快速城鎮(zhèn)化進(jìn)程中基層衛(wèi)生服務(wù)滿意度及其相關(guān)因素分析*

汪瑞鷗，陳金鳳，田 軍，黃玉蘭， 曾 斌，楊茂康，鐘 彥,6，馬 驍，趙 莉△

1.四川大學(xué) 華西公共衛(wèi)生學(xué)院(成都610041)；2.成都高新區(qū)基層治理與社會事業(yè)局(成都610041)；3.成都高新區(qū)第三人民醫(yī)院(成都641418);4.成都高新區(qū)醫(yī)學(xué)會(成都610041)；5. 四川省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(成都610041)；6.四川大學(xué) 華西醫(yī)院上錦院區(qū)(成都611731)

城鎮(zhèn)化作為現(xiàn)代化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是農(nóng)業(yè)人口進(jìn)入第二、三產(chǎn)業(yè)，生產(chǎn)要素向城市集聚的過程[1]。城鎮(zhèn)化是人類生產(chǎn)生活方式由傳統(tǒng)農(nóng)村型向現(xiàn)代城市型轉(zhuǎn)化的過程，其不僅僅是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、人口和空間分布的變化，更是影響人類生產(chǎn)生活方式、推動經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一場變革[2]。2017年4月，成都市政府將原屬于簡陽市的12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃歸成都高新區(qū)，由農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)型，組建高新東區(qū)，作為成都“東進(jìn)”主陣地，規(guī)劃建設(shè)成都天府國際空港新城和現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)基地，開辟城市發(fā)展新空間?？焖俪擎?zhèn)化進(jìn)程中，人口從農(nóng)村向城鎮(zhèn)集中，人口重新分布導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的服務(wù)能力與目前的服務(wù)需求不匹配，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)壓力增加。農(nóng)村人口從農(nóng)轉(zhuǎn)居后，經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境和生活方式等發(fā)生改變，對衛(wèi)生服務(wù)提出新的需求。原簡陽12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)并入高新區(qū)后，其衛(wèi)生院也將根據(jù)高新區(qū)的模式調(diào)整管理機(jī)制和服務(wù)模式，績效考核標(biāo)準(zhǔn)也較以往有所不同，這對機(jī)構(gòu)的發(fā)展模式、服務(wù)水平和服務(wù)能力提出了新的要求。本研究調(diào)查該區(qū)域快速城鎮(zhèn)化進(jìn)程中基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，以及居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用和滿意度情況，為相關(guān)衛(wèi)生政策的制定和分級診療制度的落實(shí)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以高新東區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和轄區(qū)所服務(wù)的居民為調(diào)查對象?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。調(diào)查居民納入標(biāo)準(zhǔn)：1)居住時(shí)間超過1年；2)具備獨(dú)立思考和判斷能力；3)年齡18歲及以上，80歲以下。

1.2 調(diào)查方法

采用多階段抽樣的方法，根據(jù)城市規(guī)劃將劃入高新東區(qū)的12個(gè)鄉(xiāng)分成東西南北4個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域各隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)，每鄉(xiāng)抽取60戶，每戶調(diào)查1名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的居民，共調(diào)查237戶，收回有效問卷216份，有效率91.1%。對抽取4個(gè)鄉(xiāng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展調(diào)查，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，主要了解到快速城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)型發(fā)展的現(xiàn)狀和存在的問題。

調(diào)查員經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷調(diào)查采用面對面訪談的形式，問卷完成后現(xiàn)場自查和相互檢查。機(jī)構(gòu)調(diào)查和訪談內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)型過程中的管理機(jī)制和考核方案，快速城鎮(zhèn)化過程中居民衛(wèi)生服務(wù)需求的轉(zhuǎn)變，機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型過程中在人員、設(shè)備、政府投入等方面遇到的問題。問卷調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象人口學(xué)特征，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)可及性情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)利用情況，以及居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度情況(方便程度、等候時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)生技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、看病費(fèi)用、總體滿意度等8個(gè)維度)。非常滿意和滿意判定為滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%;一般、不滿意和非常不滿意判定為不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

本次共獲得216名居民調(diào)查對象，其中，男72人(33.3%)，女144人(66.7%)，已婚192人(88.9%)；調(diào)查對象平均年齡(58±18)歲，其中，18～45歲者32人(14.8%)，46～65歲者109人(50.5%)，65歲以上者75人(34.7%)；民族以漢族為主；職業(yè)以農(nóng)業(yè)勞動者為主，有107人(49.5%)，其次是離退休人員，有84人(38.9%)；文化程度以初中及以下為主，有205人(94.9%)；人群平均月收入為(1 179±867)元，收入在1 000元及以下的有119人(55.1%)，在1 000～3 000元的有93人(43.1%)；醫(yī)療保險(xiǎn)以新農(nóng)合為主，有113人(52.3%)，82人(38.0%)有城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，調(diào)查對象中有17人(7.9%)無任何醫(yī)療保險(xiǎn)；調(diào)查對象本地戶籍為主，共有200人(92.6%)。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)可及性和利用情況

調(diào)查顯示，居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離大多在3公里以內(nèi)，主要采用步行和摩托車的方式去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均時(shí)間為(15.6±12.2)min，94.4%的調(diào)查對象從家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的時(shí)間在30 min以內(nèi)，表明該區(qū)域基層衛(wèi)生服務(wù)空間可及性情況較好。過去1年，居民利用最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，占63.4%；有177名調(diào)查對象(81.9%)接受過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)；在居民接受的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目中，利用最多的前3項(xiàng)依次是疾病治療(69.0%)、健康體檢(50.0%)、健康講座(21.8%)(表1)。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)可及性及利用情況

2.3 衛(wèi)生服務(wù)滿意度情況

居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度較低，滿意率為31.5%(68/216)。從滿意度的不同維度來看，服務(wù)態(tài)度的滿意率最高，滿意率為59.7%(129/216)；方便程度的滿意率也較高，為57.9%(125/216)；技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境、等候時(shí)間的滿意率分別為34.7%(75/216)、31.0%(67/216)、28.7%(62/216)；設(shè)備設(shè)施和看病費(fèi)用的滿意率最低，均為25.5%(55/216)(表2)。

2.4 總體滿意度相關(guān)因素分析

2.4.1 總體滿意度相關(guān)因素的單因素分析 采用Goodman-Kruskal Gamma法分析兩有序分類變量的關(guān)聯(lián)性，將評價(jià)滿意度的7個(gè)維度指標(biāo)即：方便程度、等候時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和看病費(fèi)用，分別與總體滿意度做分析。結(jié)果7個(gè)維度的滿意度評價(jià)指標(biāo)均與總體滿意度存在相關(guān)關(guān)系(P<0.001)；γ相關(guān)系數(shù)按照數(shù)值從大到小排列，依次是就醫(yī)環(huán)境、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、設(shè)備設(shè)施、看病費(fèi)用、方便程度、等候時(shí)間(表2)。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)滿意度情況和總體滿意度與各維度滿意度的相關(guān)分析[n(%)]

2.4.2 總體滿意度相關(guān)因素的多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)指標(biāo)作為自變量，總體滿意度作為因變量，以不滿意作為參照，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，等候時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和看病費(fèi)用是總體滿意度的相關(guān)因素(表3)。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體滿意度相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

衛(wèi)生服務(wù)滿意度是評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、衡量衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出成果的重要指標(biāo)，并能在一定程度上反映居民潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求，這一指標(biāo)已經(jīng)被廣泛用于評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)體系，作為一個(gè)主觀評價(jià)指標(biāo)，能夠較直接反映居民對衛(wèi)生服務(wù)的情感體驗(yàn)[3-5]。通過行政措施將某一地區(qū)從農(nóng)村轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘?，其居民的生活環(huán)境、生產(chǎn)方式、生活方式將發(fā)生急劇變化，由此帶來衛(wèi)生服務(wù)需求的轉(zhuǎn)變。居民作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接參與者，對其滿意度的評價(jià)關(guān)系到資源配置是否最優(yōu)、政府供給與居民需求是否匹配、政府供給效率高低等問題，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生制度今后的發(fā)展方向[6-9]。

3.1 總體滿意度相關(guān)因素分析與建議

從調(diào)查結(jié)果看，高新東區(qū)居民對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度低于全國其他地區(qū)[6,10-14]。對于技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境、等候時(shí)間、設(shè)備設(shè)施、看病費(fèi)用這5個(gè)維度的滿意率較低。Logistic回歸分析結(jié)果表明，醫(yī)生技術(shù)水平滿意、看病費(fèi)用滿意、服務(wù)態(tài)度滿意、等候時(shí)間滿意、就醫(yī)環(huán)境滿意是總體滿意的保護(hù)因素。建議重點(diǎn)提高居民對看病費(fèi)用、等候時(shí)間、技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境4個(gè)方面的滿意度。

調(diào)查顯示，高新東區(qū)居民對看病費(fèi)用的滿意度最低。受醫(yī)保管理政策的影響，“新農(nóng)合”只能用于住院費(fèi)用的報(bào)銷，由于網(wǎng)絡(luò)或系統(tǒng)原因，部分地區(qū)是患者先墊付醫(yī)藥費(fèi)再后期報(bào)銷，由于籌資方式的原因，“新農(nóng)合”報(bào)銷力度有待提高。2018年3月17日，十三屆全國人大一次會議第五次全體會議表決通過國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，方案提出新組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。這將從“頂層設(shè)計(jì)”上實(shí)現(xiàn)“三保合一”、“三醫(yī)聯(lián)動”，有利于整合醫(yī)療支付資源，提升效率，推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，不斷提高醫(yī)療保障公平性。建議高新東區(qū)把握醫(yī)療改革新方向、新政策，根據(jù)相關(guān)文件要求組建新的醫(yī)療保障部門，履行相關(guān)職責(zé)，提高醫(yī)療保障水平；同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程、提高報(bào)銷效率，完善門診和住院費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高居民對看病費(fèi)用滿意度。

居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等候時(shí)間的滿意度較低。訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)存在“冷熱不均”的現(xiàn)象，部分從醫(yī)多年的醫(yī)生坐診時(shí)，排隊(duì)等候者較多，而年輕醫(yī)生坐診時(shí)，就診人數(shù)明顯較少；居民反映，有時(shí)在中心衛(wèi)生院就診，候診、掛號、繳費(fèi)、檢查、檢驗(yàn)、取藥各環(huán)節(jié)均需排隊(duì)等候，時(shí)間較長。建議一方面提高醫(yī)生技術(shù)水平；另一方面加強(qiáng)宣傳，增加居民對年輕醫(yī)務(wù)工作者的信任；根據(jù)高新西區(qū)和南區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，采用智能就診平臺，積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約就診、自助繳費(fèi)、自助打印檢查檢驗(yàn)報(bào)告，減少排隊(duì)等候時(shí)間，提高居民對排隊(duì)等候時(shí)間的滿意度。

本次調(diào)查，醫(yī)生技術(shù)水平的滿意度不高。通過訪談了解到，由于原來對基層衛(wèi)生投入不足、衛(wèi)生人員配置不合理、政策導(dǎo)向傾斜不明顯等原因，目前大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生教育水平偏低、培訓(xùn)機(jī)會較少、專業(yè)技能缺乏。近年來我國出臺了一系列的政策和文件，推進(jìn)全科醫(yī)師培養(yǎng)，以此來提高基層的衛(wèi)生服務(wù)能力，解決居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。建議高新東區(qū)利用政策優(yōu)勢，引進(jìn)、培養(yǎng)全科醫(yī)師，帶動基層醫(yī)療技術(shù)提升。根據(jù)在高新西區(qū)和南區(qū)建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”、“遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)”、“分級診療”等經(jīng)驗(yàn)，在高新東區(qū)積極推進(jìn)相關(guān)建設(shè)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的技術(shù)交流，滿足居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。借助高新東區(qū)未來的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展優(yōu)勢，制定并出臺相關(guān)人才引進(jìn)政策，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才加入到高新東區(qū)的基層衛(wèi)生建設(shè)中，提高醫(yī)務(wù)人們技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而提高居民對技術(shù)水平的滿意度。

居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境滿意度也有待提高。由于經(jīng)費(fèi)投入原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋破舊，缺乏功能分區(qū)，布局不合理。一方面根據(jù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，建議積極改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；另一方面，隨著城市人口的聚集和城市公共服務(wù)配套建設(shè)的需求，勢必新建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建議在新機(jī)構(gòu)規(guī)劃上，面向未來，從居民需求出發(fā)，在機(jī)構(gòu)地理位置分布、機(jī)構(gòu)數(shù)量、機(jī)構(gòu)布局、設(shè)備設(shè)施建設(shè)、人員設(shè)置等方面都能合理、科學(xué)地進(jìn)行規(guī)劃。2017年5月，成都高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)局印發(fā)《成都高新區(qū)社區(qū)綜合體規(guī)劃設(shè)計(jì)管理暫行規(guī)定》的通知，在成都高新南部園區(qū)及西部園區(qū)范圍內(nèi)建設(shè)社區(qū)綜合體。社區(qū)綜合體是包含行政管理設(shè)施、社區(qū)服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、文化設(shè)施、體育設(shè)施及市政公用設(shè)施等六大功能于一體的公共服務(wù)設(shè)施聚集體。社區(qū)綜合體將從整體上提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)備設(shè)施條件、就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)可及性等。建議高新東區(qū)可結(jié)合高新西區(qū)和南區(qū)建設(shè)社區(qū)綜合體的經(jīng)驗(yàn)，逐步開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局工作，采用城市綜合體建設(shè)思路，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

3.2 完善衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)

高新東區(qū)目前正處于行政區(qū)劃交接過渡期，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理制度、人員配備、衛(wèi)生設(shè)施、技術(shù)水平等還未進(jìn)行大的調(diào)整和改進(jìn)。隨著區(qū)域內(nèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)和經(jīng)濟(jì)建設(shè)，人口數(shù)量必然迅速增加，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求必將增多。目前高新東區(qū)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10家，中心衛(wèi)生院2家(二級)，區(qū)域內(nèi)缺乏二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此迫切需求對高新東區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行調(diào)整與完善，從宏觀層面進(jìn)行重構(gòu)，才能從根本上滿足居民需求，積極落實(shí)分級診療制度。在這方面，高新區(qū)在南區(qū)與西區(qū)的衛(wèi)生體系構(gòu)建上已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，優(yōu)化整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療服務(wù)效率、促進(jìn)分級診療制度建立。

大多數(shù)居民都接受過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)，所接受的服務(wù)以醫(yī)療服務(wù)為主，雖然其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)均有開展，但利用率和接受度還有待提高。政府可以利用從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的契機(jī)，加大衛(wèi)生投入，增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼，增加公共衛(wèi)生人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的占比，提高工作人員對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重視程度，積極開展各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)以治療“疾病”為中心轉(zhuǎn)向以促進(jìn)“健康”為中心，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的了解度、參與度、利用度、接受度及滿意度。

綜上所述，建議以城鎮(zhèn)化為契機(jī)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位、服務(wù)質(zhì)量和就醫(yī)環(huán)境加以改善，從而提高居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度，促進(jìn)分級診療制度的落實(shí)。