空腸營(yíng)養(yǎng)管盲置在食管癌Ivor-Lewis術(shù)中的應(yīng)用

汪永和，魏祥志，岳慶峰，張科，孫永剛，江陳

作者單位：合肥市第三人民醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230032

食管癌術(shù)后病人需嚴(yán)格禁食1周左右，為吻合口愈合創(chuàng)造良好環(huán)境，有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)食管癌手術(shù)病人的組織修復(fù)、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義［1］。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是決定食管癌病人預(yù)后的關(guān)鍵因素［2］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌術(shù)后應(yīng)用廣泛，主要是經(jīng)鼻置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，具有無創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，其中Sweet術(shù)、三切口手術(shù)均較容易在術(shù)中直視下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，但在Ivor-Lewis術(shù)中不能直視下放置，本研究探索Ivor-Lewis術(shù)中盲置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月合肥市第三人民醫(yī)院共19例食管癌病人實(shí)施Ivor-Lewis食管中下段癌切除術(shù)，其中男14例，女5例，年齡范圍為（61.5±4.5）歲。1例為原位癌，余均為鱗癌。病人或近親家屬對(duì)手術(shù)及研究方案已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)步驟和置管方法19例食管癌實(shí)施Ivor-Lewis食管中下段癌切除術(shù)病人均采用盲置空腸營(yíng)養(yǎng)管方法。（1）上腹部正中切口，游離全胃，離斷胃左、胃右、胃短血管，僅保留胃網(wǎng)膜右血管，清掃腹腔淋巴結(jié)；（2）腹部手術(shù)結(jié)束后改變病人體位為左側(cè)臥位，經(jīng)右胸游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)，胸頂部食管胃吻合；（3）放置營(yíng)養(yǎng)管：術(shù)者中指和食指經(jīng)食管裂孔沿胃竇部探及位于膈下的幽門部，此時(shí)適當(dāng)上提胃竇部便于手指觸及和更好的感知幽門；巡回護(hù)士將胃管和營(yíng)養(yǎng)管同時(shí)插入胸胃內(nèi)，胃管插至幽門上10 cm即可；一般營(yíng)養(yǎng)管插至50～60 cm時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)插入不暢或反彈現(xiàn)象，說明已插至幽門處；通過幽門時(shí)巡回護(hù)士會(huì)有輕微的突破感；術(shù)者手指可以感知營(yíng)養(yǎng)管順利下行；最終插入75～85 cm；最后術(shù)者捏住營(yíng)養(yǎng)管后囑咐護(hù)士拔除導(dǎo)絲并妥善固定。

1.3營(yíng)養(yǎng)管放置成功評(píng)判判斷放置成功依據(jù)：（1）術(shù)中向營(yíng)養(yǎng)管注入50 mL生理鹽水后觀察是否可以從胃管里抽出，若否，則初步判斷放置成功；（2）營(yíng)養(yǎng)管插至65 cm以上，且排除其在上消化道內(nèi)迂曲打折，即可以判斷其已通過幽門，表示插管成功；（3）術(shù)后第1天攝胸片，可以明確營(yíng)養(yǎng)管位置，作為評(píng)判放置成功的主要依據(jù)；（4）術(shù)后可以經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管順利進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持而無明顯營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)胃管吸出也是成功放置的佐證。

2 結(jié)果

19例全部成功置入空腸營(yíng)養(yǎng)管并給予了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)時(shí)間（245±26）min，置管時(shí)間（5±3）min，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)9例次并發(fā)癥，其中2例次呼吸衰竭，2例次喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)心功能不全、切口脂肪液化、胃動(dòng)力障礙、雙側(cè)胸腔積液、支氣管胸膜瘺（BPF）各1例次。BPF帶管回家，至今未愈，余均經(jīng)治療后順利出院。1例失去隨訪，1例已死于癌轉(zhuǎn)移，另17例病人隨訪至今均存活。

3 討論

Ivor-Lewis術(shù)和Sweet術(shù)各有利弊，需綜合腫瘤大小、位置、分期及病人的承受能力，選擇最佳手術(shù)入路［3］。Ivor-Lewis術(shù)較 Sweet術(shù)在不增加手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥前提下，可以更徹底清掃淋巴結(jié)，提高食管癌病人生存時(shí)間及術(shù)后分期準(zhǔn)確性［4］。食管中下段癌Sweet術(shù)較Ivor lewis術(shù)時(shí)間短；但I(xiàn)vor Lewis術(shù)式較Sweet術(shù)視野暴露好［5］。

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致病人腸黏膜結(jié)構(gòu)損害，削弱腸黏膜屏障功能，引起腸道內(nèi)毒素、菌群易位，甚至腸道功能衰竭［6-7］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是符合正常生理途徑的營(yíng)養(yǎng)攝入方式，有利于胃腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少對(duì)肝臟功能的損害，是外科營(yíng)養(yǎng)的首選途徑［8-9］。食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要是經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸造瘺管兩種，其各有利弊；關(guān)志宇等［10］認(rèn)為經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的應(yīng)用是安全、經(jīng)濟(jì)、可行的，具有更廣泛的適應(yīng)人群，值得推廣。

本研究手術(shù)體會(huì)：（1）充分游離幽門部，僅保留胃網(wǎng)膜右血管，保證上提胃到胸腔時(shí)可以將幽門提離至膈下食管裂孔處，為手指感知幽門輔助營(yíng)養(yǎng)管成功通過打下基礎(chǔ)；若保留胃右血管，則影響上提幽門，從而影響術(shù)者手指感知，造成放置難度；（2）無需特意擴(kuò)大食管裂孔，無需幽門成型；（3）對(duì)于肥胖病人由于食管裂孔上下組織較厚，手指通過裂孔處觸知幽門比較困難，可能會(huì)影響放置成功；病人的身高對(duì)放置影響小，只要充分游離幽門以使其上提后接近裂孔處即可。置管體會(huì)：（1）術(shù)前在麻醉狀態(tài)下置入營(yíng)養(yǎng)管和胃管，降低清醒插管帶來的痛苦；（2）在插管過程中術(shù)者適時(shí)捏住營(yíng)養(yǎng)管讓巡回護(hù)士向外拉一拉，保證營(yíng)養(yǎng)管處于直行狀態(tài)，以防營(yíng)養(yǎng)管打折卷曲在口腔或胃內(nèi)；（3）起初容易插入胸腔胃內(nèi)，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)管通過食管裂孔進(jìn)入幽門管時(shí)會(huì)出現(xiàn)插入不暢或反彈現(xiàn)象，此時(shí)容易在口腔或胃內(nèi)打折迂曲；（4）當(dāng)進(jìn)入幽門區(qū)后，術(shù)者一手適當(dāng)上提胸腔胃以便于幽門更接近食管裂孔，另一手食指和中指通過食管裂孔感知并管控正在通過幽門的營(yíng)養(yǎng)管，巡回護(hù)士象“插秧”式手法緩慢推送營(yíng)養(yǎng)管通過幽門進(jìn)入十二指腸和空腸，術(shù)者可以通過兩指夾持幽門感知營(yíng)養(yǎng)管位置、是否在幽門處打折迂曲或順行通過幽門，且輔助營(yíng)養(yǎng)管改變下行方向；若有困難可以讓巡回護(hù)士適當(dāng)旋轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)管，或向營(yíng)養(yǎng)管注入少量石蠟油或生理鹽水以便于打開幽門，或稍微向外拔出2～3 cm后再重復(fù)前面的插入方式。反復(fù)數(shù)次多可通過幽門插入預(yù)定位置。

在2015年以前我們已嘗試著盲置空腸營(yíng)養(yǎng)管，初期成功率不高，若術(shù)中盲插困難，則通過搖床適當(dāng)改變病人體位并打開已縫合的腹部縫線后在直視下插入，這樣增加了腹部切口感染機(jī)會(huì)；也有遇到肥胖病人，估計(jì)難以盲插，則腹部切口縫線暫不打結(jié)，等到盲插困難后直接打開腹部切口在直視下插；術(shù)后發(fā)現(xiàn)插管失敗的，有改全腸外營(yíng)養(yǎng)支持5 d后進(jìn)食；或早期在透視下插入，稍后期在胃鏡下插入。2015年以后的手術(shù)中，若我們?cè)u(píng)估盲插困難，就采用腹部切口縫線暫不打結(jié)，然后直視下插，故成功率高；本研究將這些病例予以剔除。目前已逐步開展在腔鏡下手術(shù)，上腹部開一小切口，在直視下手指輔助放置沒有困難；完全腔鏡下手術(shù)胸內(nèi)吻合開展少，均全腸外營(yíng)養(yǎng)；還需在此手術(shù)方式中嘗試盲插營(yíng)養(yǎng)管的可行性。

本研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管置入在食管癌Ivor-Lewis術(shù)中的應(yīng)用是可行的，可為病人平穩(wěn)度過圍手術(shù)提供經(jīng)濟(jì)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。