老年與中青年缺血性結(jié)腸炎臨床特點比較分析*

張 莉，顧 清，張 璐，陳 韻,代小松，黃曉麗，陳和平

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 老年消化科(成都 610072)

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)不僅是缺血性腸病中最常見的類型，還是導(dǎo)致下消化道出血的常見病因。隨著我國人口老齡化、心腦血管疾病、動脈硬化及脂代謝紊亂等相關(guān)疾病發(fā)病率的增加，IC的發(fā)病也呈明顯升高趨勢。本研究對納入的IC患者進行回顧性研究，分析比較老年IC和中青年IC的臨床特征，探討其異同，旨在加強臨床醫(yī)生對老年IC的認識，減少誤診和漏診，為老年IC的早期防治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院2012年8月至2018年6月確診為IC的108例患者,其中男46例，女62例,年齡36～89(64.3±12.8)歲。按照年齡分為≥60歲的老年組73例和<60歲中青年組35例，對兩組患者的相關(guān)臨床資料行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：IC的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合老年人缺血性腸病診治中國專家建議[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有消化道出血、穿孔、腫瘤等病史者；2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全及免疫系統(tǒng)疾病者；3)妊娠期女性；4)依從性差或有精神疾病者。本研究獲四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，且兩組患者對治療方案知情同意并簽署書面文件。

1.2 方法

收集兩組患者基礎(chǔ)患病情況、臨床特點、實驗室結(jié)果、內(nèi)鏡檢查、治療轉(zhuǎn)歸等資料。其中血管異常相關(guān)基礎(chǔ)疾病包括高血壓病、血脂異常、糖尿病、心血管疾病、心房纖顫、腦梗死、慢性腎功能不全等，而腸道因素主要包括便秘、腸道感染、腹部手術(shù)史等。臨床特點以腹痛后便血為典型癥狀，其他常見癥狀及體征有惡心、嘔吐、發(fā)熱、單純的腹痛或便血、腹部壓痛等。實驗室指標(biāo)包括血小板、活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、白細胞、血紅蛋白及乳酸脫氫酶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

IC好發(fā)于老年患者，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。老年組高血壓、冠心病、腦梗死、動脈粥樣硬化及便秘比例較中青年組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中青年組腹部手術(shù)史比例較老年組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中青年組患者性別、高脂血癥及糖尿病比例較老年組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 臨床特點比較

腹痛后便血是IC患者最主要的臨床表現(xiàn)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。老年組發(fā)生惡心嘔吐、腹脹的比例高于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余癥狀體征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床特點比較 [n(%)]

2.3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

老年IC患者入院時白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及乳酸脫氫酶高于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；老年組活化部分凝血酶原時間低于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

2.4 兩組患者腸鏡下表現(xiàn)及病變部位的比較

兩組患者腸鏡下的主要表現(xiàn)為黏膜色澤呈暗紫色、充血水腫、散在灶性糜爛、潰瘍，多為節(jié)段性病變。少數(shù)患者可見腸壁局部黏膜增厚、腸腔狹窄、結(jié)節(jié)狀增生樣改變。乙狀結(jié)腸為最常見病變部位，降結(jié)腸其次，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)(表4)。

表4 兩組患者病變部位比較[n(%)]

2.5 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸的比較

兩組患者均予改善循環(huán)治療，合并感染者予以抗炎治療，同時予支持補液及飲食調(diào)理等治療。2 周后復(fù)查內(nèi)鏡，老年組腸黏膜愈合率為76.7%(56/73)，中青年組腸黏膜愈合率為82.9%(29/35)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.032，P=0.238)。

3 討論

IC是缺血性腸病中最常見的類型，是由于多種因素導(dǎo)致腸道供血不足或回流受阻引起的病變。近年來，隨著人口老齡化、心腦血管疾病的發(fā)病率增高、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣改變，IC的發(fā)病率亦呈上升趨勢。有研究[2]報道其發(fā)病率為(16.4～17.7)/10萬人·年。我國目前缺乏IC發(fā)病率的相關(guān)報道，但有研究[1]發(fā)現(xiàn)我國90%的IC發(fā)生在>60歲的老年人群。

IC的常見臨床表現(xiàn)有腹痛，多為突發(fā)左下腹絞痛，疼痛時伴有便意，腹痛后便血為其典型癥狀，可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、腹部壓痛等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IC患者最常見臨床表現(xiàn)為腹痛后便血，其中老年組55例(75.3%)，中青年組29例(82.9%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年組腹脹、惡心及嘔吐癥狀發(fā)生率高于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其他癥狀體征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與老年患者對疼痛及炎癥刺激反應(yīng)遲鈍有關(guān)[3]。

有研究[4-5]認為，目前尚無特異性實驗室指標(biāo)對IC的早期診斷具有特殊的意義，但發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)、肌酸激酶、乳酸脫氫酶及尿素氮等指標(biāo)對IC病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組IC患者入院時白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及乳酸脫氫酶高于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；老年組活化部分凝血酶原時間低于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，炎癥反應(yīng)明顯有關(guān)。

IC的病因復(fù)雜，主要與血管病變、腸道、藥物、血流灌注不足等因素相關(guān)[6]。導(dǎo)致血管病變的常見危險因素包括糖尿病、高血壓、冠心病、血管炎、動脈粥樣硬化、心房纖顫、慢性腎病等。長期便秘，腹部手術(shù)、腸道感染等腸道因素亦為IC的危險因素。其他如感染性休克、心功能不全、脫水等原因?qū)е碌牡脱鞴嘧顟B(tài)均與IC有關(guān)。一些藥物如避孕藥、血管收縮劑、抗凝藥、抗精神病藥、某些降壓藥等也和IC的發(fā)生相關(guān)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組患者糖尿病、冠心病、高血壓和動脈粥樣硬化比例高于中青年組，且60.2%的老年患者合并兩種以上基礎(chǔ)疾病，比例高于對照組，說明老年IC的主要病因是血管性因素，基礎(chǔ)疾病是重要的誘因，這與文獻[9-11]報道結(jié)果吻合。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組與中青年組患者左半結(jié)腸受累率分別為74.3%和92.1%，與文獻[12]報道的結(jié)論一致，且老年組右半結(jié)腸受累率高于中青年組。

腸道因素也是本病的重要病因。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，便秘在IC患者，尤其是老年患者中的發(fā)生率很高，兩者密切相關(guān)。慢性便秘時腸腔壓力增加，腸壁內(nèi)血管受壓導(dǎo)，血液回流受阻，血流量減少導(dǎo)致結(jié)腸壁缺血缺氧性損傷。本研究結(jié)果顯示，老年IC患者的便秘發(fā)生率高于中青年組。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，中青年組IC患者腹部手術(shù)史多于老年組患者。其原因可能由于腹部手術(shù)易導(dǎo)致腸黏連，而后者可引起正常腸道結(jié)構(gòu)的改變，出現(xiàn)腸血管痙攣、壓力增高、功能紊亂等情況，導(dǎo)致腸黏膜的缺血性損傷[14]。

結(jié)腸鏡檢查不僅可直觀反映病變的嚴(yán)重程度、范圍及位置，還可行病理活檢，是IC的確診方法，為國內(nèi)外指南及共識所推薦[15-16]。有研究表明，不同部位IC患者的預(yù)后可能存在差異，有研究[17]顯示，右半結(jié)腸缺血是IC患者手術(shù)或死亡的獨立風(fēng)險因素。但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進及對IC認識的不斷深入，極大部分患者都能及時得到有效診治。 本研究中所有患者均未行手術(shù)治療，亦無死亡病例，兩組IC患者預(yù)后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，血管因素在老年IC的發(fā)病中起著舉足重輕的作用，對于有冠心病、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的老年患者，如出現(xiàn)急性腹痛、便血等癥狀，要高度警惕IC的可能。腸道因素是中青年IC 患者的重要病因，對于有腹部手術(shù)史的患者，如果出現(xiàn)腹痛便血，也需警惕?？傊瑧?yīng)結(jié)合癥狀、體征，密切觀察，必要時盡早完善腸鏡檢查，明確診斷，盡量減少誤診誤治。