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    小于1.0 cm的直腸類癌內(nèi)鏡治療方法探討

    2019-03-13 09:12:18王亞丹郭春梅宿慧劉揆亮魏南劉紅吳靜
    中國內(nèi)鏡雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:類癌切除率下層

    王亞丹,郭春梅,宿慧,劉揆亮,魏南,劉紅,吳靜

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 消化內(nèi)科,北京 100038)

    直腸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤,約占所有直腸腫瘤的1.80%,其中約15.00%的患者可能發(fā)生轉(zhuǎn)移,因生長緩慢,早期常無特殊癥狀,臨床上易漏診或誤診[1-4]。該病變的組織學(xué)表現(xiàn)類似惡性腫瘤,但生物學(xué)行為更傾向于良性病變,故其治療措施及預(yù)后明顯不同于直腸腺癌[2-4]。有研究認(rèn)為,不存在局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者,局部完整切除即認(rèn)為治 愈[4-5]。隨著結(jié)腸鏡檢查治療技術(shù)的進(jìn)步,直腸類癌的內(nèi)鏡下治療日趨成熟,主要治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切 除 術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、 內(nèi) 鏡下套扎切除術(shù)(endoscopic mucosal resection-ligation,EMR-L)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD),目前3種治療方法的選擇仍存在爭議[6]。本研究通過對49例直腸類癌的內(nèi)鏡臨床資料分析,探討3種內(nèi)鏡治療方法治療直腸類癌的優(yōu)缺點。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2010年1月-2017年12月北京世紀(jì)壇醫(yī)院共完成56 700例腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤412例,其中直腸類癌74例(<1.0 cm直腸類癌49例,≥1.0 cm直腸類癌25例),直腸癌338例,本研究納入≤1.0 cm的直腸類癌49例。其中,男32例(65.31%),女17例(34.69%),平均(56.48±13.82)歲;臨床癥狀為腹痛、腹瀉、便秘和便血等,均無類癌綜合征表現(xiàn),15例伴有結(jié)腸息肉。直腸類癌病變平均大小為(5.96±1.01)mm,其中22例(44.90%)接受EMR術(shù),20例(40.82%)接受EMR-L術(shù),7例 (14.28%)接受ESD術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸病變,并行內(nèi)鏡下治療(EMR、EMR-L或ESD),病理明確診斷為直腸類癌的全部患者。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)現(xiàn)病變未行內(nèi)鏡下治療、病理資料不完整。

    按照治療方法不同分成3組(EMR組、EMR-L組和ESD組),以年齡、性別、病變大小、手術(shù)時間、助手人數(shù)、術(shù)后出血、穿孔、感染和完整切除率等為變量進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中22例接受EMR術(shù),20例接受EMR-L術(shù),7例接受ESD術(shù)。EMR術(shù)組中,男13例,女9例,平均(57.55±9.84)歲。EMR-L組中,男13 例,女7例,平均(54.26±12.30)歲。ESD術(shù)組中,男6例,女1例,平均(60.29±12.57)歲。3組性別構(gòu)成和年齡比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 3 組一般資料比較Fig.1 Comparison of general data among three groups

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前情況 所有患者均由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查及治療,應(yīng)用Olympus CV-260SL電子結(jié)腸鏡(Olympus公司)。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜正常的直腸隆起性病灶后,對病灶進(jìn)行超聲掃描,觀察病灶大小、外形、邊界和內(nèi)部回聲強度,根據(jù)病灶和鄰近正常腸壁的結(jié)構(gòu)判斷病灶所處的腸壁層次和起源,根據(jù)病灶所在腸壁的層次和回聲強度判斷其性質(zhì)。根據(jù)普通腸鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果,選擇普通白光內(nèi)鏡觀察病灶呈黃色或白色、起源于黏膜深層或黏膜下層、低回聲或回聲欠均勻、邊界清晰、無固有肌層和血管浸潤的小于1.0 cm的類癌患者,完善腹部CT檢查排除肝轉(zhuǎn)移、局灶轉(zhuǎn)移等可能,行內(nèi)鏡下腫瘤切除。完整切除定義:內(nèi)鏡下切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣與腫瘤之間距離≥2 mm。

    1.2.2 EMR術(shù)切除直腸類癌 腸鏡下于腫瘤根部注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉注射液,使病變與肌層分開防止出血,再用圈套器圈套病變后用高頻電將息肉電凝切除,殘端清潔,創(chuàng)面視情況用鈦夾夾閉。

    1.2.3 EMR-L術(shù)切除直腸類癌 用透明帽對準(zhǔn)病灶,吸引后釋放橡皮圈套扎病灶,再用圈套器圈套病灶后高頻電切除,殘端清潔,創(chuàng)面視情況用鈦夾夾閉。

    1.2.4 ESD術(shù)切除直腸類癌 先于病灶基底部注射甘油果糖玻璃酸鈉6∶1混合溶液,病灶及周圍抬舉好,即用Dual刀切開周圍黏膜后,剝離黏膜下層,將病變完整切除。創(chuàng)面視情況用氬離子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)處理或鈦夾夾閉。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,使用方差分析,計數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述,χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3 組病變生物學(xué)特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)

    在本組數(shù)據(jù)中,類癌均位于直腸,距肛門5.0~15.0 cm,直徑在1.0 cm以內(nèi),形態(tài)多為丘狀或半球狀隆起,表面被覆正常黏膜,呈黃色或白色,質(zhì)地較硬,少數(shù)頂端發(fā)紅、糜爛,易誤診。超聲內(nèi)鏡觀察,病灶呈低回聲或不均勻回聲,直徑1.0 cm以內(nèi),起源于黏膜深層或黏膜下層,邊界清楚,無固有肌層和血管浸潤。3組病變生物學(xué)特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1~3。

    2.2 3 組病變切除情況比較

    圖1 EMR-L 術(shù)Fig.1 Endoscopic mucosal resection-ligation

    圖2 EMR 術(shù)Fig.2 Endoscopic mucosal resection

    圖3 ESD 術(shù)Fig.3 Endoscopic submucosal dissection

    EMR術(shù)組中,病變平均大?。?.36±1.50)mm,起源于黏膜深層9例,黏膜下層13例,16例為完整切除,6例切除不完整,完整切除率72.73%,平均操作時間 1 min 38 s。EMR-L 組中,病變平均大小(5.95±1.08)mm,起源于黏膜深層6例,黏膜下層14例,完整切除率95.00%,1例緊鄰切緣,平均操作時間 2 min 1 s。ESD 術(shù)組中,病變平均大?。?.86± 1.21)mm,起源于黏膜深層2例,黏膜下層5例,完整切除率100.00%,平均操作時間32 min 18 s。見表2。

    表2 3 組病變切除情況比較Fig.2 Comparison of excision lesions among three groups

    2.3 3 組病理結(jié)果

    本組患者的組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實均為典型的直腸類癌G1期,未見脈管瘤栓,無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,組織學(xué)上瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀。其中,EMR組6例患者病理回報示:腫瘤組織緊鄰切緣和(或)基底,EMR-L組1例患者病理回報示:腫瘤組織緊鄰切緣和(或)基底。以上情況判斷為未完整切除,密切隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

    2.4 3 組并發(fā)癥情況

    直腸類癌內(nèi)鏡下治療主要的并發(fā)癥是出血、穿孔,EMR組共2例發(fā)生出血,均為術(shù)后即刻滲血,應(yīng)用鈦夾止血效果良好,無遲發(fā)性出血。EMR-L組1例發(fā)生術(shù)中穿孔,穿孔直徑約0.5 cm,應(yīng)用鈦夾7枚縫合,因穿孔部位位于直腸下段,無腹膜炎癥狀及體征,術(shù)后恢復(fù)良好。

    2.5 術(shù)后隨訪

    術(shù)后患者規(guī)律復(fù)查腸鏡,病變切除的殘端形成光滑的瘢痕,目前無復(fù)發(fā)病例,最長者已隨訪6年。

    3 討論

    西方國家研究發(fā)現(xiàn),在所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中,直腸類癌發(fā)病率約占12.60%,位于第3位,亞洲國家直腸類癌發(fā)病率更高[1-5]。一項日本研究發(fā)現(xiàn),80.00%直腸類癌位于距肛門10.0 cm以內(nèi),平均發(fā)病年齡為55歲,腫瘤平均大小10 mm[7],本研究入組病例平均年齡56.48歲,與上述研究結(jié)果一致。直腸類癌組織結(jié)構(gòu)似癌,但發(fā)展緩慢,多呈局部浸潤性生長,很少發(fā)生轉(zhuǎn)移,其惡性程度的判斷主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤深度和組織學(xué)分化程度,其中以腫瘤大小和是否侵入肌層最為重要[7-10]。有研究認(rèn)為,以下是轉(zhuǎn)移的危險因素:腫瘤大?。?0 mm,表面有糜爛或潰瘍,肌層浸潤,低分化組織學(xué)表現(xiàn),淋巴脈管浸潤[9-10]。而內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡評估直腸類癌小于10 mm、局限于黏膜層或黏膜下層、無脈管淋巴轉(zhuǎn)移,則提示病變發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小,5年生存率可達(dá)98.90%~100.00%[6,11-12]。有研究認(rèn)為,外科手術(shù)切除是治療類癌的唯一有效方法,但是隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷提高,直腸類癌的內(nèi)鏡治療已成為研究熱點,對于發(fā)生轉(zhuǎn)移可能性較小的直腸類癌,目前一般選擇內(nèi)鏡下治療[13-14]。內(nèi)鏡下治療直腸類癌的優(yōu)勢是不言而喻的:操作相對簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后處理簡單、并發(fā)癥少和保留肛門功能等。目前認(rèn)為,75.00%的病變局限于黏膜下層,可行內(nèi)鏡下治療,例如EMR術(shù)、EMR-L術(shù)和ESD術(shù)。然而,如果EMR術(shù)不能完整切除病變,需要再次內(nèi)鏡治療時,因為纖維化等原因,EMR術(shù)完整切除病變存在困難,需行ESD術(shù)[12-14]。 而且有研究認(rèn)為,ESD術(shù)治療后可以顯著降低病變復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[11-14]。也有研究認(rèn)為,EMR-L術(shù)相較于ESD術(shù)更為簡單有效,且預(yù)后良好[15]。關(guān)于直腸類癌內(nèi)鏡治療方法的選擇仍存在爭議。本研究共納入49例直腸類癌,均行內(nèi)鏡下治療,術(shù)后無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好。其中EMR組(完整切除率72.73%)、EMR-L組(完整切除率95.00%)內(nèi)鏡治療術(shù)后分別有6和1例病變,病理回報示腫瘤組織緊鄰切緣或(和)基底,判斷為未完整切除,ESD組完整切除率為100.00%,3組之間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,ESD組和EMR-L組完整切除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ESD組手術(shù)時間較EMR和EMR-L組時間長(P<0.01),術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

    綜上所述,EMR-L治療小于1.0 cm直腸類癌,操作相對于ESD術(shù)簡單,完整切除率較EMR術(shù)高,且創(chuàng)傷小、術(shù)后處理簡單、并發(fā)癥少。小于1.0 cm直腸類癌男性多見,平均年齡56歲。盡管直腸類癌是一種潛在惡性腫瘤,但仍有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能,術(shù)后定期復(fù)查腸鏡和腹部CT是最佳隨訪手段。

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