不同藥物術(shù)畢前加強(qiáng)鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者全麻術(shù)后躁動(dòng)的影響

王子恒, 胡心儀, 任詩齊, 祁富偉,>郭 強(qiáng), 何 靜, 黃 吉

(1. 南通大學(xué)杏林學(xué)院, 江蘇 南通, 226001;蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院, 2. 麻醉科; 3. 藥劑科, 江蘇 蘇州, 215400)

全麻術(shù)后躁動(dòng)(EA)是比較常見的臨床現(xiàn)象，患者多表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、定向力障礙等，嚴(yán)重時(shí)可造成意外的傷害，是麻醉恢復(fù)期常見的并發(fā)癥之一。諸多因素能誘發(fā)EA的發(fā)生，如麻醉方式、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)畢拮抗藥物等，但大多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為疼痛因素是引起患者術(shù)后EA發(fā)生的最重要因素，老年患者尤甚。國(guó)外較多學(xué)者[2-3]推薦手術(shù)結(jié)束前15 min左右使用芬太尼族藥物單次靜脈注射加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，可有效防止患者躁動(dòng)，但過多的阿片類鎮(zhèn)痛藥往往會(huì)帶來呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。本研究探討了全憑靜脈麻醉下術(shù)畢前予以不同種類的鎮(zhèn)痛藥加強(qiáng)鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后躁動(dòng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書后，選取該院2017年10月—2018年3月由同一外科組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的90例老年患者，年齡65～78歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)雙盲法將患者分為N組、S組、D組，每組30例。術(shù)畢前15 min(停氣腹時(shí)刻), N組(對(duì)照組)給予生理鹽水, S組給予舒芬太尼0.1 μg/kg, D組給予地佐辛5 mg, 均稀釋至5 mL。排除標(biāo)準(zhǔn): 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18 kg/m2或>30 kg/m2; 長(zhǎng)期服用阿片類藥物者; 術(shù)前訪視提示困難插管者; 術(shù)前長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗精神病藥物者; 未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓患者。

1.2 麻醉與操作方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備: 患者麻醉前均未使用任何藥物，術(shù)前嚴(yán)格禁食12 h、禁飲8 h。進(jìn)入手術(shù)室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值等。

1.2.2 麻醉方法: 麻醉誘導(dǎo)前，常規(guī)給氧去氮3 min。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚(得普利麻，阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)X16186A)靶控，設(shè)置血漿濃度1.0 μg/mL, 每2 min上調(diào)0.5 μg/mL[4], 同時(shí)予舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1170322) 0.4 μg/kg靜推，待患者警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)<2分、BIS<60后，予順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)170915AK) 0.15 mg/kg靜注, 3 min后行氣管插管(該操作由同一位麻醉醫(yī)生完成)，并接麻醉機(jī)。手術(shù)切皮開始前，每組均追加舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)中以6～8 mL/(kg·h)的速度輸入乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉注射液，晶膠比2∶1, 氣腹壓力維持在12～14 mmHg, 手術(shù)均在2 h內(nèi)完成。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況及時(shí)調(diào)整丙泊酚靶控濃度，維持BIS在40～60[5]。術(shù)畢前15 min(停氣腹時(shí)), N組給予生理鹽水, S組給予舒芬太尼0.1 μg/kg, D組為地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)18031021) 5 mg, 均稀釋至5 mL。 縫皮結(jié)束時(shí)停丙泊酚，當(dāng)丙泊酚靶控濃度<1.0 μg/mL、BIS>70時(shí)開始喚醒患者，根據(jù)拔管指征[6]拔除氣管導(dǎo)管，并送麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)觀察。若手術(shù)結(jié)束后患者出現(xiàn)呼吸抑制[7], 則緩慢靜脈注射納洛酮0.04 mg, 5 min后可重復(fù)給藥1次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 患者年齡、性別、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等。② 蘇醒時(shí)間: 以丙泊酚停止靶控的時(shí)間為計(jì)時(shí)起點(diǎn)，記錄患者呼之睜眼時(shí)間。③ PACU停留時(shí)間: 以患者進(jìn)入PACU 開始，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)[8]后送出，該段時(shí)間為PACU停留時(shí)間。④ 拔管5 min后的Steward蘇醒評(píng)分、Prince-Henry疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分(RS)。⑤ 不良反應(yīng): 術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)中知曉情況等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① OAA/S: 對(duì)呼名字反應(yīng)迅速為5分，對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍為4分，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名后有反應(yīng)為3分，僅對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng)為2分，對(duì)輕推或輕拍無反應(yīng)為1分，對(duì)捏擠耳垂無反應(yīng)為0分。② Steward蘇醒評(píng)分: 包括清醒程度(完全清醒為2分，對(duì)刺激有反應(yīng)為1分，對(duì)刺激無反應(yīng)為0分)、呼吸道通暢程度(可按醫(yī)師吩咐咳嗽為2分，可自主維持呼吸道通暢為1分，呼吸道需予以支持為0分)、肢體活動(dòng)程度(肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)為2分，肢體無意識(shí)活動(dòng)為1分，肢體無活動(dòng)為0分)。③ Prince-Henry疼痛評(píng)分: 咳嗽時(shí)無疼痛，為0分; 咳嗽時(shí)有疼痛，為1分; 深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛，為2分; 靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受，為3分; 靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受，為4分。④ 拔管標(biāo)準(zhǔn)[6]: BIS>70，患者呼之睜眼，自主呼吸和吞咽反射均恢復(fù)，呼吸頻率>12 次/min或PETCO2<45 mmHg, 潮氣量>5 mL/kg, 吸空氣時(shí)SpO2>90%并維持穩(wěn)定。⑤ 呼吸抑制[7]: 潮氣量(VT)≤5 mL/kg和/或呼吸頻率≤8次/min和/或SpO2≤94%和/或PETCO2≥50 mmHg和/或呼吸暫?！?5 s。⑥ 出室標(biāo)準(zhǔn)[8]: 患者自動(dòng)或在指令下活動(dòng)四肢與抬頭; 能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常; 血壓和脈搏穩(wěn)定，血壓比麻醉前低但不超過20 mmHg; 神志處于覺醒和警覺狀態(tài)，能辨認(rèn)時(shí)間、地點(diǎn)和人物; 肢體末梢顏色紅潤(rùn)。⑦ RS[9]: 參照麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0分，基本無躁動(dòng); 1分，輕度躁動(dòng)，可聽從醫(yī)護(hù)人員的指令; 2分，中度躁動(dòng)，需醫(yī)護(hù)人員控制; 3分，重度躁動(dòng)，非常不合作，有危險(xiǎn)性舉動(dòng)，需多名醫(yī)護(hù)人員控制。本研究將RS≥2分定義為躁動(dòng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 蘇醒時(shí)間、Steward蘇醒評(píng)分、Prince-Henry疼痛評(píng)分及PACU停留時(shí)間

3組中, S組蘇醒時(shí)間最長(zhǎng)、Steward蘇醒評(píng)分最低，與N組、D組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。N組的Prince-Henry疼痛評(píng)分顯著高于S組、D組, PACU停留時(shí)間顯著長(zhǎng)于S組、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 躁動(dòng)發(fā)生情況

3組患者均有不同程度的躁動(dòng)發(fā)生, N組的躁動(dòng)發(fā)生率顯著高于S組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); S組、D組的躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組蘇醒時(shí)間、Steward蘇醒評(píng)分、Prince-Henry疼痛評(píng)分及PACU停留時(shí)間比較

與N組比較, *P<0.05; 與S組比較, #P<0.05。

2.4 3組患者不良反應(yīng)情況

3組均有患者術(shù)畢出現(xiàn)惡心、嘔吐及呼吸抑制, 3組間惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), S組呼吸抑制發(fā)生率顯著高于N組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。N組有2例患者使用納洛酮(2人次，總劑量80 μg), S組有5例患者使用納洛酮(6人次，總劑量210 μg), D組有1例患者使用納洛酮(1人次，總劑量40 μg), S組納洛酮使用率顯著高于N組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者躁動(dòng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與N組比較, *P<0.05。

表4 3組患者不良反應(yīng)情況[n(%)]

與S組比較, *P<0.05。

3 討 論

全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前仍未能完全闡明，但較為公認(rèn)的原因是鎮(zhèn)痛不足[1]。較多研究[10-12]認(rèn)為，不論是全憑靜脈麻醉還是靜吸復(fù)合麻醉，全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生不可避免。沈一維等[13]研究表明，患者ASA分級(jí)越高，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率越高, ASA分級(jí)亦是術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)锳SA分級(jí)高的患者往往合并基礎(chǔ)疾病多，在麻醉與手術(shù)過程中循環(huán)更易出現(xiàn)波動(dòng)；同時(shí), ASA分級(jí)高的患者麻醉用藥相對(duì)給予量不足，但絕對(duì)需求量確應(yīng)增加，故而導(dǎo)致麻醉深度可能較淺，致躁動(dòng)發(fā)生率相對(duì)較高，該情況恰巧符合老年患者的麻醉用藥狀況。

Oliver C Radke等[14]推薦，全憑靜脈(TCI)麻醉中給予舒芬太尼0.2 μg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中追加0.3 μg/kg, 可獲得較好的麻醉效果及較輕的術(shù)畢疼痛。本研究中誘導(dǎo)注入舒芬太尼0.4 μg/kg, 切皮前追加0.1 μg/kg, 該劑量目前被較多學(xué)者支持并使用。隨著手術(shù)的進(jìn)展、完成，術(shù)畢前15 min(停氣腹時(shí)刻)給予加強(qiáng)鎮(zhèn)痛, S組、D組的Prince-Henry疼痛評(píng)分均較低，而N組疼痛評(píng)分顯著較高(P<0.05), 故N組不能進(jìn)一步加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，亦導(dǎo)致其躁動(dòng)發(fā)生率最高(達(dá)53.3%), 與另2組相比差異顯著(P<0.05), 這也證明了患者術(shù)后躁動(dòng)的最重要的引發(fā)因素是疼痛。

3組患者中，雖然S組的Prince-Henry疼痛評(píng)分較低，但S組患者的蘇醒時(shí)間最長(zhǎng)，為(12.9±3.3) min, 且Steward蘇醒評(píng)分較低，為(4.0±0.6)分，與N組、D組比較差異顯著(P<0.05), 該現(xiàn)象可能是由于老年患者對(duì)麻醉劑(尤其是阿片類藥物)的敏感性增強(qiáng)所致[15]。Misal U S等[16]亦認(rèn)為，全麻術(shù)后蘇醒延遲原因很多，如神經(jīng)系統(tǒng)功能低下、術(shù)中腦氧含量低等，但往往與麻醉用藥有關(guān)，故術(shù)畢前為了加強(qiáng)鎮(zhèn)痛而一味增加阿片類藥物是不太合理的。N組阿片類藥物雖未過量，但PACU停留時(shí)間(25.6±4.4) min較長(zhǎng)，是由于躁動(dòng)患者數(shù)量較多，尤其是危險(xiǎn)躁動(dòng)者在蘇醒室接受積極處理，予以小劑量右美托咪定微泵[17-20], 故PACU停留時(shí)間有所延長(zhǎng)。

D組患者術(shù)畢前追加5 mg地佐辛，獲得了較低的Prince-Henry疼痛評(píng)分、較高的Steward蘇醒評(píng)分及較少的呼吸抑制。地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)典理論認(rèn)為地佐辛主要作用于μ受體和κ受體，對(duì)μ受體兼有激動(dòng)、拮抗的雙重作用，對(duì)κ受體有激動(dòng)作用，對(duì)δ受體也有激動(dòng)作用，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制作用。地佐辛的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，與傳統(tǒng)阿片類藥相比，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且無成癮性，適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[21-22]。

本研究中，3組患者術(shù)畢無1例術(shù)中知曉發(fā)生，但惡心、嘔吐及呼吸抑制情況均有出現(xiàn)。S組患者呼吸抑制的發(fā)生例數(shù)最多，而呼吸抑制為阿片類藥物較嚴(yán)重的副反應(yīng)之一，經(jīng)及時(shí)給予小劑量納洛酮處理并輔助呼吸后，未有不良結(jié)果發(fā)生。

綜上所述，在老年患者丙泊酚靶控全麻術(shù)畢前給予不同種類的相關(guān)藥物加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，可降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，但舒芬太尼(0.1 μg/kg)易造成蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)畢呼吸抑制，延長(zhǎng)PACU停留時(shí)間，增加納洛酮的使用，而采用地佐辛5 mg術(shù)畢前加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，躁動(dòng)發(fā)生率較低，蘇醒評(píng)分較高，且蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間不延長(zhǎng)，術(shù)畢不良反應(yīng)較少。