“藥占比”管制如何有效推動縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進*

——陳 勇 倪廣林 孫偉宏 王晨宇 尚小領(lǐng)*

醫(yī)療質(zhì)量是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心。藥占比是指藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入中所占的比例，是反映患者就醫(yī)負擔和醫(yī)院綜合管理能力的重要指標之一?！夺t(yī)院管理評價指南(2008版)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號)中規(guī)定，藥占比是公立醫(yī)院評審的重要項目之一。2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)中指出，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。藥占比管制的加強，伴隨著藥品加成的取消，對公立醫(yī)院，特別是縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療行為必然產(chǎn)生深遠的影響。

陳剛[1]對浙江省180家縣級醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究顯示，藥占比管制可減少門診藥品支出，但同時可能誘導新的檢查需求，且與藥占比管制的強度存在相關(guān)性。研究認為，對于縣級醫(yī)院，藥占比管制雖可抑制藥品支出和醫(yī)療費用的增長，但卻可能導致醫(yī)療質(zhì)量的下降。 “過度檢查”與“過度用藥”并存，或“過度檢查”與“用藥不足”并存的現(xiàn)象，可能嚴重損害患者的健康權(quán)益。閆軍峰等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)，過度強化藥占比管制未能明顯改善不合理用藥現(xiàn)狀，且可能加劇“看病難、看病貴”及醫(yī)患矛盾等社會問題。本文結(jié)合某縣級公立醫(yī)院實踐中出現(xiàn)的問題，對藥占比管制如何切實推動縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提高進行探討。

1 藥占比管制的目的

藥占比管制的初衷是，通過政策性要求控制醫(yī)療機構(gòu)藥品的消耗，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，進而達到減輕患者醫(yī)療費用，緩解醫(yī)保資金負擔的目的。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，這種通過經(jīng)濟指標的管制倒逼醫(yī)療行為改變的措施，需以切實保證患者基本健康權(quán)益為前提。無論是限制藥品的支出，還是減輕患者的經(jīng)濟負擔，抑或緩解醫(yī)保的支付負擔，都不能以損害患者的健康權(quán)益為代價。而對于醫(yī)療服務(wù)，患者的健康權(quán)益并不總是與藥品的費用、醫(yī)療花費相一致的，而是與臨床用藥是否合理，醫(yī)療行為是否規(guī)范直接相關(guān)。即患者的健康權(quán)益與醫(yī)療質(zhì)量是否能夠得到保證和持續(xù)改進相關(guān)。因此藥占比管制的真正著眼點，應(yīng)該是醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，至少不能偏離這一基本原則。醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭力，是對疾病和健康的管理能力。在分級診療體系建設(shè)中，縣級公立醫(yī)院的發(fā)展定位在于常見病多發(fā)病及危重癥患者的初期救治。這些能力的提升，依托的正是醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化和持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是藥占比管制與縣級公立醫(yī)院發(fā)展之間的重要結(jié)合點。即藥占比管制的真正目的應(yīng)該是通過政策性指標，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，切實提高縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，提高其對疾病和健康的管理能力。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016版)》中明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。而對上述指南、規(guī)范、標準和路徑的執(zhí)行和落實過程，也正是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進步的重要體現(xiàn)。

2 藥占比管制過程中需要注意的幾個現(xiàn)實問題

2.1 注意縣級公立醫(yī)院發(fā)展的差異性

我國經(jīng)濟社會發(fā)展的不均衡性，導致了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源多集中在東南沿海等人口密集的地區(qū)和政治經(jīng)濟較為發(fā)達的大城市?？h級公立醫(yī)院的發(fā)展不可避免的受到當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展狀態(tài)、區(qū)域內(nèi)可服務(wù)人口的數(shù)量、周邊地區(qū)的競爭以及其自身的管理水平等因素的影響。這必然導致縣級公立醫(yī)院存在明顯的地域差異，甚至同一區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院之間也可能存在顯著差異。因此，很難設(shè)定適用于所有縣級公立醫(yī)院的藥占比管制指標。如某縣級公立醫(yī)院2016年和2017年的平均藥占比分別為61.0%和59.8%，而2016年和2017年的檢查占比僅為19.5%和21.8%。在區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展落后，人才引進困難，醫(yī)院診斷技術(shù)落后，以及取消藥品加成的“兩票制”背景下，片面的加強“藥占比”管制，必然會限制相對落后的縣級公立醫(yī)院的發(fā)展。而這是與“強基層，?；?，建機制”的醫(yī)改初衷相違背的。

2.2 注意對診斷評估不足和藥物治療干預(yù)不足現(xiàn)象的識別

在縣級公立醫(yī)院，臨床用藥費用的增加并不等同于用藥過度，檢查費用的增長亦不完全等同于過度檢查。對于處于不同發(fā)展狀態(tài)的縣級公立醫(yī)院，醫(yī)療費用的增長與患者健康權(quán)益受損也不完全等同。藥占比管制背景下，醫(yī)療機構(gòu)常通過增加檢查項目，來完成藥占比管制指標，以實現(xiàn)盈利目標。這在某種程度上會促使過度檢查的出現(xiàn)，特別是對于大型的綜合醫(yī)院。但對于發(fā)展相對落后的縣級公立醫(yī)院，由于其自身發(fā)展的限制，檢查技術(shù)的開展有限，普遍存在對患者疾病診斷評估不足的現(xiàn)象。比如，對于慢性咳嗽咳痰患者，常需要行肺功能檢查明確慢性阻塞性肺疾病，但縣級公立醫(yī)院可能未普及這一項目。再比如對于眩暈患者，常需要對腦血管和內(nèi)耳前庭功能進行評估，但這些并不是縣級公立醫(yī)院能夠普遍開展。以某縣級公立醫(yī)院為例，雖然2016年和2017年住院患者的平均藥占比分別達63.5%和63.4%，遠高于藥占比管制指標規(guī)定的30%的目標，但其同期檢查費用占比僅為13.3%和16.4%。這反映出該院對疾病診斷和病情評估可能存在嚴重不足。

由于縣級公立醫(yī)院普遍存在的醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理落后的現(xiàn)象，因此，可能存在對某些藥物治療干預(yù)不足的現(xiàn)象。比如對于發(fā)病率較高的慢性阻塞性肺疾病患者，吸入性治療藥物的使用遠低于指南或規(guī)范所要求的水平。而對于考慮細菌性感染性疾病，抗生素使用的劑量和頻次也存在不足的現(xiàn)象。在抗生素濫用形勢嚴峻的氛圍里，對這種藥物干預(yù)不充分的現(xiàn)象的識別，仍具有重要意義。在加強“藥占比”管制的過程中，醫(yī)院為了追求藥品總體費用的下降，更傾向于選用一些廉價卻不能保證療效的藥物，特別對抗感染性藥物的選用。這很難使醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康權(quán)益得到保障。

表1某縣級公立醫(yī)院綜合改革前后藥占比和檢查占比的比較(%)

分組全院藥占比檢查占比整改門診藥占比檢查占比傳統(tǒng)門診藥占比檢查占比住院藥占比檢查占比綜合改革前2016.01-2017.02 0.61±0.020.20±0.020.52±0.030.38±0.030.72±0.040.15±0.030.64±0.020.13±0.02綜合改革后2017.03-2017.120.60±0.030.22±0.020.50±0.030.44±0.030.83±0.050.11±0.030.63±0.040.17±0.03P0.2110.0030.034<0.001<0.0010.0270.633<0.001

2.3 注意突顯醫(yī)療服務(wù)價值的薪酬機制

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，除了受行業(yè)標準、自身的認知水平和所處的社會環(huán)境等因素的影響外，還受到薪酬的影響。隨著“兩票制”藥品零加成的取消、藥占比管制的逐步加強，既往“以藥養(yǎng)醫(yī)”及藥品購銷領(lǐng)域的違規(guī)違法現(xiàn)象得到了一定程度的遏止，但在新的薪酬機制尚未建立，醫(yī)療服務(wù)價值尚未得到充分體現(xiàn)之前，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進仍然面對諸多困難。

3 需與縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進相結(jié)合

3.1 藥占比管制指標下達需結(jié)合縣級公立醫(yī)院自身的發(fā)展狀態(tài)

面對全國范圍內(nèi)縣級公立醫(yī)院發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀，如果以同一個藥占比管制指標考察，那么對于發(fā)展相對落后的縣級醫(yī)院而言，無疑是雪上加霜，可能會影響醫(yī)療質(zhì)量的改進，進而損害患者的健康權(quán)益。因此，藥占比管制指標的下達，需要結(jié)合相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)所在區(qū)域的發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展實際等諸多因素。并根據(jù)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短期和中長期規(guī)劃目標，逐步加強藥占比管制的強度。這種實事求是的藥占比管制指標，才能夠保證縣級公立醫(yī)院的良性運營，使縣級公立醫(yī)院在改革與發(fā)展過程中，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

2017年3月，課題組在某縣級公立醫(yī)院推行綜合改革措施。由于該院發(fā)展的相對落后，課題組并未采取過度強調(diào)“藥占比”管制的方式，而是結(jié)合該院的發(fā)展現(xiàn)狀，以提高該院的診療能力和規(guī)范化水平為出發(fā)點，從醫(yī)院的管理機制、科室建設(shè)、薪酬制度和對外合作等方面逐步開展工作。該院改革前后藥占比和檢查占比等指標的比較見表1?？梢?，以診療能力和規(guī)范化為目標的綜合改革措施，同樣可以帶來藥占比的明顯下降。

3.2 藥占比管制指標的考核需結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量的考核

疾病和健康管理的復(fù)雜性，決定了醫(yī)療質(zhì)量考核的復(fù)雜性。而通過一個或幾個經(jīng)濟指標的間接考核方式，不僅不能保證醫(yī)療質(zhì)量的改進，反而可能催生出新的醫(yī)療扭曲行為，如用藥不足或過度檢查現(xiàn)象的出現(xiàn)。這要求醫(yī)療機構(gòu)在實施藥占比管制的同時，需落實不良事件報告制度，在保證臨床用藥的可及性和合理性的基礎(chǔ)上，控制因藥占比管制而增加的醫(yī)療風險，切實保證患者的健康權(quán)益。在這樣的前提下，可期望在現(xiàn)有經(jīng)濟社會發(fā)展水平上實現(xiàn)患者健康權(quán)益的最大化。這也要求相關(guān)部門在對縣級公立醫(yī)院進行考核時，需進行包括醫(yī)療質(zhì)量和疾病管理能力等諸多因素的綜合考核。為使醫(yī)務(wù)人員的收益與醫(yī)院的發(fā)展相一致，進一步促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升，在該院引進并逐步落實了績效考核制度，在保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和醫(yī)療行為規(guī)范化的前提下，逐步實現(xiàn)“藥占比”管制的達標。

3.3 落實基本藥物制度和處方點評制度

藥物治療是健康和疾病管理的重要組成部分。臨床用藥種類的管理、藥物選擇的適應(yīng)癥和禁忌癥管理以及藥物使用的途徑頻次的管理等，對臨床用藥的合理化和規(guī)范化具有重要意義，也是保障患者健康權(quán)益的重要方面。在臨床用藥種類方面，根據(jù)治療疾病的需要和規(guī)范化診療的規(guī)定，可分為基本用藥、輔助用藥和支持用藥。其中基本用藥常是治療疾病所必需的藥物，而輔助用藥和支持用藥，在實際的臨床用藥過程中，僅發(fā)揮著次要作用，甚至無確切作用。比如對于缺血性腦血管病的治療，抗血小板聚集藥物和抗凝藥物為治療疾病所必需，而在縣級公立醫(yī)院及某些城市三級醫(yī)院中常用的活血化瘀、抗氧自由基等輔助藥物的臨床療效并不確切，但卻占據(jù)里患者藥品費用的相當部分。在目前的醫(yī)療行為中，輔助用藥和支持用藥在總藥品費用中所占的比例更大，應(yīng)成為藥占比管制的主要對象?；居盟幍暮侠硎褂?，在切實保證患者健康權(quán)益的同時，可有效促進醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展[3]?；舅幬镏贫鹊穆鋵嵰部捎行Ы档突鶎俞t(yī)療機構(gòu)的藥占比[4]。而對于發(fā)展相對落后地區(qū)的縣級公立醫(yī)院，基本用藥仍存在用藥不充分的現(xiàn)象。因此在規(guī)范臨床用藥的過程中，可能短期內(nèi)出現(xiàn)基本用藥量增長的現(xiàn)象，這是符合醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的要求的。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的縣級公立醫(yī)院，可通過限制輔助用藥、支持用藥的使用來實現(xiàn)藥占比管制和醫(yī)療費用控制的目標。對于基本用藥，可通過本院或第三方臨床藥師加強對各臨床科室的處方點評，來規(guī)范其臨床用藥，從而有效降低藥占比[5]。

3.4 加大對存在商業(yè)賄賂藥企的打擊力度

藥品購銷領(lǐng)域存在的商業(yè)賄賂等違法違紀行為，嚴重影響了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。經(jīng)濟利益的誘導，促使部分醫(yī)務(wù)人員在進行臨床用藥選擇時，忽視了患者的健康權(quán)益和自身的職業(yè)道德。部分醫(yī)務(wù)人員在臨床用藥選擇過程中，常從經(jīng)濟收益出發(fā)，可能選擇一定量的臨床療效不確切的輔助用藥和支持用藥，甚至對基本用藥也可能存在過度使用的情況。這不僅損害了患者短期的健康權(quán)益，而且對大眾的健康認識可能產(chǎn)生影響誤導。比如廣泛流傳的“心腦血管病一年輸兩次液”能夠預(yù)防心腦血管疾病發(fā)病的言論。兩票制的推行，藥品零加成的實施，雖然切斷了藥企與醫(yī)療機構(gòu)間的利益鏈，但在藥企和醫(yī)務(wù)人員之間仍存在利益輸送的可能。這要求我們一方面要繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和醫(yī)療質(zhì)量的管理；另一方面也需要加強對醫(yī)藥企業(yè)營銷行為的規(guī)范化和陽光化。

3.5 推進醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，保證醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益

醫(yī)療是一項高技術(shù)含量、高風險且涉及到患者健康甚至生命權(quán)益的工作。醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)周期長，且需在實際工作中不斷提高業(yè)務(wù)能力。醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)該與其工作特征相匹配。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵也在于，使醫(yī)務(wù)人員的勞動價值主要體現(xiàn)在其所提供的醫(yī)療服務(wù)方面，而非處方藥物的多少和/或使用器械耗材的多少。在全國推行取消藥品加成，降低檢驗檢查費用，以及藥占比管制等措施破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格將成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)收入的重要組成部分。北京市公立醫(yī)院改革中建立的醫(yī)事服務(wù)費和藥事服務(wù)費，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，并約束了過度用藥和濫用藥等行為[6]。醫(yī)療服務(wù)價格上漲受到約束后，對于需要考慮運營成本的縣級公立醫(yī)院而言，保證醫(yī)務(wù)人員的工作積極性成為難以突破的困境。醫(yī)務(wù)人員收入水平的下降，很可能伴隨醫(yī)療質(zhì)量的下降，進而損害患者的健康權(quán)益。因此，切實推進醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革，提高醫(yī)療服務(wù)本身的價值，對引導醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不必要的藥品使用具有重要意義。保證醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，使其通過自身的勞動付出，獲得相適應(yīng)的報酬，這也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方面之一。

總之，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進是藥占比管制的應(yīng)有目的，并且是藥占比管制與縣級公立醫(yī)院發(fā)展的重要結(jié)合點。這要求政策制定者在下達藥占比管制指標時需考慮縣級公立醫(yī)院發(fā)展的不均衡性，識別診斷評估不足和藥物治療干預(yù)不足等現(xiàn)象，建立突顯醫(yī)療服務(wù)價值的薪酬機制。在具體執(zhí)行方面，藥占比管制指標的下達需結(jié)合縣級公立醫(yī)院的發(fā)展水平，并采取包括醫(yī)療質(zhì)量改進在內(nèi)的綜合考核方式，落實處方點評制度，嚴厲打擊藥品購銷領(lǐng)域的違法違紀行為，切實保證醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，最終實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院的健康快速發(fā)展，切實保證廣大城鄉(xiāng)居民的健康權(quán)益。