血液透析病人扣眼使用壽命影響因素分析

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自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人首選的血管通路，被稱為血液透析病人的“生命線”[1]。內(nèi)瘺使用壽命不僅受病人血管條件、手術(shù)技巧影響[2]，還受內(nèi)瘺穿刺方法影響[3]?？垩凼酱┐淌且酝瑯哟┐厅c(diǎn)、角度、方向、深度重復(fù)穿刺形成皮下隧道，供后期鈍針穿刺隧道實(shí)施透析的技術(shù)，該技術(shù)具有出血少、疼痛小和血管瘤發(fā)生危險(xiǎn)性低等優(yōu)勢(shì)[3-4],美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)血管路徑臨床指南[5]及中國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[6]均將其作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺推薦方法。需要指出的是，扣眼式穿刺技術(shù)雖然可在一定程度上保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，但不同情況下扣眼使用壽命存在差異性，從而間接影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。為探討血液透析病人扣眼式穿刺后扣眼使用壽命的影響因素，本研究對(duì)我院血液透析中心使用該技術(shù)的病人資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2014年—2017年在我院血液透析中心使用扣眼式穿刺技術(shù)的41例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②連續(xù)使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析；③接受扣眼式穿刺技術(shù)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，穿刺前均接受評(píng)估、確定穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)遵循“四同”原則，即同一穿刺點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一方向、同一進(jìn)針深度，待皮下隧道形成后改為鈍針穿刺[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能低下者；②既往或目前患有精神障礙、認(rèn)知障礙者；③病情不穩(wěn)定者。將扣眼使用壽命≥1年的25例病人設(shè)為試驗(yàn)組，<1年的16例病人設(shè)為對(duì)照組，進(jìn)行比較分析。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，提取病歷系統(tǒng)中病人性別、年齡、學(xué)歷、透析年限、原發(fā)病、體質(zhì)指數(shù)、透析頻次、是否瘢痕體質(zhì)、血管穿刺難易程度、穿刺疼痛評(píng)分、扣眼形態(tài)、有無扣眼感染、穿刺部位、隧道形成時(shí)間和扣眼使用壽命等數(shù)據(jù)。其中，體質(zhì)指數(shù)分為4個(gè)等級(jí)，<18.50 kg/m2為體重過輕，18.50～<25.00 kg/m2為體重正常，25.00～<29.00 kg/m2為體重過重，≥29.00 kg/m2為肥胖；血管穿刺難易程度從穿刺血管長(zhǎng)度、直徑、彈性、位置深度、曲折度5個(gè)方面評(píng)估，總分1～5分，分?jǐn)?shù)越高，血管穿刺難度越大；穿刺疼痛評(píng)分采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)獲得，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，病人根據(jù)自身疼痛程度自主選擇分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

病人年齡35歲～71歲，透析年限1～21年，扣眼使用時(shí)間(15.00±11.23)個(gè)月，隧道形成時(shí)間(17.76±5.86)d，其中試驗(yàn)組病人隧道形成時(shí)間(18.92±6.14)d，對(duì)照組病人隧道形成時(shí)間(15.94±5.03)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.623，P=0.113)。其他數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 兩組病人一般資料分析 例

(續(xù)表1)

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P透析頻次 每周3次2410χ2=7.7330.005 每周透析2次或每2周透析5次16瘢痕體質(zhì) 是50χ2=3.6440.056 否2016血管穿刺難易程度 <3分46χ2=2.4450.118 ≥3分2110穿刺疼痛評(píng)分 <5分88χ2=1.3280.249 ≥5178扣眼形態(tài) 凸184 平75χ2=14.9900.001 凹07動(dòng)脈穿刺部位 前臂2215χ2=0.3660.545 肘部31靜脈穿刺部位 上臂2214χ2=0.0020.962 肘部32扣眼感染 有39χ2=9.2280.020 無227

3 討論

研究顯示：兩組病人體質(zhì)指數(shù)、透析頻次、扣眼形態(tài)及有無扣眼感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。體質(zhì)指數(shù)較小的病人，扣眼使用壽命短于體質(zhì)指數(shù)較大的病人，一方面可能是由于體重較輕的病人皮下脂肪厚度相對(duì)較薄、血管表淺、皮下隧道短，細(xì)菌入侵路徑短，容易發(fā)生感染；另一方面，該類病人一般營(yíng)養(yǎng)狀況較差、體虛乏力、身體抵抗力差[7]，扣眼保護(hù)難度較大。每周透析2次或每2周透析5次的病人扣眼使用壽命短于每周透析3次的病人，可能是由于每周透析2次或每2周透析5次的病人透析間期較長(zhǎng)，皮下隧道修復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，在隧道建立過程中用銳針穿刺的次數(shù)較多，多隧道發(fā)生可能性增加?？垩坌螒B(tài)凸起的病人扣眼使用壽命較長(zhǎng)。研究顯示：去痂是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針穿刺成功的必要前提[8]，而扣眼外形與去痂效果密切相關(guān)，平形或凹陷形扣眼容易發(fā)生除痂不完全，從而使血痂碎片進(jìn)入隧道，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]；而凸起形扣眼去痂效果相對(duì)較好，且穿刺口消毒更充分，扣眼感染發(fā)生率較低。感染是影響扣眼使用壽命的重要因素，其不但與去痂方法有關(guān)，也與環(huán)境、穿刺手法不正確和知識(shí)缺乏等因素有關(guān)[7]。錯(cuò)誤的穿刺手法會(huì)引起隧道損傷和假隧道，為細(xì)菌提供適宜環(huán)境[3]。糖尿病腎病病人傷口愈合慢，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，建議護(hù)理人員對(duì)此類病人加強(qiáng)關(guān)注[10]，可通過積極進(jìn)行健康教育，豐富病人疾病相關(guān)知識(shí)。

本研究顯示：病人是否為瘢痕體質(zhì)對(duì)扣眼使用壽命無影響(P>0.05)，可能與樣本量小有關(guān)。臨床工作中瘢痕體質(zhì)病人扣眼周圍組織增生，可以起到阻擋細(xì)菌入侵的作用，利于減少扣眼感染。同時(shí)，本研究也顯示：穿刺部位不同的病人，扣眼使用壽命差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但實(shí)際操作過程中，上臂扣眼穿刺病人受床頭高度和肢體擺放位置影響，容易發(fā)生隧道扭曲，增加假隧道形成概率[3]；同時(shí)上臂肌肉較前臂松弛，對(duì)隧道固定作用減弱，穿刺時(shí)易偏離原有隧道導(dǎo)致假隧道，增加疼痛感，因此對(duì)穿刺部位進(jìn)行選擇仍具有一定現(xiàn)實(shí)意義。

4 小結(jié)

扣眼式穿刺技術(shù)具有減輕出血、疼痛、減少血管瘤發(fā)生率及美觀等優(yōu)點(diǎn)[11-14]，但也有研究顯示：扣眼式穿刺技術(shù)存在高感染率和棄用率等不足，不能作為繩梯式穿刺的常規(guī)替代方法[15-16]。與國(guó)外研究結(jié)論：特定條件病人使用扣眼式穿刺技術(shù)相一致[17-18]。受樣本量限制，本研究只在病人體質(zhì)指數(shù)、透析頻次、扣眼形態(tài)和有無扣眼感染4方面得出差異，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。