采用信息化技術(shù)實(shí)時標(biāo)識與預(yù)警耐藥菌

糜琛蓉，王 群，王亦晨，倪語星,，張祎博，李文慧，石大可，王 晨，韓立中

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 1. 院感科； 2. 微生物科； 3. 計(jì)算機(jī)中心，上海 200025)

隨著耐藥菌的檢出增多，因耐藥菌感染致死的病例越來越多，耐藥菌的種類也在悄然發(fā)生變化，據(jù)推論，2050年耐藥菌所致死亡病例比癌癥所致死亡比例高[1-2]。人們開始意識到濫用抗菌藥物的危害，并越來越重視耐藥菌的監(jiān)測與防控。結(jié)合耐藥菌判斷規(guī)則的變化，及時標(biāo)識耐藥菌，發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染病例，針對性地進(jìn)行治療和防控是耐藥菌防控工作的重中之重。以往是通過微生物室對耐藥菌化驗(yàn)單蓋章標(biāo)識，醫(yī)生、護(hù)士在繁多的化驗(yàn)單中查閱化驗(yàn)單結(jié)果，耐藥菌往往未被及時識別出。隨著信息化的發(fā)展，利用信息化手段及時辨識和預(yù)警耐藥菌顯得越來越重要。國外學(xué)者在實(shí)行AMS(antimicrobial stewardship)管理時的障礙之一是缺少信息化技術(shù)[3]。國內(nèi)文獻(xiàn)[4-13]顯示，不同學(xué)者開始關(guān)注信息化技術(shù)在耐藥菌防控中的應(yīng)用與效果。本研究通過信息化技術(shù)實(shí)時對耐藥菌進(jìn)行標(biāo)識與預(yù)警，現(xiàn)將實(shí)現(xiàn)的方式闡述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年、2015—2017年某院微生物室臨床標(biāo)本培養(yǎng)分離的病原菌。

1.2 研究方法 2012年在化驗(yàn)單上人工標(biāo)識耐藥菌，2015年對HIS(Hospital Information System)[14]、LIS(Laboratory Information Management System)[15]、醫(yī)院感染三方系統(tǒng)接口進(jìn)行改造，以衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)HL7(Health Level 7)[16]為接口框架設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，LIS為基準(zhǔn)數(shù)據(jù)源，以及HIS為患者信息庫，在常用界面實(shí)現(xiàn)多方信息交互，對檢出的耐藥菌進(jìn)行標(biāo)識和預(yù)警。標(biāo)識時可以根據(jù)不同的耐藥菌判定規(guī)則(如耐亞胺培南的耐藥菌，對三種及以上不同抗菌藥物耐藥的多重耐藥菌等)進(jìn)行自由標(biāo)識。 選用醫(yī)院日常開展的重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算耐藥菌千床日獲得率，比較耐藥菌標(biāo)識信息化前后相關(guān)數(shù)據(jù)的變化。

2 結(jié)果

2.1 耐藥菌信息化標(biāo)識界面 在LIS中添加各類耐藥菌判定規(guī)則，微生物室發(fā)報告時，LIS服務(wù)端自行按照設(shè)置的規(guī)則進(jìn)行后臺運(yùn)算和耐藥菌判定(見圖1)，對于危害大的耐藥菌在微生物室發(fā)送報告前自動提示，提請微生物室人員確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果是否正確(見圖2)，將符合判定規(guī)則的耐藥菌數(shù)據(jù)在化驗(yàn)單報告上進(jìn)行標(biāo)識。同步將耐藥菌信息推送至HIS，在患者一覽表上進(jìn)行標(biāo)識(見圖3)，同時將住院期間第一次檢出耐藥菌的報告以郵件的方式發(fā)至耐藥菌公共郵箱，告知醫(yī)院感染管理科專職人員。郵箱可自動維護(hù)不同專職人員分管科室，從而使醫(yī)院感染管理科專職人員可及時在微生物室發(fā)報告的第一時間獲得耐藥菌信息，及時采取隔離措施。

圖1 耐藥菌規(guī)則設(shè)定界面(模擬耐萬古霉素金黃色葡萄球菌)Figure 1 Interface for drug-resistant bacteria (simulated vancomycin-resistant Staphylococcus aureus)

圖2 耐藥菌報告發(fā)送時對微生物室的自動提示界面(模擬耐萬古霉素金黃色葡萄球菌)Figure 2 Interface of automatic suggestion to microbiology room when drug-resistant bacteria was reported(simulated vancomycin-resistant Staphylococcus aureus)

圖3 HIS患者一覽表上耐藥菌標(biāo)識界面Figure 3 Interface of drug-resistant bacteria identification on the list of HIS patients

2.2 耐藥菌信息化標(biāo)識前后獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的比較 以往耐藥菌標(biāo)識是在微生物室審核發(fā)送并打印出紙質(zhì)報告時，對耐藥菌進(jìn)行人工判定，人工蓋“耐藥菌”圖章。醫(yī)院感染管理科每周對微生物室報告導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。耐藥菌信息化標(biāo)識前后獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的比較見表1。

2015年進(jìn)行耐藥菌及時標(biāo)識后， 2015—2017年醫(yī)院感染控制重點(diǎn)科室(冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房、急診重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房、外科重癥監(jiān)護(hù)病房、高干重癥監(jiān)護(hù)病房、骨髓移植科、心外重癥監(jiān)護(hù)病房、移植重癥監(jiān)護(hù)病房)耐藥菌檢出株數(shù)分別為284、289、309株，耐藥菌床日獲得率分別為9.23‰(284/30 773)、8.91‰(289/32 429)、8.34‰(309/37 031)，獲得率略有下降。見表2。

表1 耐藥菌信息化標(biāo)識前后獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的比較Table 1 Comparison of relevant data obtained before and after information identification of drug-resistant bacteria

表2 2015—2017年瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染重點(diǎn)科室獲得性耐藥菌檢出情況(株)Table 2 Obtaining of drug-resistant bacteria in key departments of HAI in Ruijin Hospital in 2015-2017(No. of isolates)

3 討論

醫(yī)院感染監(jiān)測中的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括：生化、免疫、血、尿等各個實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)檢測項(xiàng)目，其中以微生物室檢測結(jié)果的耐藥菌判定最為復(fù)雜、多變，耐藥菌的識別和預(yù)警最為重要。本次信息化的工作重點(diǎn)放在微生物耐藥菌判定過程的信息化處理和同步預(yù)警上，主要包括：觸發(fā)點(diǎn)、自定義規(guī)則、同步預(yù)警、檢驗(yàn)報告單標(biāo)識顯示、數(shù)據(jù)傳輸、HIS與醫(yī)院感染監(jiān)測軟件標(biāo)識、郵件發(fā)送郵箱。

3.1 耐藥菌實(shí)時信息化標(biāo)識實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)

3.1.1 耐藥菌標(biāo)識的時間點(diǎn) 常規(guī)醫(yī)院感染監(jiān)測軟件往往在夜間讀取LIS內(nèi)數(shù)據(jù)后進(jìn)行處理，對耐藥菌的識別往往滯后24 h，且無法與手機(jī)聯(lián)系，無微生物室專業(yè)人員判定。目前的耐藥菌標(biāo)識時間點(diǎn)選取微生物室發(fā)報告時，且發(fā)郵件到公共郵箱。及時對耐藥菌進(jìn)行識別和標(biāo)識，以利于臨床盡早發(fā)現(xiàn)耐藥菌和采取隔離措施。

3.1.2 耐藥菌的判定維護(hù)界面宜用戶自行界定和維護(hù) 耐藥菌分特殊抗菌藥物耐藥、多重耐藥、泛耐藥、全耐藥。隨著微生物的進(jìn)化，不斷有新的耐藥菌出現(xiàn)，所以判定規(guī)則時常會發(fā)生變化，同一細(xì)菌可能會產(chǎn)生不同的耐藥機(jī)制，因此，在本信息化建設(shè)中設(shè)置了靈活可變的后臺判定規(guī)則。

3.1.3 特殊耐藥菌的確定需考慮判定的正確性 特殊耐藥菌，如耐萬古霉毒素的金黃色葡萄球菌(VRSA)、耐萬古霉素的腸球菌(VRE)極少，相對危害也較大。對此種耐藥菌需在標(biāo)識前進(jìn)行攔截和重點(diǎn)提示，確保結(jié)果正確和方便微生物室人員及時發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌，通知醫(yī)院感染管理科和臨床科室。

3.1.4 標(biāo)識界面需方便臨床醫(yī)務(wù)人員查看，并提供需要的信息 耐藥菌信息化標(biāo)識實(shí)現(xiàn)前以人工電話通知臨床為主，接電話的人員可能是不需要得知耐藥菌信息的人員，由他通知臨床相關(guān)人員存在信息中斷和傳遞誤差的可能。目前耐藥菌標(biāo)識—“耐”，與其他臨床常用信息標(biāo)記匯總顯示在一起，點(diǎn)開“耐”字，即可查看耐藥菌名稱、檢出時間和標(biāo)本來源。

3.1.5 通過多重信息化通信手段，做到風(fēng)險自動及時準(zhǔn)確上報 利用電子郵件、微信、企業(yè)號等信息化工具，做到信息多重發(fā)布，有效利用生活中的通信工具，方便臨床及時獲得風(fēng)險預(yù)警信息。通過預(yù)先設(shè)置的上報流程，滿足各閾值要求的風(fēng)險信息傳達(dá)到臨床，從而做到自動、及時、準(zhǔn)確發(fā)送耐藥菌信息。

3.2 耐藥菌實(shí)時信息化標(biāo)識的益處 全球?qū)?xì)菌耐藥性的關(guān)注推動了政府和醫(yī)院管理部門對病原學(xué)檢測和抗菌藥物使用政策化和法規(guī)化[17]。耐藥菌的判斷規(guī)則并非像其他檢測項(xiàng)目一樣，超出某個臨界值即可判定為耐藥菌，而是需要將細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與使用的藥物敏感性結(jié)合起來判定。多數(shù)規(guī)則在各級菌(科/種/屬/菌)、單個或多種藥敏、唯一或同時耐藥，三者都發(fā)生時才能判定。

通過信息化建設(shè)建立了便捷的后臺維護(hù)界面，臨床界面預(yù)警和郵件發(fā)送及時、準(zhǔn)確?？砂茨退幘陌l(fā)生和耐藥程度發(fā)展情況，實(shí)時更新耐藥菌判定規(guī)則，可自由增加、刪除、修改判定規(guī)則。可自定義各耐藥菌規(guī)則是否在觸發(fā)點(diǎn)提示微生物檢驗(yàn)人員對耐藥菌的復(fù)檢，可自定義各耐藥菌規(guī)則在觸發(fā)判斷時的優(yōu)先判斷順序，可自定義各耐藥菌規(guī)則在打印報告單時耐藥菌標(biāo)記顯示的內(nèi)容等。在耐藥菌信息化標(biāo)識后，醫(yī)院感染管理科專職人員不再需要將耐藥菌信息人工電話通知各病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士，可以將時間放在關(guān)注耐藥菌預(yù)警后消毒隔離措施的落實(shí)和治療方案的及時調(diào)整上，將耐藥菌防控盡可能落到實(shí)處；耐藥菌的錯判率及漏判率均為0，工作效率、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、預(yù)警及時性大大提高。在信息化技術(shù)和各系統(tǒng)軟件平臺的支持下，提升了醫(yī)院感染管理科的信息化管理水平，將數(shù)據(jù)從產(chǎn)生、同步提示、預(yù)警、匯總到耐藥菌標(biāo)記報告單的輸出打印，實(shí)現(xiàn)了不同數(shù)據(jù)庫全電子后臺無干擾運(yùn)行模式，簡單有效地提高了耐藥菌的自動判別能力，保障了耐藥菌精準(zhǔn)的辨識度，為及時有效地實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室、臨床科室、醫(yī)院感染管理科多方同步提示提供了保障[18]。

3.3 耐藥菌信息化標(biāo)識中需注意的問題 在信息化運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，需定期檢查更新耐藥菌的規(guī)則與抽取查驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更、數(shù)據(jù)庫遷移、數(shù)據(jù)庫接口損壞、意外斷網(wǎng)等因素對耐藥菌標(biāo)識準(zhǔn)確性和效率的影響。及時關(guān)注發(fā)現(xiàn)微生物的變遷進(jìn)程，對新發(fā)耐藥菌及時進(jìn)行標(biāo)識和干預(yù)，是今后耐藥菌防控工作的新重點(diǎn)。

控制多重耐藥菌感染的發(fā)生與傳播，最重要的是需要提高醫(yī)護(hù)人員對控制措施的執(zhí)行力[8]。在耐藥菌信息化標(biāo)識的同時，還需要及時采取防控耐藥菌傳播的措施，常規(guī)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作，降階梯使用抗菌藥物，減少食物鏈中抗菌藥物的使用，研發(fā)新型抗耐藥菌抗菌藥物，研究傳統(tǒng)抗感染中藥在耐藥菌治療中的應(yīng)用等，才能真正有效減少耐藥菌的產(chǎn)生及降低其對人類的危害。

致謝：向上海騰程醫(yī)學(xué)科技有限公司對本研究所提供的支持與幫助表示衷心的感謝！