全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的循證護理干預(yù)

宋紅艷

循證護理(evidence based nursing,EBN)是伴隨著循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)的興起，近年來臨床護理上出現(xiàn)的一種全新的護理模式，它要求護士針對臨床護理提出問題，通過搜尋相關(guān)的科學(xué)證據(jù)再結(jié)合臨床護理經(jīng)驗為病人采取最佳的護理方案[1]。

循證護理注重的是依據(jù)，它不但是將護理科研與臨床實踐相結(jié)合，而且能使護理工作由被動轉(zhuǎn)為主動，使工作更加高效，病人更加受益[2]。伴隨著中國社會人口的老齡化，行全膝關(guān)節(jié)置換的老人迅速增加，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅解除關(guān)節(jié)疼痛、畸形、而且還改善了關(guān)節(jié)功能,從而提高了病人的生活質(zhì)量，但是該手術(shù)風險高，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對病人的預(yù)后影響很大，而科學(xué)高效的術(shù)后護理是治療成功的重要保證[3]。對220例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進行了廣泛的循證護理實踐，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年12月間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人220例，年齡分布為55～86歲，其中男性病人60例，女性病人160例，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換168例，雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換52例，平均住院7 d。本研究獲得全部病人及其近親屬知情同意，并符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 針對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，科內(nèi)組織護理理論扎實及護理實踐經(jīng)驗豐富的護士組成循證護理小組，其中主管護師2人，護師3人。病人入院后詳細了解病人的一般狀況、基礎(chǔ)疾??；術(shù)前了解病人的手術(shù)方案；術(shù)后查閱手術(shù)護理記錄單了解術(shù)中情況。針對每一位病人在臨床護理中可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥提出實際問題，循證護理小組通過系統(tǒng)的文獻檢索及資料查閱，再結(jié)合自身護理實踐技能與經(jīng)驗進行綜合分析判斷并制定護理干預(yù)方案[4]。

1.2.1 術(shù)后引流量多與血壓不穩(wěn) 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換病人，尤其是雙側(cè)置換病人術(shù)后常出現(xiàn)引流量多，血壓低、心率快，貧血甚至休克等表現(xiàn)。

循證依據(jù)：循證護理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后出血的相關(guān)文獻，綜合分析后認為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后的關(guān)節(jié)腔內(nèi)常再次出血。老年病人循環(huán)血容量代償不足，心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能下降，凝血功能降低，所以術(shù)后容易出現(xiàn)引流量多，血壓低、心率快等低血容量表現(xiàn)[5]。

護理干預(yù)：(1)及時告知醫(yī)師，加強輸液或輸血，補充血容量。(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管定時夾閉，間斷零負壓，冰鹽間歇性冷療，從而壓迫止血。(3)嚴密觀察引流液的性狀及量，并做好記錄。(4)定時復(fù)查血象了解有無貧血及程度[6]。

1.2.2 術(shù)后發(fā)熱與感染 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，有時給病人及其家人造成了很大精神壓力。若不能早期辨別發(fā)熱原因，也可能延誤治療。

循證支持：循證護理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)文獻，分析得出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的常見原因為(1)術(shù)后1～3 d內(nèi)由于手術(shù)區(qū)域壞死組織及出血的吸收而產(chǎn)生吸收熱。吸收熱發(fā)熱前多不伴有寒戰(zhàn)，體溫多不超過38.5 ℃。(2)術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染導(dǎo)致的發(fā)熱一般多出現(xiàn)在手術(shù)3 d以后，發(fā)熱前多有寒戰(zhàn)，體溫高達39 ℃以上，手術(shù)切口處多有紅、腫、熱、痛，且有滲出[3]。(3)上呼吸道感染及肺部感染。全膝關(guān)節(jié)置換的老年病人，大手術(shù)后免疫力低下，容易發(fā)生上呼吸道感染。同時由于病人術(shù)后較長時間臥床，容易并發(fā)墜積性肺炎從而導(dǎo)致病人發(fā)熱。(4)血栓性靜脈炎。病人發(fā)生下肢靜脈血栓后，繼發(fā)血栓性靜脈炎，除患肢疼痛外還可能繼發(fā)發(fā)熱等全身癥狀。(5)泌尿道感染。全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿，容易并發(fā)尿道感染，出現(xiàn)尿路刺激癥狀同時可以出現(xiàn)發(fā)熱[7]。

護理干預(yù)：(1)做好病人及家屬心理護理，講解疾病相關(guān)知識，減輕病人及其家屬的緊張情緒。(2)密切觀察病人的體溫變化。(3)加強引流管的護理，保持引流管通暢，勤換引流袋，記錄引流液的量及性狀，引流量較多、顏色較深時需及時匯報醫(yī)師，其過程嚴格無菌操作。(4)保持導(dǎo)尿管通暢，定期會陰擦洗，盡早拔除導(dǎo)尿管。(5)指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助翻身及拍背，盡量將痰咳出。(6)保持病房空氣流通，定期紫外線消毒[8]。

1.2.3 術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹與疼痛 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，常主訴有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，同時出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腫脹。

循證支持：循證護理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛的相關(guān)文獻，綜合分析后認為，早期功能鍛煉造成的關(guān)節(jié)腔內(nèi)再出血，機械運動的刺激，病人害怕疼痛活動減少后，靜脈回流減慢均是造成關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的原因[9]。

護理干預(yù)：(1)做好病人心理護理，介紹成功病例使病人有戰(zhàn)勝疾病的信心。 (2)分散病人的注意力，加強病人間的信息交流。(3)給病人創(chuàng)造溫馨舒適的環(huán)境。(4)除術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵常規(guī)鎮(zhèn)痛外，每次功能鍛煉前可以先給予一定劑量鎮(zhèn)痛劑。(5)關(guān)節(jié)腫脹明顯時，患肢予以抬高，必要時冰鹽間歇性冷療[10]。

1.2.4 術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換的病人普遍高齡，由于手術(shù)創(chuàng)面大、疼痛、局部腫脹,導(dǎo)致肢體活動受限，使血液處于高凝狀態(tài)從而使靜脈血流進一步減慢，很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)，甚至繼發(fā)肺栓塞(PET)而導(dǎo)致病人死亡[11]。

循證支持：循證護理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢DVT的相關(guān)文獻，綜合分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致全膝置換術(shù)后發(fā)生DVT的主要原因有(1)手術(shù)病人年齡大，加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，患肢彈性繃帶加壓包扎后下肢活動受限、靜脈血流速度減慢、血液處于高凝狀態(tài)。(2)術(shù)中止血帶的應(yīng)用，加重下肢靜脈血瘀滯[12]。

護理干預(yù)：(1)術(shù)后 48 h嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán)及下肢感覺運動,每小時測量大腿中下1/3處及小腿腫脹處肢體的周徑，并與健側(cè)比較。同時觀察病人有無胸痛、氣短、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。(2)麻醉清醒后指導(dǎo)進行股四頭肌等長收縮及踝泵運動。(3)指導(dǎo)病人合理飲食，保持大便通暢。(4)標準化的藥物抗凝治療，同時密切觀察有無繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。(5)當發(fā)生DVT后，即將患肢制動并抬高20°～ 30°，禁止在患肢輸液、按摩、熱敷、以防栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥而危及生命[13]。

1.2.5 術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮與功能受限 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是解除關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能。但術(shù)后病人由于疼痛等原因，關(guān)節(jié)長期處于屈曲位且缺少活動，這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響病人關(guān)節(jié)功能[14]。

循證支持：循證護理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉可以恢復(fù)病人關(guān)節(jié)功能。持續(xù)被動活動(CPM)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的功能鍛煉方法，可以減少病人的痛苦更容易為病人所接受[15]。

護理干預(yù)：(1)術(shù)后對病人及其家人進行教育，取得病人及其家人的配合，積極地進行功能鍛煉。(2)術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)病人進行股四頭肌及踝泵運動，第3天開始進行CPM鍛煉。(3)CPM鍛煉的角度與頻率逐漸遞增，開始時角度從40°開始，頻率為1～2次/分鐘，以后每天角度增加10°，一周以后膝關(guān)節(jié)屈曲角度可達90°[16]。

1.2.6 術(shù)后康復(fù) (1)肌力訓(xùn)練。術(shù)后麻醉清醒后至術(shù)后第2天指導(dǎo)病人進行踝泵運動及股四頭肌靜力練習。一般術(shù)后48～72 h拔除引流管后進行膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高練習；使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織得到牽拉，矯治術(shù)前屈膝攣縮；出院前指導(dǎo)病人進一步加強下肢平衡功能、本體感覺和肌力的訓(xùn)練，改善日常生活自理能力[17]。

(2)康復(fù)護理。術(shù)后康復(fù)鍛煉分為4個階段。第一階段(術(shù)后前兩天)：術(shù)后當天麻醉清醒后進行踝泵運動，術(shù)后第1天繼續(xù)踝泵運動及股四頭肌靜力收縮運動。第2天開始訓(xùn)練臥位屈曲膝關(guān)節(jié)，即足跟不離開床面，將小腿向近端滑動，盡量屈曲髖關(guān)節(jié)及膝練習。第二階段(術(shù)后3～10 d)：輔助應(yīng)用CPM機器，給予患肢在無痛運動下運動，每次30 min，1天2次。同時，繼續(xù)患肢主動運動。此階段可選擇扶助行器下地站立，逐漸進行行走鍛煉。第三階段(術(shù)后11～14 d)：繼續(xù)扶助行器行走鍛煉。指導(dǎo)屈膝下蹲，雙手握床架或其他固定物，逐漸下蹲，要求膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，屈曲角度逐漸加大，直至達到或超過95°。第四階段(術(shù)后3～6周)：繼續(xù)進行直腿抬高運動以鞏固鍛煉效果，加強負重及抗阻及平衡能力鍛煉，逐漸脫離助行器。

2 結(jié)果

220例均順利度過圍術(shù)期，術(shù)后無一例因護理不當出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

通過循證不但減少了護理工作的盲目性、主觀性，同時也認識到高齡病人進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期具有高風險、高病死率、高并發(fā)癥的臨床特點，并在護理措施實施之前作出相應(yīng)的準備使護理工作有證可循、有據(jù)可依，不僅改變了臨床護理工作中憑經(jīng)驗和直覺的習慣及行為，還有效的促進了病人的康復(fù)，為病人提供了有效的個體化的護理服務(wù)，取得滿意的療效和社會效益[18]。