老年骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

劉麗霞，劉召瓊，張 捷，張紅麗，趙 鑫

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科中心一病區(qū)，四川 遂寧 629000；2.四川省南充市中心醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是老年創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生過(guò)程為血液在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)導(dǎo)致血管管腔阻塞，血管回流障礙而引發(fā)靜脈功能下降[1]。老年人常合并機(jī)體各臟器功能的減退及諸多并發(fā)癥，一旦發(fā)生DVT，可影響患者術(shù)后患肢的康復(fù)，甚至出現(xiàn)血栓脫落引發(fā)肺栓塞而危及生命[2，3]。大多數(shù)DVT發(fā)病早期無(wú)明顯臨床癥狀，極易被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，所以及早進(jìn)行DVT發(fā)病高危人群的診斷及有效預(yù)防性護(hù)理十分重要[4]。本研究分析急性創(chuàng)傷骨科老年患者的臨床資料，探討患者術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為急性創(chuàng)傷老年患者術(shù)后DVT的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年2月至2018年5月四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科收治的老年骨折患者81例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；行手術(shù)治療；經(jīng)檢查凝血功能正常；對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確診斷為DVT形成或存在肺部栓塞患者；合并下肢血管性疾病或既往存在下肢血管外傷史；合并腦栓塞、惡性腫瘤、糖尿病或結(jié)締組織疾病患者；有長(zhǎng)期服用抗凝血藥物史患者。其中男39例，女42例，年齡61～87歲[(72.41±8.56)歲]。

1.2方法收集病歷資料：①性別、年齡、合并癥、骨折類型、骨折數(shù)目等一般資料；②術(shù)前1 d血紅蛋白、血小板、凝血功能、甘油三酯、膽固醇等病理資料；③手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。血栓預(yù)防與處理：患者入院后常規(guī)使用纖溶酶抗凝；術(shù)后均給予利伐沙班口服，連續(xù)用藥10～14 d。DVT診斷：患者入院后及術(shù)后第3、7 d行雙側(cè)深靜脈彩色多普勒超聲血流顯像檢查，檢查儀器為美國(guó)HP公司生產(chǎn)的M2409-80230彩色多普勒超聲儀，患者取仰臥位，下肢伸直，采用超聲診斷儀檢查患者髂外、脛前、脛后及股總靜脈，取俯臥位檢查腘靜脈等；采用脈沖多普勒檢查血流速度，進(jìn)行血管加壓試驗(yàn)、遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)及瓣膜功能實(shí)驗(yàn)等確定DVT發(fā)生及部位。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《深靜脈血栓形成診斷及治療指南》[5]：①下肢腫脹，伴或不伴有疼痛；②凝血功能檢查示血液處于高凝狀態(tài)；③D-二聚體水平大于500 μg/L；④超聲檢查可示血管不能被探頭壓縮，管腔有低回聲及不均勻回聲影；⑤下肢深靜脈造影示血管充盈缺損。其中1～4條為篩查標(biāo)準(zhǔn)，符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)第5條進(jìn)行確診。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同基線數(shù)據(jù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較81例患者中發(fā)生DVT23例(28.39%)，無(wú)DVT58例(71.60%)；不同年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、冠心病、術(shù)前甘油三酯、血小板水平、骨折數(shù)量患者DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同基線數(shù)據(jù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2老年骨折患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓、甘油三酯水平、骨折數(shù)目是老年骨折患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素(P< 0.05)。

表2 老年骨折患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

DVT屬于下肢靜脈回流障礙疾病，其致病因素為靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，諸多外界因素可共同作用導(dǎo)致其發(fā)生[6]。目前臨床對(duì)預(yù)防性治療深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)仍存在不足，預(yù)防及治療方法不一，預(yù)防效果不佳，增加患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，監(jiān)測(cè)并認(rèn)識(shí)誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素可為臨床預(yù)防及治療提供理論基礎(chǔ)[7]。

本研究以急性創(chuàng)傷老年骨科患者作為研究對(duì)象，探究影響其發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。本研究報(bào)道DVT發(fā)生率為28.39%，與吳麗梅等[8]研究結(jié)果相近，但與部分國(guó)內(nèi)外研究有較大的差異：姚杰等[9]報(bào)道骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為4.13%；而Geerts等[10]報(bào)道嚴(yán)重創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率可達(dá)40%～80%；分析各研究差異較大的原因，一方面，可能與研究對(duì)象不同所致，本研究中研究對(duì)象為老年人，老年患者凝血功能、機(jī)體代謝機(jī)能較年輕患者均有顯著差異，可能是DVT發(fā)生率稍高的原因；另一方面，檢查方式的差異，部分研究將術(shù)后7～14 d時(shí)靜脈造影術(shù)結(jié)果作為術(shù)后DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷時(shí)間及方式的差異可導(dǎo)致結(jié)果的不同。

既往關(guān)于骨科創(chuàng)傷術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究較多，但結(jié)果不盡相同。葉明等[11]研究報(bào)道制動(dòng)、并發(fā)癥、麻醉方式、原發(fā)性高凝狀態(tài)等為DVT形成的危險(xiǎn)因素，而年齡、住院時(shí)間等與其發(fā)生無(wú)相關(guān)；王鵬飛等[12]認(rèn)為年齡、合并其他部位骨折、受傷至手術(shù)時(shí)間等是骨盆、髖臼骨折患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示高齡為DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)前瞻性研究示隨著年齡的增加，深靜脈血栓的發(fā)病率隨年齡遞增[13]，其原因可能為：①老年人血管結(jié)構(gòu)變化，血管彈性降低，內(nèi)膜易遭到破壞，導(dǎo)致血管相關(guān)促凝物質(zhì)增多，血液處于高凝狀態(tài)；②老年人血管舒縮活性物質(zhì)反應(yīng)性逐漸降低；③老年人常合并多種并發(fā)癥，高血壓、高血脂等代謝性疾病，這些疾病均與血栓的形成相關(guān)；④老年人活動(dòng)量減少，肌肉松弛及肌張力的降低可使血管發(fā)生退行性改變，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如上文所述，高血壓、高血脂等代謝疾病可能可增加患者DVT發(fā)生率，本研究中合并高血壓患者及術(shù)前甘油三酯水平較高的患者術(shù)后DVT發(fā)生率較高，其原因可能為高血脂及高血壓患者常并發(fā)動(dòng)脈血管粥樣硬化及血小板功能異常，血漿纖維蛋白原升高使血液纖溶能力減弱，血液粘稠度增加，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)；另一方面甘油三酯水平的升高可使血液流動(dòng)速度變慢，同時(shí)脂肪沉積血管壁可使血管壁增厚及管腔狹窄，易形成血栓。以上結(jié)果提示高齡、合并有高血壓等代謝性疾病患者應(yīng)作為DVT的高危人群進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后宜時(shí)刻監(jiān)控患者狀態(tài)，適當(dāng)給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理所致，盡早治療，降低DVT發(fā)生。除以上患者本身機(jī)體狀況因素，患者骨折數(shù)目也是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，具體為多部位骨折患者DVT發(fā)生率高于單部位骨折，分析其原因，可能與多部位骨折常合并較大的手術(shù)創(chuàng)口，極易造成血液高凝狀態(tài)，加上老年患者術(shù)后恢復(fù)，需較長(zhǎng)的臥床時(shí)間，增加DVT發(fā)生率。

綜上，高齡、合并高血壓、術(shù)前甘油三酯水平、麻醉方式、骨折數(shù)目是老年急性骨科創(chuàng)傷術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可對(duì)具有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)以降低術(shù)后DVT的發(fā)生。