經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)配合經(jīng)驗總結(jié)*

章國亮，張國烈，林元美，陳一鈞，高建

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，福建 莆田 351100）

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和人們對手術(shù)后外觀要求的提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)越來越受到外科醫(yī)生的重視并廣泛開展。OHGAMI等[1]首先報道了經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術(shù)，是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)徑路。但是，由于胸骨區(qū)皮下組織較致密，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕攣縮或增生、瘢痕疙瘩，對患者尤其是年輕女性患者影響較大，難以滿足部分患者的美容要求[2]。經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，因具有手術(shù)操作相對簡單和術(shù)后美容效果好等特點，逐漸成為治療女性患者的主流手術(shù)入路[3]。本文通過回顧性分析經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，總結(jié)經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的配合技巧?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月－2016年12月行全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)110例作為全乳暈組。患者均為女性，年齡16～55歲，中位年齡36歲。術(shù)前經(jīng)甲狀腺彩超、頸部CT檢查，最大徑不超過50 mm。甲亢10例，術(shù)后病理證實甲狀腺癌26例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60例，甲狀腺腺瘤14例，無手術(shù)禁忌證?；仡櫺苑治鲈撔g(shù)式配合技巧，并將同時期進(jìn)行的62例經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)作為胸乳組。所有手術(shù)均由同一外科醫(yī)生主刀。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開放手術(shù)，氣管插管全麻，平臥分腿位，術(shù)者站在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側(cè)。術(shù)前常規(guī)標(biāo)記切口、胸骨上窩、甲狀軟骨和腫塊位置。沿右乳暈旁11點、3點處、左乳暈旁12點處，分別作長約0.5、1.5和0.5 cm弧形切口，達(dá)深筋膜淺層，專用注水針由左乳暈10點處及右乳暈1點處穿刺至胸骨切跡下，胸壁注入膨脹液（膨脹液為腎上腺素 0.5 mg+ 利多卡因 100.0 mg+ 羅哌卡因 50.0 mg+ 生理鹽水100 ml），剝離棒沿深筋膜向上分離皮瓣至胸骨上窩，以右乳暈旁3點處切口穿刺12.0 mm Trocar作為觀察孔，二氧化碳CO2壓力維持在6～8 mmHg。腔鏡直視下左右乳暈分別置入5.0 mm Trocar作為主副操作孔，與觀察孔交會于初始空間。使用電鉤和超聲刀在頸闊肌深面分離上至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌，建立皮下手術(shù)空間，切開頸白線，緊貼甲狀腺真包膜，游離雙側(cè)頸前肌群。若病變?yōu)閸{部或甲狀腺表面結(jié)節(jié)，可直接用超聲刀切除，甲狀腺良性結(jié)節(jié)直徑≥3.0 cm，則行甲狀腺腺葉切除術(shù)，直徑＜1.0 cm的惡性結(jié)節(jié)，行患側(cè)腺葉加峽部切除，直徑≥1.0 cm的惡性結(jié)節(jié)，則行甲狀腺全切。甲亢則行雙側(cè)腺葉次全切除。甲狀腺的切除按照下極-上極-峽部的順序進(jìn)行，先用超聲刀凝固并切斷甲狀腺下動靜脈和甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺真包膜分離周圍組織，再處理甲狀腺上動靜脈，最后離斷甲狀腺峽部。所有甲狀腺乳頭狀癌均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍嚴(yán)格遵守美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南[4]，腫瘤位于甲狀腺峽部、和/或位于雙側(cè)腺葉者，則行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃范圍包括氣管前、喉前和喉返神經(jīng)旁淋 巴結(jié)。

1.3 配合技巧

1.3.1 建立操作空間 在建立初始操作空間時，應(yīng)先用皮膚分離棒在右乳暈旁3點處切口，往胸前正中分離小范圍的空間，并在頸部入口做2個圓形通道，用于引導(dǎo)皮瓣的分離方向。穿刺10.0 mm Trocar，穿刺時避免過深，以免損傷肌肉和血管。然后注入CO2，置入腔鏡，在鏡頭監(jiān)視下，建立主操作孔，然后使用電鉤和超聲刀游離胸前壁皮瓣，此時鏡頭應(yīng)于電鉤或超聲刀保持一定距離，避免鏡頭起霧模糊，操作過程中注意保持操作平面水平狀態(tài)。分離皮瓣時，應(yīng)選擇在深筋膜層內(nèi)進(jìn)行，此時鏡頭觀察到的圖像有：上方為黃色的皮下脂肪層，前方疏松結(jié)締組織，下方為覆蓋于肌肉表面的深筋膜。在進(jìn)入頸部后，由于觀察孔與頸前正中線呈一定夾角，因而容易造成監(jiān)視畫面的歪斜，此時應(yīng)利用乳房皮膚的活動度，將鏡桿往中間靠攏[5]，并通過調(diào)整光纖角度，避免監(jiān)視畫面過于歪斜。由于頸部兩側(cè)空間狹窄，在分離胸鎖乳突肌表面皮膚時，可將鏡頭適當(dāng)靠近，轉(zhuǎn)動底座將兩側(cè)的平面往水平調(diào)整。見圖1。

1.3.2 甲狀腺切除 進(jìn)行甲狀腺切除操作時，為保證腔鏡甲狀腺手術(shù)的美容效果，術(shù)中采用特制的“V”型針狀拉鉤輔助手術(shù)，拉鉤直徑約為2.5 mm。首先，在頸部皮瓣分離結(jié)束后，助手用12號注射器針頭在皮瓣外約甲狀腺峽部水平，垂直刺入形成一小孔道，再將“V”型拉鉤經(jīng)孔道進(jìn)入頸部皮下空間，將拉鉤底部置入甲狀腺腔內(nèi)，拉鉤針尖應(yīng)保持朝上，避免刺傷深部血管。用拉鉤將頸前肌群拉向外側(cè)牽拉，充分暴露甲狀腺。處理甲狀腺下極血管時，可使鏡頭移近，對焦距進(jìn)行微調(diào)，便于術(shù)者進(jìn)行血管的解剖、喉返神經(jīng)的解剖和下位甲狀旁腺的識別。此時另一助手配合暴露甲狀腺上、下極和查找喉返神經(jīng)。處理甲狀腺上極血管時，由于空間較狹窄，可由另一助手使用“V”型拉鉤將帶狀肌往“外上”方向牽拉，可充分暴露甲狀腺上極，此時將鏡頭靠近，微調(diào)焦距，便于術(shù)者識別和解剖喉上神經(jīng)和上位甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)。見 圖2。

由于喉返神經(jīng)絕大多數(shù)位于甲狀腺外科包膜的后方，沿氣管食管溝上行，在處理甲狀腺背側(cè)時要注意喉返神經(jīng)的保護(hù)[6-8]。在游離甲狀腺背側(cè)時，助手先將鏡頭靠近，視野對準(zhǔn)氣管食管溝。術(shù)者用分離鉗沿氣管旁進(jìn)行解剖，找到喉返神經(jīng)后，可用一小條止血紗填塞于甲狀腺和喉返神經(jīng)之間，防止使用超聲刀時對喉返神經(jīng)造成熱損傷[9-10]，一手用鉗將甲狀腺往上提起，一手用超聲刀緊貼甲狀腺真被膜將周圍組織分離，期間需不斷由下往上鈍性解剖喉返神經(jīng)，同時用沙條加以保護(hù)，直至喉返神經(jīng)入喉點。

圖1 操作空間的建立Fig.1 Construction of the operating space

圖2 甲狀腺的切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃Fig.2 Thyroidectomy and dissection of central lymph nodes

1.3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 清掃氣管前淋巴結(jié)時，應(yīng)將腔鏡鏡頭退至胸骨上窩水平，并將底座輕微上抬，使視野對準(zhǔn)胸骨上窩，助手可使用“V”型拉鉤將帶狀肌往外下方向牽拉，使氣管前和喉返神經(jīng)旁脂肪組織充分暴露，術(shù)者一手用抓鉗將氣管前的脂肪組織提起，一手持超聲刀進(jìn)行切割，注意不要損傷氣管。超聲刀激發(fā)時，應(yīng)使功能刀頭遠(yuǎn)離氣管。清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時，應(yīng)以喉返神經(jīng)為標(biāo)志，將鏡頭對準(zhǔn)氣管旁區(qū)，拉鉤將帶狀肌往外側(cè)牽拉，術(shù)者一手持鉗將喉返神經(jīng)旁脂肪組織稍往外上方提起，一手用分離鉗沿喉返神經(jīng)自下而上鈍性分離，分離過程要輕柔，避免造成喉返神經(jīng)牽拉損傷。再沿頸總動脈分離中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的外界，沿椎前筋膜將喉返神經(jīng)旁淋巴組織整塊切除。

1.4 觀察指標(biāo)

收集的參數(shù)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間（引流管拔除指征為24 h引流量≤30 ml，顏色淡紅或淡黃）、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛數(shù)字分級評分（numeric rating scales，NRS）和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間的比較采用Studentt檢驗，二分類變量采用 Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全乳暈組110例手術(shù)均在腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)情況。其中，完全乳暈入路中66例完成一側(cè)腺葉切除術(shù)，18例完成一側(cè)腺葉次全切除術(shù)，38例完成雙側(cè)腺葉術(shù)。術(shù)中病理為甲狀腺乳頭狀癌26例，改行雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)時間75～240 min，平均（150.5±50.1）min，術(shù)中出血量20～180 ml，平均90 ml。術(shù)后留置引流管時間2～8 d，平均（3.5±3.4）d，術(shù)后住院時間2～ 14 d，平均（6.8±2.5）d。術(shù)后 NRS 0 ～ 4 分，平均（1.5±1.2）分。2例患者術(shù)后暫時性聲音嘶啞，術(shù)后3個月恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥，但于術(shù)后半個月恢復(fù)正常。全乳暈組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與胸乳組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組手術(shù)情況和并發(fā)癥情況的比較Attached table Comparison of surgical parameters and complications between the two groups

3 討論

全乳暈入路是指所有手術(shù)切口均位于乳暈區(qū)。由于乳暈皮膚色素較深，且皮下組織較為疏松，在其邊緣作切口，術(shù)后疤痕增生不明顯，具有良好的隱蔽性[5]。因此，全乳暈入路具有比胸乳入路更好的美容效果。由于女性乳房組織較疏松，乳暈范圍較男性大，該術(shù)式更加適合于女患者。但并非所有女性患者都適合采用該術(shù)式，筆者采用該術(shù)式進(jìn)行手術(shù)時，要求患者必須符合乳暈直徑≥3.0 cm，否則采用胸乳入路。與胸乳入路相比，全乳暈入路存在的主要問題是右乳暈觀察孔與輔助操作孔距離較近，術(shù)中鏡頭與分離鉗之間容易發(fā)生碰撞而影響操作，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長。但是由于乳房皮膚較松弛，宜將右乳暈切口選擇在3點及9點方向，可通過輔助操作孔的外移和觀察孔的內(nèi)移，來彌補觀察孔與輔助操作孔距離近的缺陷，使手術(shù)難度與胸乳入路無明顯差別。

全腔鏡甲狀腺手術(shù)由于沒有直觀的手術(shù)視野，且頸部沒有自然腔隙，需要在人工建立的腔隙下進(jìn)行手術(shù)。因此，找準(zhǔn)頸部解剖關(guān)鍵點、標(biāo)志線和正確的筋膜層面[11]，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。分離皮瓣時，應(yīng)選擇在深筋膜層內(nèi)進(jìn)行，鏡頭觀察到的圖像為前方白色疏松結(jié)締組織，上方為皮下脂肪層，下方為胸廓肌層。皮瓣分離過淺則容易造成皮瓣燙傷、皮下瘀斑，過深則容易造成肌肉損傷、胸壁疼痛和出血等。胸骨上窩是進(jìn)入頸部的標(biāo)志，胸鎖乳突肌是頸部皮瓣外界標(biāo)志，而氣管和喉返神經(jīng)是清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的重要參照物。由于經(jīng)全乳暈入路觀察孔與頸前正中線呈一定夾角，因而容易造成監(jiān)視畫面的歪斜，此時應(yīng)利用乳房皮膚的活動度，將鏡桿往中間靠攏，縮小夾角，并通過調(diào)整光纖角度，使操作界面處于水平和居中狀態(tài)，使手術(shù)野的暴露更加接近自然狀態(tài)，便于術(shù)者找到手術(shù)關(guān)鍵點和標(biāo)志線。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的難易，在很大程度上取決于手術(shù)野的暴露，為了充分地暴露甲狀腺，利于手術(shù)操作，過去一般采用縫線懸吊的方法牽拉頸前肌群和甲狀腺。由于縫合針的針孔固定，牽拉時只有一個方向，如果需要調(diào)整，則需要再次進(jìn)行縫合懸吊，給手術(shù)造成不便和時間浪費。采用特制的“V”型針狀拉鉤輔助手術(shù)，由于采用材質(zhì)具有一定的硬度，且直徑＜3.0 mm，能夠在不影響手術(shù)外觀的前提下，根據(jù)需要暴露的部位適當(dāng)?shù)卣{(diào)整方向。因此，采用特制的針狀拉鉤輔助手術(shù)，可降低腔鏡甲狀腺手術(shù)的難度，有效縮短手術(shù)時間。

手術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗的積累也是影響手術(shù)過程的重要因素[12]。自2015年3月，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院便開始嘗試經(jīng)胸前壁入路、經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，熟練掌握腔鏡下甲狀腺及鄰近組織的識別和解剖，在完成40例經(jīng)胸前壁入路、經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，筆者便開始嘗試經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。經(jīng)歷25例前期的經(jīng)全乳暈甲狀腺手術(shù)的探索和經(jīng)驗積累后，筆者順利地度過學(xué)習(xí)曲線?？偨Y(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，找到頸部解剖的關(guān)鍵點、標(biāo)志線、正確的筋膜層面和暴露良好的手術(shù)野是全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)成功的重要保障。在開展該項手術(shù)初期，筆者在手術(shù)中的每一個操作上都遇到一些困難，但是隨著經(jīng)驗的累積和日益默契的配合，現(xiàn)已能夠嫻熟地使用該技術(shù)，完成直徑≤5.0 cm的甲狀腺腫瘤的切除和早期甲狀腺癌的手術(shù)治療。