堅(jiān)持以人民健康為中心的杭州醫(yī)療體制改革實(shí)踐

□邵建 崔威武

以人民健康為中心、以加快打造健康中國(guó)示范區(qū)為引領(lǐng)，堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)的杭州模式改革路徑，將健康融入各項(xiàng)政策，全面深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，在智慧醫(yī)療、簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療制度建設(shè)等方面積極改革創(chuàng)新，看病難看病貴問題明顯緩解

近年來，杭州市以人民健康為中心、以加快打造健康中國(guó)示范區(qū)為引領(lǐng)，堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)的杭州模式改革路徑，將健康融入各項(xiàng)政策，全面深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，在智慧醫(yī)療、簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療制度建設(shè)等方面積極改革創(chuàng)新，“看病難、看病貴”問題明顯緩解，給廣大人民群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的健康福祉。

杭州市推進(jìn)醫(yī)療體制改革成效

破解了“看病難和繁”問題。智慧醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)了“全院通”結(jié)算、“全自助”服務(wù)、“全人群”覆蓋、“全城通”應(yīng)用，徹底顛覆了傳統(tǒng)的診療流程。全市智慧醫(yī)療活躍用戶834萬以上，特別是智慧醫(yī)療診間結(jié)算服務(wù)，已為6950萬人次的就診患者提供了院內(nèi)停留至少縮短2小時(shí)的智慧醫(yī)療服務(wù)。改善了以往院內(nèi)擁擠混亂的診療環(huán)境，也減少了院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)，改善了群眾就醫(yī)體驗(yàn)。通過遠(yuǎn)程會(huì)診中心、分級(jí)診療平臺(tái)和院際診療信息調(diào)閱共享系統(tǒng)，為減少重復(fù)檢查、提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和構(gòu)建科學(xué)有序診療秩序提供基礎(chǔ)，破解了看病難。

促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型升級(jí)。信息技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)傳感技術(shù)和人工智能等高科技不斷應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，智慧護(hù)理、語音電子病歷、人工智能輔助診斷等加快推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)革新和進(jìn)步，既有助于讓醫(yī)務(wù)人員減少不必要的重復(fù)勞動(dòng)，又提升了疾病診治的效率和技術(shù)，也促使“以醫(yī)療和醫(yī)院為中心”傳統(tǒng)醫(yī)療模式升級(jí)為“以病人和健康為中心”的新型健康服務(wù)模式。

圖/黃偉光

帶給了群眾更多改革“獲得感”。杭州模式智慧醫(yī)療徹底變革了傳統(tǒng)的診療流程，同時(shí)堅(jiān)持邁小步、不停步，持續(xù)創(chuàng)新惠民便民項(xiàng)目。2017年，為民辦實(shí)事項(xiàng)目“醫(yī)信付”服務(wù)在市、縣兩級(jí)公立醫(yī)院及市民卡智慧醫(yī)療應(yīng)用覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全覆蓋，實(shí)現(xiàn)“先診療、后付費(fèi)”，同時(shí)，緊跟群眾腳步和技術(shù)進(jìn)步，發(fā)展醫(yī)療費(fèi)用手機(jī)移動(dòng)支付，讓人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)更上一層樓。

杭州醫(yī)療體制改革特點(diǎn)分析

堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)，注重改革整體性。與其他城市由個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)單打獨(dú)斗式的點(diǎn)狀發(fā)展模式不同，杭州堅(jiān)持以一個(gè)城市為整體推進(jìn)醫(yī)療體制改革。一是在市域范圍頂層設(shè)計(jì)、試點(diǎn)先行、分步實(shí)施、整體推進(jìn)，凡是試點(diǎn)成功的項(xiàng)目在全市醫(yī)院全面實(shí)施。比如，優(yōu)化流程的智慧醫(yī)療項(xiàng)目已覆蓋在杭的省、市、縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）共204家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。智慧醫(yī)療在杭州不是“盆景”，而是一道靚麗的風(fēng)景。二是破解管理體制掣肘，杭州模式向省屬醫(yī)院延伸。杭州是省會(huì)城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬和辦醫(yī)主體紛繁復(fù)雜，既有高校附屬醫(yī)院，又有省級(jí)衛(wèi)生行政部門直管醫(yī)院，還有部隊(duì)醫(yī)院、企事業(yè)職工醫(yī)院等。一些省屬醫(yī)院雖然也重視信息化和便民服務(wù)，但缺少統(tǒng)籌，各自為政，與杭州頂層設(shè)計(jì)、整體推進(jìn)的工作模式不相吻合，影響了群眾就醫(yī)體驗(yàn)。為實(shí)現(xiàn)杭州模式智慧醫(yī)療“全城通”應(yīng)用，原市衛(wèi)計(jì)委與省屬醫(yī)院溝通、提出書面建議、采用技術(shù)人員上門對(duì)接等方式多管齊下，最終打開了局面。目前，10家省級(jí)醫(yī)院完成杭州模式“智慧醫(yī)療”系統(tǒng)改造，并提供智慧應(yīng)用服務(wù)。

堅(jiān)持政府主導(dǎo)，注重改革公共性?？h域醫(yī)共體建設(shè)是對(duì)縣域醫(yī)療服務(wù)體制的重構(gòu)、是對(duì)運(yùn)行管理機(jī)制、服務(wù)模式和診療秩序的重塑，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，改革涉及的利益調(diào)整深度和廣度不同以往，可以說是“傷筋動(dòng)骨”的改革，只有政府下定決心，才能充分調(diào)動(dòng)改革涉及的相關(guān)資源，提供必要的財(cái)政和政策保障。因此，醫(yī)共體的改革作為醫(yī)改的重要內(nèi)容，也必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任。充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，以問題、需求、效果為導(dǎo)向，按照業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，公益導(dǎo)向、機(jī)制創(chuàng)新。強(qiáng)化政府辦醫(yī)主體責(zé)任，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，切實(shí)維護(hù)和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及，努力減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，不斷創(chuàng)新和完善機(jī)制，逐步破除在行政區(qū)劃、財(cái)務(wù)管理、人事管理、薪酬制度、醫(yī)保支付等方面的壁壘，建立完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制。

堅(jiān)持市縣聯(lián)動(dòng)，注重改革系統(tǒng)性。為破解區(qū)域發(fā)展不平衡問題，強(qiáng)化區(qū)縣部門協(xié)同，進(jìn)一步深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，實(shí)現(xiàn)整體同步推進(jìn)。因各地政府在健康信息化方面的投入差異，縣域分級(jí)診療信息化工作推進(jìn)不平衡，有的地區(qū)縣域平臺(tái)建設(shè)進(jìn)度滯后，也有的地區(qū)轉(zhuǎn)診會(huì)診信息系統(tǒng)應(yīng)用不足。衛(wèi)生信息化既是推進(jìn)醫(yī)改的載體也是醫(yī)改的重要任務(wù)，杭州將推動(dòng)信息化建設(shè)作為綜合醫(yī)改專項(xiàng)督查的重要內(nèi)容，多次赴區(qū)、縣（市）開展督查指導(dǎo)，組織現(xiàn)場(chǎng)辦公，幫助協(xié)調(diào)資源解決困難。

堅(jiān)持多方協(xié)同，注重改革滿意度。一是破解投入和運(yùn)行模式單一問題，政企合作實(shí)現(xiàn)多贏。杭州智慧醫(yī)療持續(xù)快速發(fā)展，離不開政府財(cái)政支持和保障，但完全由政府承擔(dān)投入并不現(xiàn)實(shí)。除了財(cái)政支持以外，衛(wèi)計(jì)委與金投集團(tuán)緊密合作，探索建立“政府主導(dǎo)、社會(huì)運(yùn)營(yíng)、便民惠民、合作共贏”的政企合作新機(jī)制，衛(wèi)生部門提出工作理念、搭建平臺(tái)，國(guó)企出資金和設(shè)備，共同研發(fā)和推廣項(xiàng)目，既減少了財(cái)政負(fù)擔(dān)，又加快了項(xiàng)目的快速成熟應(yīng)用，也為拓展市民卡的應(yīng)用并提升企業(yè)效益發(fā)揮了重要作用。二是推進(jìn)社會(huì)協(xié)同，社會(huì)滿意度提升。委托第三方機(jī)構(gòu)定期對(duì)市級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境等各方面等進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，群眾對(duì)市級(jí)醫(yī)院總體滿意率比往年有所提高。

杭州醫(yī)療體制改革的短板分析

醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾依然突出。首先是醫(yī)療服務(wù)體系不健全的現(xiàn)狀未得到根本扭轉(zhuǎn)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體不足和配置布局失衡并存，城鄉(xiāng)之間、不同區(qū)域和不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源差距依然存在；兒科、院前急救、精神衛(wèi)生、康復(fù)、老年護(hù)理等領(lǐng)域的資源更為緊張，服務(wù)能力更為薄弱；中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)尚未得到充分發(fā)揮。其次是醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同性不強(qiáng)。不同等級(jí)、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰，分工協(xié)作機(jī)制不健全、缺乏聯(lián)通共享，相互間各自為政，缺乏有效的合作，難以形成合力有效應(yīng)對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求。三是科學(xué)有序的診療秩序尚未完全建立。分級(jí)診療體系仍處于探索階段，引導(dǎo)分級(jí)診療的機(jī)制仍不健全，群眾自覺參與的意識(shí)還不強(qiáng)，“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系未完全建立。四是醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平仍有差距。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在常見病、多發(fā)病診治水平上仍然與群眾需求存在差距；另一方面，市屬公立醫(yī)院在疑難疾病診治技術(shù)方面尤其是外科專業(yè)方面與省級(jí)綜合性醫(yī)院的差距仍有拉大趨勢(shì)。

醫(yī)改重點(diǎn)項(xiàng)目仍存在薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是當(dāng)前均衡醫(yī)療資源、推進(jìn)分級(jí)診療體系、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重點(diǎn)醫(yī)改項(xiàng)目。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面，主要通過行政主導(dǎo)去推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立跨區(qū)域、跨行政隸屬關(guān)系的聯(lián)合體，參與合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的是從完成組織交辦任務(wù)的角度出發(fā)，在建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享方面的機(jī)制建設(shè)上尚沒有作深入研究，缺少保障長(zhǎng)效運(yùn)行的制度設(shè)計(jì)，也缺乏科學(xué)有效的評(píng)價(jià)體系。在簽約服務(wù)方面，人力資源依然是瓶頸和軟肋?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)有人員配置，難以完成標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量不斷提高的簽約服務(wù)任務(wù)，而農(nóng)村地區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)人才緊缺的現(xiàn)象更為嚴(yán)重?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供簽約服務(wù)的主體，但由于長(zhǎng)期來群眾更傾向于到大醫(yī)院就診，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度還不高，也影響了對(duì)簽約服務(wù)的信任度。全面推廣醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展不快。部分區(qū)、縣（市）對(duì)醫(yī)共體改革方向和重要性認(rèn)識(shí)還不足，加之改革涉及的利益格局調(diào)整比較廣、比較深，部分地區(qū)政府改革決心不夠堅(jiān)決，導(dǎo)致醫(yī)共體改革推進(jìn)較慢。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力仍是短板?；鶎俞t(yī)療服務(wù)資源相對(duì)較少、能力低，發(fā)展不平衡矛盾依然存在。醫(yī)衛(wèi)人才培養(yǎng)方式特殊、時(shí)間長(zhǎng)，人才緊缺的矛盾一時(shí)難以得到緩解，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)都缺衛(wèi)技人才。以淳安為例，縣域千人醫(yī)師數(shù)、千人護(hù)士數(shù)、千人床位數(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生資源還未達(dá)到全省平均水平。這在一定程度上影響了將病人留在縣域的成效。當(dāng)前縣域住院就診率只有84.36%，基層就診率只有56.36%，離醫(yī)改90%和65%的目標(biāo)還有較大差距。

醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)價(jià)格仍需要不斷地調(diào)整。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則。2018年上半年杭州醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)作了相關(guān)的數(shù)據(jù)測(cè)算，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革推進(jìn)仍較緩慢，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不夠合理，相關(guān)醫(yī)改重點(diǎn)指標(biāo)離“國(guó)考”“省考”還有一定差距。

堅(jiān)持以人民健康為中心推進(jìn)醫(yī)療體制改革深化

進(jìn)一步堅(jiān)定以人民為中心的基本原則，堅(jiān)持政府主導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)療體制改革。要進(jìn)一步加大改革共識(shí)的引領(lǐng)，基礎(chǔ)不動(dòng)，不進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，小改小革最終是沒有出路的。加大對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控并指導(dǎo)營(yíng)利性及非營(yíng)利性醫(yī)院做好配套改革；繼續(xù)保留市里大中醫(yī)院公立公益性，加強(qiáng)監(jiān)管非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；購(gòu)買預(yù)防保健、發(fā)展貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、加大城市貧困人群醫(yī)療救助等，減少因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”。

進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，深化分級(jí)診療體系建設(shè)。一是進(jìn)一步明確各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局。建立管理緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益，加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，為居民提供一體化、連續(xù)性的健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)。二是繼續(xù)深化分級(jí)診療體系建設(shè)，推動(dòng)政府出臺(tái)“更高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”三年行動(dòng)計(jì)劃，做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索建立新型的績(jī)效考核辦法，科學(xué)調(diào)整簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)的簽約服務(wù)人群經(jīng)費(fèi)分割原則，確保調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員簽約服務(wù)工作積極性的政策落實(shí)；豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵，提高群眾獲得感。三是完善內(nèi)部出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診制度，暢通轉(zhuǎn)診通道。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和城市大醫(yī)院間報(bào)銷級(jí)差；發(fā)揮責(zé)任醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓歪t(yī)。四是進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，深化以簽約居民為主體的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從基層到大醫(yī)院的有序轉(zhuǎn)診和有效轉(zhuǎn)診。

進(jìn)一步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，深化公立醫(yī)院人事薪酬制度改革。一是加強(qiáng)公立醫(yī)院黨建統(tǒng)領(lǐng)工作，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。二是進(jìn)一步探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革，優(yōu)化醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，建立責(zé)權(quán)利清晰的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，提高管理效率和效能。三是進(jìn)一步探討落實(shí)“兩個(gè)允許”，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。按照綜合醫(yī)改的要求，積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，公立醫(yī)院工資總額核定要與藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入脫鉤，與醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入、醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)保費(fèi)用控制結(jié)果掛鉤，反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，提升醫(yī)衛(wèi)人員的價(jià)值地位。四是加大公立醫(yī)院綜合監(jiān)管，提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和管理水平。

進(jìn)一步完善績(jī)效考核機(jī)制，加大對(duì)醫(yī)改重點(diǎn)指標(biāo)通報(bào)力度。一是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，加快建立“總額預(yù)算管理，結(jié)余合理留用、超支適當(dāng)分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)管。二是重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加快出臺(tái)新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制范圍內(nèi)，合理提升診療、護(hù)理、康復(fù)、手術(shù)和中醫(yī)技術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適度降低大型檢查、檢驗(yàn)等價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)占比關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。三是加大市醫(yī)改辦對(duì)市屬醫(yī)院和四區(qū)三縣（市）醫(yī)改重點(diǎn)考核指標(biāo)的通報(bào)力度，進(jìn)行每月工作進(jìn)度通報(bào)、季度考核小結(jié)，全力推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)改工作，確保杭州醫(yī)改工作繼續(xù)走在全省前列。