品管圈在降低48小時(shí)患者非計(jì)劃重返ICU率中的應(yīng)用效果

袁玲 丁思悅 吳楊 楊璐 王秉文

摘要：目的? 探討品管圈活動(dòng)在降低48 h患者非計(jì)劃重返ICU率中的應(yīng)用效果。方法? 遼寧省人民醫(yī)院ICU于2018年4月成立品管圈小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法，確立“降低48 h患者非計(jì)劃重返ICU率”為活動(dòng)主題，將2016年1月1日～12月31日收治的736例患者作為活動(dòng)前組，將2017年10月1日～2018年4月30日收治的456例患者作為活動(dòng)后組，進(jìn)行現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)、原因分析及制定對(duì)策。結(jié)果? 通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，使48 h患者非計(jì)劃重返ICU率由改善前8.13%下降至2.87%，品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.26%，進(jìn)步率達(dá)64.70%，且圈員的各項(xiàng)能力均得到明顯提升。結(jié)論? 品管圈活動(dòng)有助于降低48 h患者非計(jì)劃重返ICU率，值得在以后的工作中繼續(xù)開(kāi)展應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：品管圈;非計(jì)劃重返ICU; ICU周轉(zhuǎn)

中圖分類號(hào)：R472? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.056

文章編號(hào)：1006-1959（2019）02-0180-03

ICU以可逆性急危重患者為主要收治對(duì)象，待患者病情穩(wěn)定后則轉(zhuǎn)回相關(guān)科室繼續(xù)治療。有研究顯示，患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)產(chǎn)生的重置壓力仍持續(xù)困擾著其身心健康，對(duì)機(jī)體的恢復(fù)有很大影響[1]。國(guó)外報(bào)道非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率為7%～14.4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為5.45%～7.66%[2]。48 h內(nèi)患者非計(jì)劃重返ICU是指ICU患者在同一次住院期間，因各種原因?qū)е虏∏樵诙虝r(shí)間內(nèi)加重需再次返回ICU治療[3]。48 h患者非計(jì)劃重返ICU率是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、是中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]、是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)，可以反映對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出指征的把握能力。品管圈（quality control circle，QCC）[5]是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)，工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)團(tuán)隊(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持和改善。遼寧省人民醫(yī)院ICU將該指標(biāo)作為重點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。我科于2017年4月～2018年7月采用品管圈的方式，探尋降低48 h患者非計(jì)劃重返ICU率的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 將遼寧省人民醫(yī)院ICU作為品管圈活動(dòng)目標(biāo)科室，選取2016年收治的736例患者作為活動(dòng)前組，對(duì)2017年1月1日～6月30日收治的的20例非計(jì)劃轉(zhuǎn)入患者作為真因驗(yàn)證組進(jìn)行真因驗(yàn)證，將2017年10月1日～2018年4月30日收治的456例患者作為活動(dòng)后組，對(duì)開(kāi)展品管圈前后兩組患者非計(jì)劃重返ICU率進(jìn)行分析。

1.2成立品管小組 品管圈圈名為“護(hù)航圈”，品管活動(dòng)由ICU主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)方向把控，技術(shù)指導(dǎo)等工作。由護(hù)士長(zhǎng)作為圈長(zhǎng)，帶領(lǐng)兩名護(hù)士長(zhǎng)，2名醫(yī)生及2名護(hù)士，分別負(fù)責(zé)主題選定、計(jì)劃擬定、目標(biāo)設(shè)定、現(xiàn)狀把握、解析、標(biāo)準(zhǔn)化、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表等工作。

1.3主題選定? 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法產(chǎn)生3個(gè)主題，通過(guò)評(píng)估圈能力、重要性、上級(jí)政策、迫切性，最終選出以降低48 h患者非計(jì)劃重返ICU率作為本次活動(dòng)主題。

1.4活動(dòng)計(jì)劃擬定? 根據(jù)PDCA循環(huán)原則，制作甘特圖，擬定為期9個(gè)月的活動(dòng)計(jì)劃。活動(dòng)內(nèi)容包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表。結(jié)果顯示，計(jì)劃時(shí)間與實(shí)施時(shí)間基本一致，在效果確認(rèn)階段由于整理數(shù)據(jù)時(shí)間延長(zhǎng)1周，在標(biāo)準(zhǔn)化階段，壓縮時(shí)間，彌補(bǔ)了這一缺陷。

1.5現(xiàn)狀把握? 回顧性分析2016年收治患者736例，轉(zhuǎn)出ICU 566例，非計(jì)劃重返ICU 46例，非計(jì)劃重返率為8.13%。利用查檢表進(jìn)一步分析患者48 h非計(jì)劃重返ICU的原因，其中患者出現(xiàn)呼吸衰竭、痰液堵塞、心力衰竭的累積百分比為80.44%。根據(jù)80/20原則，為此次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.6目標(biāo)設(shè)定? 48 h患者非計(jì)劃重返ICU率=（單位時(shí)間48 h內(nèi)重返ICU患者人次/同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次）×100%。通過(guò)將圈員工作年資、學(xué)歷及品管圈經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行計(jì)算，得出圈能力為75.66。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力[6]=8.13%-8.13×80.44%×75.66%=3.18%。距現(xiàn)狀值8.13%，降幅需達(dá)到60.9%。

1.7原因分析? 在解析階段，通過(guò)腦力激蕩方法，運(yùn)用大骨展開(kāi)法，從醫(yī)護(hù)，患者，流程，方法，環(huán)境5個(gè)方面分別進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖。針對(duì)患者為何會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的問(wèn)題、為何會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭的問(wèn)題、為何會(huì)出現(xiàn)痰液堵塞的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析（見(jiàn)圖1～圖3）。

1.7.1要因分析? 運(yùn)用團(tuán)隊(duì)共識(shí)法，圈員對(duì)各項(xiàng)原因按5-3-1評(píng)分法[7]進(jìn)行打分，每項(xiàng)最高分5分、一般3分、不好1分，總分35分，根據(jù)80/20法則，>28分為要因。選定患者出現(xiàn)呼吸衰竭要因?yàn)椋簷z查不全面、會(huì)診制度不完善、缺少應(yīng)急培訓(xùn)、缺少評(píng)估環(huán)節(jié)、缺少轉(zhuǎn)運(yùn)制度。選定患者出現(xiàn)痰液堵塞要因?yàn)椋毫饔谛问?、濕化不到位、吸痰不徹底、學(xué)科間溝通不及時(shí)、交接不清楚。選定患者出現(xiàn)心力衰竭的要因?yàn)椋菏中l(wèi)生依從性差、侵入性操作、缺少有效液體管理、轉(zhuǎn)科指征不準(zhǔn)確、會(huì)診制度不健全。

1.7.2真因驗(yàn)證? 遵循“三現(xiàn)原則”，運(yùn)用5W2H方法[8]，對(duì)2017年1月1日～6月30日非計(jì)劃重返的20例患者進(jìn)行查檢，隨后對(duì)問(wèn)題要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，將要因發(fā)生頻次進(jìn)行匯總，制作柏拉圖?？梢钥闯鰰?huì)診制度的不完善（22.78%）、吸痰不徹底（20.25%）、轉(zhuǎn)科制度不完善（13.92%）、交班不清楚（11.39%）、缺少評(píng)估環(huán)節(jié)（10.12%）四項(xiàng)累計(jì)百分比為（78.46%），為問(wèn)題發(fā)生真因。

1.8對(duì)策擬定與整合? 在對(duì)策擬定階段，針對(duì)查檢出的真因制定了多項(xiàng)對(duì)策，通過(guò)對(duì)重要性、可行性、迫切性三個(gè)維度進(jìn)行打分，最終選出將要實(shí)施的五個(gè)對(duì)策，整合成3個(gè)對(duì)策。

1.8.1修訂會(huì)診制度，完善評(píng)分系統(tǒng)? ?改善前患者未達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)即被轉(zhuǎn)回病房;病房醫(yī)生經(jīng)常憑經(jīng)驗(yàn)將患者轉(zhuǎn)回ICU;對(duì)患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，評(píng)估記錄不全面。對(duì)策實(shí)施：①嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)會(huì)診制度; ②每日應(yīng)用APACHEⅡ?qū)颊卟∏閲?yán)重程度進(jìn)行評(píng)估及預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)估;③嚴(yán)格執(zhí)行JCI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，每日對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。效果確認(rèn)：2017年10月～2018年4月轉(zhuǎn)出418例患者，因呼吸衰竭造成的重返率由39.13%下降至8.33%。

1.8.2加強(qiáng)健康宣教? 改善前轉(zhuǎn)出患者常常不能有效咳痰、家屬不會(huì)輔助患者咳痰、出現(xiàn)痰液堵塞家屬過(guò)分緊張。對(duì)策處置：①患者轉(zhuǎn)出前加強(qiáng)對(duì)患者家屬輔助排痰指導(dǎo);②指導(dǎo)意識(shí)清醒的患者如何有效咳痰。

效果確認(rèn)：2017年10月～2018年4月轉(zhuǎn)出418例患者，因痰液堵塞造成的重返率由26.09%下降至8.30%。

1.8.3明確轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU指征，執(zhí)行SBAR交接班制度? 改善前轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU指征不明確，口頭交接不規(guī)范。對(duì)策處置：①重新明確轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU指征;②對(duì)基礎(chǔ)條件較差的患者，至少要使病情平穩(wěn)24 h以上才可以轉(zhuǎn)回病房;③轉(zhuǎn)科時(shí)兩科之間執(zhí)行SBAR交接班制度。效果確認(rèn)：2017年10月～2018年5月轉(zhuǎn)出418例患者，因心力衰竭造成的重返率由15.22%下降至0%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用%表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.001認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1改善前后患者非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率的比較? 于2017年10月1日～2018年4月30日共查檢患者456例，其中轉(zhuǎn)出ICU 418例，非計(jì)劃重返ICU 12例，非計(jì)劃重返率2.87%，得出改善后非計(jì)劃重返率較改善前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=11.976，P<0.001），見(jiàn)表1。

2.2圈能力評(píng)價(jià)? 套用公式，可以得出目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.26%。取得很好的效果。進(jìn)步率達(dá)64.70%。在此次活動(dòng)之后，圈員的各項(xiàng)能力均得到明顯的提升，尤其是凝聚力、品管手法、積極性等方面均得到了大幅度的提升，用雷達(dá)圖體現(xiàn)更加的明顯，見(jiàn)圖4。

3討論

研究表明，重返ICU的患者平均住院日較未重返ICU的患者要高出1倍以上，且死亡率及院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是未重返ICU患者的2～10倍及11倍[9]?；颊咧胤礗CU對(duì)于患者而言身心受到雙重打擊，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重;對(duì)院方而言，床位周轉(zhuǎn)率下降，資源利用不合理，且增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何降低48 h患者重返ICU率具有重要意義。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)院管理者通過(guò)組建品管圈的方法來(lái)進(jìn)行醫(yī)院品質(zhì)管理的提升與創(chuàng)新，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。品管圈的應(yīng)用與推廣，不但能夠有效減少醫(yī)療工作中的缺陷、提高診療效率、降低醫(yī)療成本，而且能夠增進(jìn)團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高工作人員的專業(yè)技能，及管理意識(shí)。

本次品管圈活動(dòng)，由醫(yī)護(hù)協(xié)助共同完成，于2017年10月1日～2018年4月30日共查檢患者456例，其中轉(zhuǎn)出ICU 418例，非計(jì)劃重返ICU 12例，非計(jì)劃重返率2.87%，得出改善后非計(jì)劃重返率較改善前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次活動(dòng)的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.26%，進(jìn)步率達(dá)64.70%，取得很好的效果，在此次活動(dòng)之后，圈員的各項(xiàng)能力均得到明顯的提升，尤其是凝聚力、品管手法、積極性等方面均得到了大幅度的提升?；顒?dòng)還促進(jìn)了醫(yī)生與護(hù)士互相學(xué)習(xí)與進(jìn)步，并且在活動(dòng)最后制作1份院級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，即重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治范圍及轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，并與臨床結(jié)合，且向全院推廣，為日后的患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出提供標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，ICU的診療流程更加規(guī)范，針對(duì)待轉(zhuǎn)出患者的醫(yī)療及護(hù)理都更有指向性，有效的降低了患者非計(jì)劃重返的風(fēng)險(xiǎn)。

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收稿日期：2018-8-7;修回日期：2018-8-22

編輯/肖婷婷