加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

李貴全，任顯坤，潘東花，楊孟昌，鄧小凡

(1.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院普外科，四川 成都 611530；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

在我國，膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊相關(guān)疾病的發(fā)病率高，有大量臨床病例需接受手術(shù)治療[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療膽囊良性病變最有效的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。但疼痛、惡心嘔吐等圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥目前尚未得到效控制，延遲了患者平均住院床日的同時也降低了患者的滿意度。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種新的治療理念，依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對現(xiàn)有臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化，從而達(dá)到減少創(chuàng)傷應(yīng)激、降低圍術(shù)期并發(fā)癥、加快患者術(shù)后康復(fù)的目的。本研究探討ERAS在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用能否有效降低術(shù)后并發(fā)癥，減少患者平均住院床日。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1～8月在邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的243例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬擇期行腹腔鏡膽囊切除(LC)的非急性期患者；②18歲≤年齡≤75歲，性別不限；③無LC手術(shù)及全身麻醉禁忌癥；④彩超或MRI未見顯著膽囊積液； CT或MRI未見膽囊壁顯著增厚，無膽囊雙環(huán)或多環(huán)征；⑤明確未合并膽總管結(jié)石或其他需要手術(shù)干預(yù)的病變，無急慢性消化道梗阻，術(shù)前無胃排空延遲等癥狀；⑥患者愿意接受LC治療；⑦無精神心理疾病，無明顯聽力或語言障礙，治療中能進(jìn)行正常交流，有獨立民事行為能力，且言語能正常表達(dá)；⑧患方同意接受加速康復(fù)外科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有高血壓、糖尿病的患者，血壓未控制在160/100 mmHg以內(nèi)，血糖未控制在正常范圍之內(nèi)；患者圍術(shù)期間血紅蛋白低于100 g/L，手術(shù)時間大于3小時，出血量大于100 ml；術(shù)中出現(xiàn)血壓波動；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；心肺功能不全；既往有癲癇病史或腦電異常；近期服用鎮(zhèn)靜或精神類藥物；心肝腦肺等重要臟器有器質(zhì)性疾患。最終納入148患者，其中男35例，女113例，年齡15～74歲[(44.56±12.43)歲]；術(shù)前診斷：單純膽囊息肉33例，單純膽囊結(jié)石49例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎66例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將148例患者分為處理組和對照組各74例，兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法對照組采用常規(guī)圍術(shù)期處理：入院前完成各種術(shù)前檢查，各種檢查及資料匯總，確定手術(shù)方案與日期?；颊呤中g(shù)前一日22點后常規(guī)禁飲禁食。入手術(shù)室后建立液體通路，補(bǔ)充生理需要量，然后采用氣管插管全身麻醉。麻醉后立即手術(shù)，切口縫合后送麻醉恢復(fù)室觀察，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛。恢復(fù)室評估患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后6小時恢復(fù)流質(zhì)飲食，逐漸過度到軟食，可下床活動。術(shù)后匯總復(fù)查資料，了解患者目前恢復(fù)情況，切口換藥，檢查切口生長情況，無圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥即可由主管醫(yī)生評估后出院。處理組采用基于ERAS理念的圍術(shù)期處理策略，對現(xiàn)有流程進(jìn)行優(yōu)化，其余處理與對照組相同：入院完成常規(guī)手術(shù)檢查與告知，手術(shù)前一日禁食6小時，但不禁飲，術(shù)前2小時口服10%GS 400 ml后禁食禁飲。術(shù)前口服曲馬多75 mg行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；入手術(shù)室前，專人心理疏導(dǎo)以緩解患者焦慮情緒。麻醉誘導(dǎo)前30 min予以氟比諾芬酯50 mg緩慢靜脈滴注；建立液體通路后喉罩全麻，術(shù)畢切口羅哌卡因浸潤麻醉；術(shù)中嚴(yán)格限制液體容量，術(shù)畢半臥位送入麻醉恢復(fù)室?；謴?fù)室評估患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后仍保持半臥位轉(zhuǎn)回病房?；夭》亢蠊膭罨颊弑M早少量飲用溫水以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后2小時護(hù)士協(xié)助患者于病床上活動肢體，翻身；術(shù)后3～4小時爭取下床活動。術(shù)后無惡心嘔吐即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后采用口服止痛藥行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后經(jīng)主管醫(yī)生評估無圍術(shù)期并發(fā)癥即可出院。

1.3評價方法疼痛評分采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[3]進(jìn)行評價，“0”表示沒有疼痛，“10”表示最為劇烈的疼痛，評分越高表示患者疼痛程度越重。饑餓評分參考疼痛評分等級評價，“0”表示沒有饑餓；“10”表示最為強(qiáng)烈的饑餓；評分越高表示患者饑餓程度越嚴(yán)重。惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)[4]評價，“0”表示無惡心、嘔吐； “1”表示僅有惡心；“2”表示嘔吐或嚴(yán)重惡心伴嘔吐。腹脹評分參考《胃腸道癥狀量表》[5]：“0”表示沒有；“1”表示有一點；“2”表示頗有幾分；“3”表示很困擾。日常生活能力采用日常生活能力(activies of daily living，ADL)評分[6]進(jìn)行評價，該量表包括10項檢查內(nèi)容，并有0分、5分、10分、和15分4種不同的積分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～100分，0分表示ADL完全依賴，100分表示ADL正常，40分以下者有ADL功能重度損害，41～60分者有ADL功能中度損害，61分以上者有ADL功能輕度損害。兩組患者術(shù)后48小時后隨訪(若患者已出院則進(jìn)行電話隨訪)，從“0”到“10” 進(jìn)行計分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高，評價內(nèi)容包括ADL、疼痛滿意度、惡心嘔吐滿意度、腹脹滿意度及總體滿意度。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前1 h、術(shù)后6 h的饑餓評分與術(shù)后6、24 h的疼痛評分；術(shù)后6、24 h的PONV程度，術(shù)后12、24 h腹脹程度；術(shù)后48 h的ADL評分、滿意度等情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)及等級資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組饑餓、疼痛、PONV及腹脹評分比較處理組饑餓評分、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后惡心嘔吐評分與術(shù)后腹脹評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

2.2兩組ADL評分、住院天數(shù)及住院總費用比較

處理組ADL評分明顯高于對照組，住院天數(shù)和總費用明顯少于對照組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患者饑餓、疼痛、NVDS及腹脹評分比較 (分)

a與對照組比較，均P< 0.05

表3 兩組ADL評分、住院天數(shù)及住院總費用比較

2.3兩組疼痛、惡心嘔吐及腹脹控制滿意度和總體滿意度比較處理組疼痛、惡心嘔吐及腹脹控制滿意度及總體滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組疼痛、惡心嘔吐及腹脹控制滿意度和總體滿意度評分比較 (分)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性病變的首選方式，但在國內(nèi)大部分醫(yī)院，其疼痛、腹脹與PONV等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者滿意度與舒適度。ERAS是以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，對圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激與疼痛，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，從而加快患者術(shù)后康復(fù)的一種新型治療理念[6]。

本研究在實驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念，主要內(nèi)容對患者圍術(shù)期管理進(jìn)行優(yōu)化[7，8]。對患者而言，焦慮與饑餓是術(shù)前最常見的應(yīng)激刺激。合理的術(shù)前宣教能有效地減輕患者焦慮情緒，降低其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。處理組的患者除術(shù)前告知常規(guī)圍術(shù)期流程之外還同時予以心理輔導(dǎo)，以消除或減輕其焦慮、緊張等負(fù)性情緒，使傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)被阻斷[9]。傳統(tǒng)手術(shù)禁食禁飲時間較長，易導(dǎo)致患者饑餓、低血糖、酸中毒等，使患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)加重，不利于患者康復(fù)。有較多資料表明，術(shù)前口服糖水等能夠明顯減輕術(shù)后饑餓感、口渴感以及有效避免患者焦慮，且不增加返流誤吸風(fēng)險。本研究中，處理組患者饑餓評分，惡心嘔吐評分均低于對照組，且處理組患者滿意度更高優(yōu)于對照組。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但由于建立人工氣腹時干冷二氧化碳的刺激，其術(shù)后疼痛依然嚴(yán)重，且嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。既往臨床上主要使用靜脈注射阿片類藥物來緩解術(shù)后疼痛。此阿片類藥物會導(dǎo)致患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增高，且胃腸道功能恢復(fù)減慢。本研究中處理組采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥、口服止痛藥與切口局部浸潤麻醉。與對照組相比較，處理組患者術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后下床活動時間更早，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。圍術(shù)期過多靜脈補(bǔ)液可導(dǎo)致患者組織水腫，胃腸道功能恢復(fù)減慢，心肺負(fù)荷加重，術(shù)后并發(fā)癥增多。因此，控制圍術(shù)期補(bǔ)液量，提倡早期經(jīng)口進(jìn)食以避免腸道菌群的移位至關(guān)重要[10，11]。與對照組相比較，處理組患者饑餓感減輕，腹脹程度下降、術(shù)后PONV發(fā)生率降低，術(shù)后疼痛減緩，且住院天數(shù)和總費用明顯少于對照組。表明ERAS流程可促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，減少住院總費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在我國加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、增強(qiáng)基層醫(yī)療水平的大背景下，如何在醫(yī)療受眾最為廣泛，患者總量極大的縣級醫(yī)院推廣使用ERAS流程，是值得思考的問題。本研究著眼于基層縣級醫(yī)院，通過常規(guī)藥品與臨床路徑優(yōu)化來完成ERAS流程，對于術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐、腹脹等均有良好的控制效果，保證患者充分受益。綜上，ERAS的應(yīng)用可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期患者的腹脹、惡心嘔吐等臨床癥狀，減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者生活能力的恢復(fù)，促進(jìn)患者的病情恢復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在各級醫(yī)院均有實際推廣意義及可行性。