參附注射液防治冠狀動脈介入術后對比劑急性腎損傷的臨床療效觀察

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隨著介入診療技術的廣泛開展，對比劑應用不斷增加，對比劑引起的急性腎損傷(CI-AKI)的發(fā)生率呈上升趨勢，成為醫(yī)院獲得性CI-AKI第三位常見原因，其發(fā)病率占醫(yī)源性急性腎衰竭的10%[1-2]。尤其是患有CI-AKI易感因素的嚴重病人中，CI-AKI的發(fā)生率不斷增加。目前對比CI-AKI的治療尚無統一治療方案，重在早期發(fā)現，因此，早期預防CI-AKI具有重要的臨床意義[3]。本研究探討參附注射液對急性冠脈綜合征病人冠狀動脈介入術(PCI)后對比劑急性腎損傷的預防作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2017年2月在本院接受PCI的急性冠脈綜合征住院病人148例，男92例，女56例；年齡(66.3±5.9)歲。將符合入選標準的受試對象按隨機化數字表分為參附注射組(n=74)和對照組(n=74)。排除標準：圍術期使用腎毒性藥物的病人。嚴重的肝腎功能不全，嚴重腎功能不全定義為估計腎小球濾過率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)。腫瘤病人。紐約心臟協會Ⅳ類充血性心力衰竭或左室射血分數(LVEF)<35%。甲狀腺或腎上腺功能紊亂者。急性或慢性感染性疾病或高熱癥。

所用對比劑均為低滲非離子型對比劑碘海醇(歐蘇，揚子江藥業(yè)有限公司產品)。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 將符合標準的受試對象均按隨機數表分為對照組(接受抗血小板，抗凝血，抗心絞痛，血脂和常規(guī)水化的藥物)和參附注射液組。參附注射液組在造影前1 h予以參附注射液60 mL(步長制藥有限公司生產，每支10 mL)加入0.9% 氯化鈉溶液250 mL中稀釋后，持續(xù)靜脈輸注4～6 h。對于腎功能下降病人，術前、術后予0.9%鹽水以1 mL/(kg·h)進行水化12 h。對于急診行冠狀動脈介入術病人，在對比劑應用后以1 mL/(kg·h)的滴速靜脈內給予生理鹽水水化12 h。

1.3 觀察指標 觀察兩組血肌酐(SCr)、尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、腎小球濾過率(GFR)及對比劑急性腎損傷發(fā)生率等變化情況。GFR根據簡化的腎臟病飲食調整研究公式(MDRD)推算腎小球濾過率，即估算的GFR mL/(min·1.73m2)=175×Scr(mg/dL)-1.154×年齡-0.203×(0.79 女性)。CI-AKI診斷標準：主要依據“急性腎損傷臨床實踐指南”中的相關診斷標準[4]：血管內注射對比劑Scr48 h升高≥26.5 μmol/L； Scr 7 d內升高至基礎值的1.5倍以上； 尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h。

2 結 果

2.1 兩組總體情況比較 兩組在治療前年齡、性別、吸煙、體質指數、危險因素、實驗室檢查及臨床用藥方面比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床基線特征比較

注：BMI為體質指數，FBG為空腹血糖，ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑劑，CCB為鈣通道阻滯劑

2.2 兩組PCI前后血Scr、eGFR和尿NGAL比較 兩組間Scr、eGFR各時間點的比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，但兩組術后12 h，對照組尿NGAL水平明顯高于參附注射液組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI前后SCr、eGFR及尿NGAL水平比較(±s)

與對照組同時點比較，1)P<0.05

2.3 CI-AKI發(fā)生率比較 148例病人中有16例發(fā)生CI-AKI在參附注射組的發(fā)生率為4.1%，對照組為17.6%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來隨著影像學和介入診療技術的發(fā)展，對比劑的應用范圍及用量逐年增加，CI-AKI發(fā)生率也隨之呈上升趨勢。隨著發(fā)病率及死亡率增加，CI-AKI已成為嚴重臨床問題，尤其是合并慢性腎功能衰竭的病人。更安全且降低CI-AKI發(fā)生率，是早期發(fā)現具有易感性風險的病人，并采取有效的預防措施。水化療法、對比劑的劑量最小化、使用低滲非離子型低黏度的造影劑、他汀類藥物應用均已被證明在減少CI-AKI方面是有效的[5-9]。

CI-AKI發(fā)生的主要機制可能與對比劑引起腎血流動力改變及其對腎小管上皮細胞的直接毒性作用有關。此外，注射對比劑后造成的血管舒縮因子失衡，引起腎小球入球小動脈收縮、腎臟血流量減少，組織缺血損傷或細胞壞死。另外大量自由基的產生更加劇了腎功能的損傷。在缺血再灌注過程中產生的大量氧自由基促進了腎小管上皮細胞凋亡，抗氧化酶和過氧化物激化酶的活性降低，脂質過氧化反應顯著增加，進一步造成腎小管損傷，多種在腎小管發(fā)生重吸收的分子無法被正常重吸收，不能隨尿液排出體外[10-11]。

參附注射液是中藥復方制劑參附湯提取物，其有效成分為人參皂苷、附子和烏頭類生物堿[12]。參附注射液可以通過增加一氧化氮(NO)來改善血管舒張[13-14]。同時參附注射液對腎臟缺血/再灌注損傷具有顯著的保護作用[15]。參附注射液可直接滅活黃嘌呤氧化酶，去除氧自由基，減輕脂質過氧化水平，其中人參皂苷具有增加GSH-Px活性，減輕線粒體腫脹，通過增加動脈血液中前列腺素(PGI2)，減少血栓素A2(TXA2)，降低腎血管阻力，擴張腎血管，增加腎血流量，有效糾正低氧血癥，保護腎小管及促進腎臟功能的恢復，從而防治缺氧缺血引起的急性腎損傷[16]。

本研究中148例病人有16例發(fā)生了CI-AKI。其中在參附注射液組的發(fā)生率為4.1%，對照組為17.6%。在16例CI-AKI病人中，參附注射液組(3例)血清肌酐增加的幅度及增加的百分率均低于對照組(13例)。且術后12 h對照組尿NGAL水平明顯高于參附注射液組。多項研究發(fā)現尿NGAL是急性腎損傷的早期生物學指標，在缺血性腎損傷發(fā)生后3 h內，尿液中NGAL水平明顯升高，早于SCr水平的升高[17-18]。本研究發(fā)現，與SCr相比，尿NGAL水平可能是反應CI-AKI敏感的早期分子標志物，Schinstock等[19]對363例病人的研究也證實此觀點。相關研究證實，NGAL在腎小管細胞中呈高度表達狀態(tài)，并且在腎缺血或腎毒性損害病人中的血漿和尿液中更容易檢測。NGAL是一個可以比血SCr更早、更準確地急性腎損傷診斷標記物。

參附注射液對預防CI-AKI發(fā)生是有效的，但由于本研究樣本例數偏少，參附注射液對PCI后CI-AKI的防治作用機制及療效仍有待于隨機、雙盲、大樣本、多中心的臨床前瞻性研究來證實。