研究2例病人早期均沒有特異性癥狀，2例病人雖然均經(jīng)過輸尿管鏡檢查，其中1例還予以活切組織做病理檢查，但均未能做到早期診斷。直至患側(cè)腎重度積水開放手術(shù)切除狹窄段后才被發(fā)現(xiàn)?？赡芘c臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足有關(guān)，應(yīng)作為教訓(xùn)。從術(shù)前檢查及術(shù)中表現(xiàn)、病理結(jié)果看，均屬于內(nèi)生型UE，2例病人均沒有主訴周期性血尿癥狀。我們分析可能是癥狀不典型、病人未表現(xiàn)血尿，也有可能是因為是月經(jīng)期的血尿癥狀容易被病人忽視或不易被觀察到，這一點應(yīng)當引起臨床醫(yī)生的注意。而隨著病情發(fā)展等到后期病灶纖維化及輸尿管嚴重梗阻時血尿癥狀可能會減輕或消失，到那時可能就更不容易想到UE了。血清學(xué)檢查CA125在尤其中晚期病人中可見升高，具有一定的參考價值[11]。影像學(xué)檢查具有非常重要意義，超聲檢查對梗阻引起的腎積水敏感度幾乎達到100%，當超聲發(fā)現(xiàn)不明原因的腎積水、輸尿管中上段擴張時可進一步應(yīng)用IVP、輸尿管逆行插管造影。CT檢查可發(fā)現(xiàn)一些較為特征性表現(xiàn)，從形態(tài)表現(xiàn)上初步確定外生型或者內(nèi)生型[12]。增強掃描后病變部位有不同程度強化，外生型多表現(xiàn)與輸尿管粘連或包繞輸尿管，輸尿管周圍間隙不清，同時往往合并卵巢、盆腔的內(nèi)膜異位病灶的存在。內(nèi)生型在CT上可表現(xiàn)為輸尿管部位邊緣光整的結(jié)節(jié)或輸尿管壁環(huán)形增厚。但是輸尿管周圍間隙清，這與外生型不同，多不合并盆腔內(nèi)其他病灶。UE的最終確診還依靠病理學(xué)結(jié)果，因此，輸尿管鏡檢查對病變部位活檢可明確診斷，但對于外生型UE及輸尿管壁增厚僵硬的病例輸尿管鏡活檢往往難以獲取有效組織進行病理診斷。在以上各種方法均不能進行有效診斷的情況下，術(shù)中快速病理為診斷提供最終的方法，特別是鑒別病灶的良、惡性為手術(shù)的方式提供依據(jù)，且在一般的醫(yī)療機構(gòu)均可開展。

2.3 UE的治療 UE的治療應(yīng)根據(jù)類型、病變程度及是否有生育要求選擇治療方法。分為激素治療和外科手術(shù)治療。Al-Khawaja M等[13]的研究發(fā)現(xiàn)輸尿管管壁中的異位子宮內(nèi)膜細胞同時表達雌激素受體和孕激素受體，從而在理論上激素內(nèi)分泌治療提供根據(jù)。常用的藥物包括：促性腺激素釋放激素激動劑類似物(GnRH-a)、達那唑、甲羥孕酮等。GnRH-a是目前公認的療效肯定的藥物，常用的有醋酸亮丙瑞林，戈舍瑞林?？赏ㄟ^抑制卵巢功能，降低血液雌激素水平，消除異位病灶，也可推遲復(fù)發(fā)。療程3～6個月[14]。文獻報道對于近期有生育期望的女性可以嘗試單純激素治療[3]。激素治療能夠使異位內(nèi)膜組織萎縮，但是很難解除輸尿管梗阻，特別是伴有纖維化者，故單純藥物治療的價值有限。因此，多數(shù)情況下激素治療只是用于圍手術(shù)期的輔助性治療，以減輕組織充血水腫、縮小病變體積，便于手術(shù)切除徹底以及減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究2例術(shù)中完整切除病灶，術(shù)后未進行激素治療，分別隨訪8年及6個月，未見復(fù)發(fā)。筆者認為對于不合并盆腔及其他部位內(nèi)膜異位的內(nèi)生型UE，完整切除輸尿管病灶術(shù)后可密切隨訪，未必需要立即行激素治療。

2.4 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)治療的目的是切除病灶、消除癥狀、解除梗阻、保護腎功能。方法包括輸尿管粘連松解術(shù)、輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)、狹窄段切除輸尿管膀胱再植術(shù)，如腎功能已喪失則行患側(cè)腎及輸尿管切除術(shù)。由于UE大多為外生型，故大多推薦輸尿管粘連松解術(shù)，文獻報道有效率達87%[15]，且復(fù)發(fā)率低，安全性高。而對于內(nèi)生型或尿路梗阻 較重、中重度腎積水的外生型病人，切除病變段輸尿管是必要的，然后根據(jù)病變位置的高度和范圍選擇輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)，必要時行管狀膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，內(nèi)生型如果術(shù)中病灶切除不徹底，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[9,11]。本研究2例均考慮為內(nèi)生型UE，均實施了病變段輸尿管切除+端端吻合，事實證明完整切除病損段輸尿管不僅安全有效，而且長期隨訪也未見復(fù)發(fā)。UE的發(fā)病特點左側(cè)多于右側(cè)，下段輸尿管多于上段。前者與直腸和乙狀結(jié)腸形成的屏障有關(guān)，后者可能與經(jīng)血逆流所累積的高度有關(guān)。對嚴重的遠端輸尿管狹窄(距離輸尿管膀胱入口2 cm)以及輸尿管受累范圍廣泛的病人，病變段輸尿管切除后應(yīng)選擇輸尿管膀胱再植[16]。至于輸尿管與膀胱再植時是否需要實行抗反流技術(shù)，有學(xué)者認為成人輸尿管膀胱再植沒有必要進行抗反流[17]774。一個有意思的發(fā)現(xiàn)是術(shù)后盡管可能出現(xiàn)反流，但并未發(fā)現(xiàn)腎臟受損病例[17]811。這種現(xiàn)象暫時還沒有得到合理的解釋。然而由于無須進行抗反流的繁瑣步驟，使得吻合在技術(shù)上簡單，UE的手術(shù)完全可以在腹腔鏡下完成[18]。借助腹腔鏡微創(chuàng)、術(shù)野放大、操作精準的特點，可有效去除病變，解除輸尿管梗阻，病人也更樂于接受[19-20]。采用經(jīng)腹腔的腹腔鏡手術(shù)在處理輸尿管的病變同時，還可以探查盆腔器官、子宮直腸凹陷等部位有無受到侵犯，這在技術(shù)上是完全可行的。

總之，UE臨床少見，發(fā)病癥狀不典型，早期診斷困難。對難以找出輸尿管梗阻原因的腎積水病人、提示又存在子宮手術(shù)史或存在已被診斷出來的盆腔深部內(nèi)膜異位癥的病人，應(yīng)想到此病的可能。及時診斷對保護腎功能有重要意義。治療手段包括藥物與手術(shù)治療。對于引起輸尿管嚴重梗阻的UE，應(yīng)及時手術(shù)切除輸尿管病變部位，及時保護腎功能，避免藥物治療觀察拖延時間對腎功能造成的進一步損害。術(shù)后還需要嚴密隨訪有無復(fù)發(fā)。對于復(fù)雜性的UE，術(shù)后還需要加用輔助藥物治療。而這些方面往往不被泌尿外科醫(yī)師所熟悉和重視。因此，針對復(fù)雜性UE需要經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師和泌尿外科醫(yī)師共同參與，發(fā)揮各自的學(xué)科優(yōu)勢，制定出科學(xué)合理的手術(shù)方案和術(shù)后治療計劃，降低并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)率。