膈肌起搏聯(lián)合正壓機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者的療效觀察

史彩雯, 劉志光, 陳 意, 施宇佳, 毛正道

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院陽湖院區(qū) 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 常州, 213100)

呼吸衰竭是指肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，不能進(jìn)行氣體的有效交換，進(jìn)而引起缺氧及二氧化碳潴留，最終導(dǎo)致一系列生理功能及代謝紊亂的綜合征[1]。呼吸衰竭患者常伴有呼吸困難、急促及神經(jīng)癥狀，并發(fā)肺性腦病時，還可能出現(xiàn)消化道出血[2]。目前，正壓機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，但這種方式存在一些弊端，由于反生理作用會產(chǎn)生氣壓及肺部損傷，這在臨床治療中并不少見，嚴(yán)重者甚至?xí)又夭∏?、?dǎo)致死亡[3]。膈肌起搏是一種迎合生理的通氣方式，研究[4]表明其在脊髓損傷患者通氣治療中有一定療效，但仍存在一定的局限性。本研究探討膈肌起搏聯(lián)合正壓機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年9月—2018年9月收治的呼吸衰竭患者122例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各61例。對照組采用正壓機(jī)械通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用膈肌起搏治療。對照組男38例，女23例; 年齡36～71歲，平均(52.47±6.53)歲; 體質(zhì)量45～74 kg, 平均(61.53±4.68) kg; 病程2～17個月，平均(8.63±3.85)個月。觀察組男40例，女21例; 年齡32～75歲，平均(52.54±6.76)歲; 體質(zhì)量46～73 kg, 平均(61.64±4.18) kg; 病程3～15個月，平均(9.14±3.98)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): 靜息狀態(tài)動脈血氧分壓[p(O2)]小于8.0 kPa(60 mmHg)及(或)動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]小于6.7 kPa(50 mmHg); 喪失自主呼吸能力或自主呼吸微弱，需行插管、機(jī)械通氣輔助，血流動力學(xué)穩(wěn)定[多巴胺小于5 μg/(min·kg)]; 意識清晰、神志正常，可按要求治療; 患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 先天性呼吸系統(tǒng)功能障礙; 合并惡性腫瘤; 臨床資料不全; 既往有精神疾病史。

1.2 方法

對照組采用美國Carefusion呼吸機(jī)進(jìn)行正壓機(jī)械通氣治療。模式為輔助/控制(A/C)，潮氣量(VT)調(diào)整至7 mL/kg, 呼吸頻率調(diào)整至12次/min, 峰流速調(diào)整至40～50 mL/min, 呼吸比2︰1, 呼氣末正壓(PEEP)為0 cmH2O, 吸入氧濃度為0.5～0.6, 流量觸發(fā)靈敏度2 L/min。通氣30 min后，通過其自帶的呼吸功能監(jiān)測儀檢測動脈血氣、血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合膈肌起搏通氣治療。采用體外膈肌起搏器，將電極分別連接在左、右輸出端，小電極貼于患者頸部胸鎖乳突肌下1/3處，大電極貼于胸大肌兩側(cè)，輸出電壓為5 Vrms, 脈沖寬度設(shè)置為0.3 ms, 輸出幅度設(shè)置為20 Vp-p, 潮氣量及頻率與呼吸機(jī)相同。通過起搏產(chǎn)生的氣流同步刺激機(jī)械通氣，以保證膈肌起搏及正壓通氣的通氣量一致。通氣30 min后同對照組檢測相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動脈血氣指標(biāo): 檢測并比較2組通氣前、通氣30 min后氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]。一般情況下,p(O2)/FiO2正常值為400～500 mmHg, 小于300 mmHg則提示肺呼吸功能障礙。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo): 檢測并比較2組通氣前、通氣30 min后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血p(O2)、動脈p(CO2)指標(biāo)。一般情況下, HR正常值為60～100次/min, MAP 為70～105 mmHg,p(O2)為95～100 mmHg,p(CO2)為35～45 mmHg。

1.3.3 呼吸力學(xué)參數(shù): 檢測并比較2組通氣前、通氣30 min后平均氣道壓(Paw)、平臺壓(PP)、吸氣末跨肺壓(PTP)、氣道阻力(Raw)、肺部阻力(RL)、靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)、呼吸功(WOBp)、呼吸機(jī)械功(WOBv)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組通氣前后氧合指數(shù)比較

觀察組通氣30 min后p(O2)/FiO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組通氣前后p(O2)/FiO2比較 mmHg

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組通氣前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

通氣30 min后，觀察組p(O2)顯著高于對照組(P<0.05), HR、MAP、p(CO2)與對照組相比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組通氣前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

HR: 心率; MAP: 平均動脈壓;p(O2): 動脈血氧分壓;p(CO2): 動脈血二氧化碳分壓。與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組通氣前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較

通氣30 min后，觀察組Paw、PP、WOBp均顯著低于對照組(P<0.05), PTP、Cst、WOBv均顯著高于對照組(P<0.05), Raw、RL與對照組相比無顯著性差異(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組通氣前呼吸力學(xué)參數(shù)比較

Paw: 氣道壓; PP: 平臺壓; PTP: 吸氣末跨肺壓;

Raw: 氣道阻力; RL: 肺部阻力; Cst: 靜態(tài)順應(yīng)性;

WOBp: 呼吸功; WOBv: 呼吸機(jī)械功。

表4 2組通氣30 min后呼吸力學(xué)參數(shù)比較

Paw: 氣道壓; PP: 平臺壓; PTP: 吸氣末跨肺壓;

Raw: 氣道阻力; RL: 肺部阻力; Cst: 靜態(tài)順應(yīng)性;

WOBp: 呼吸功; WOBv: 呼吸機(jī)械功。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

正壓機(jī)械通氣是目前臨床上普遍采用的通氣治療方式之一，其利用正壓將氣體泵入肺部，減少呼吸做功，可有效改善氧合，預(yù)防肺泡滲出等[5]。正壓通氣雖有顯著的通氣效果，但終究與人體的呼吸原理相抵觸[6]。由于胸腔壓力異常增高，血液回流受阻，右室負(fù)荷減少，使肺內(nèi)血液向周圍循環(huán)移動，可導(dǎo)致左室負(fù)荷極度大幅度降低，同時肺循環(huán)、體循環(huán)等血管阻力增加后，會逐漸增大心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心臟額外做功并降低排血量，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降，均對患者后期康復(fù)產(chǎn)生不利影響[7]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是由于壓力刺激引發(fā)機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子的生物性損傷，也會進(jìn)一步加重患者病情[8]。研究[9]顯示，機(jī)械通氣期間，強(qiáng)制循環(huán)開放不張的肺泡以及過度擴(kuò)張正常肺泡能誘發(fā)促炎因子的瀑布效應(yīng)，引起機(jī)體炎癥。因此，傳統(tǒng)機(jī)械通氣方式不僅不能防止不張肺泡的塌陷，反而會進(jìn)一步加重肺損傷程度，這使得臨床上更多的是從肺保護(hù)性角度去設(shè)法減輕肺泡的過度擴(kuò)張、增加不張肺泡的復(fù)張進(jìn)行通氣治療[10]。

本研究中，觀察組通氣30 min后p(O2)/FiO2顯著高于對照組(P<0.05), 說明膈肌起搏與正壓機(jī)械通氣聯(lián)合治療呼吸衰竭患者可有效改善其動脈血氣。同時，觀察組通氣30 min后p(O2)顯著高于對照組(P<0.05), 說明這種治療方式在一定程度上也可改善肺部血流動力學(xué)參數(shù)。膈肌起搏使得呼吸衰竭患者的膈肌部分獲得自主活動，同時利用呼吸運(yùn)動加強(qiáng)正壓通氣機(jī)，二者協(xié)同作用下進(jìn)行呼吸支持，可極大程度地提高治療效果[11-12]。在2組固定通氣量一致的前提下，觀察組通氣治療30 min后Paw、PP、WOBp均顯著低于對照組(P<0.05), PTP、Cst、WOBv均顯著高于對照組(P<0.05)。說明膈肌起搏與正壓機(jī)械通氣聯(lián)合治療呼吸衰竭患者可有效改善其呼吸系統(tǒng)功能。本研究中將二者通氣量設(shè)置一致，在協(xié)同作用下可有效防止肺泡塌陷，減少滲出，而膈肌收縮的同時可提高胸腔內(nèi)負(fù)壓，與正壓通氣時的肺泡壓力相抵，因此可減輕其造成的生理性肺損傷，對預(yù)防一些心血管副作用具有積極作用[13-14]。

本研究只對呼吸衰竭患者的動脈血氣、血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀察，對氧輸送、肺損傷等未進(jìn)行深入討論，具有一定局限性。但初步研究表明膈肌起搏與正壓機(jī)械通氣可有效降低氣道壓力、提高跨肺壓等，說明患者在二者聯(lián)合作用下可獲得更佳的治療效果，并減少正壓機(jī)械通氣的副作用，具有一定應(yīng)用價值。