全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)中血流動力學及血清纖溶功能影響

蘇更生

青海省西寧市第二人民醫(yī)院(810003)

腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)是治療子宮良性疾病的重要手段，但術(shù)中患者仍會產(chǎn)生劇烈疼痛和牽拉反射，不利于手術(shù)進行[1]。臨床對該術(shù)式中應采取何種麻醉措施尚未達成統(tǒng)一定論[2]。全身麻醉在外科手術(shù)中較為常用，但蘇醒時間延遲和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳；而硬膜外麻醉起效快、效果好，但對患者呼吸功能產(chǎn)生抑制作用，高碳酸血癥等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險較高，且腹膜反射及氣腹刺激膈神經(jīng)等可導致患者無法完整耐受手術(shù)[3-4]。因此，臨床將研究重點轉(zhuǎn)向復合麻醉。本研究對全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中血流動力學及血清纖溶功能影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年9月本院收治的子宮良性疾病患者72例。納入標準：①均接受腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)分級為Ι～Ⅱ級；③知曉本研究麻醉方案簽署同意書。排除標準：①并發(fā)自身免疫性病變；②并發(fā)腎肝心等重要臟器功能障礙；③并發(fā)凝血功能障礙或納入研究前1周內(nèi)采用止血、抗纖溶及抗凝藥物；④并發(fā)嚴重心腦血管病變。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法

隨機數(shù)字表分組，術(shù)中均將氣腹壓維持于12 mm Hg，術(shù)前禁食8～10 h，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品及0.1～0.2 mg苯巴比妥，進入手術(shù)室后開放靜脈通路，并靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg；常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(Sp O2)、心電圖、血壓等。①對照組：采取靜吸復合全麻，靜脈注射0.1～0.2 mg/kg維庫溴銨、1.2 mg/kg丙泊酚、0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖麻醉誘導；下頜松弛后置入喉罩，實施機械通氣，通氣頻率12～15次/min、氧流量2 L/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼吸比1：2、PETCO2維持36～42 mm-Hg；常規(guī)吸入七氟醚維持麻醉，并持續(xù)輸注0.5～2.0μg/kg芬太尼至術(shù)畢，同時間斷靜脈注射維庫溴銨確保肌肉松弛。②觀察組：采取全麻復合硬膜外麻醉，麻醉前0.5 h靜脈注射乳酸鈉林格液250～300 ml，L2～3間隙實施硬膜外復合麻醉，麻醉平面維持于T6平面，60 min后追加3～5 ml羅哌卡因(2%)，固定麻醉平面后實施全身誘導，措施同對照組；術(shù)后經(jīng)硬膜外導管注射羅哌卡因10 ml實施鎮(zhèn)痛，撤出硬膜外導管。

1.3 觀察指標

①麻醉維持藥物用量；②麻醉恢復效果；③麻醉前(T1)、麻醉5 min(T2)、拔管后(T3)兩組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；④不同時間段(T1、T2、T3)患者靜脈血清酶聯(lián)免疫吸附法檢測組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和D-二聚體(D-D)，上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)試劑盒；⑤不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

對照組年齡(47.3±10.3)歲(36～58)歲；疾病類型為子宮內(nèi)膜不典型增生2例，功能失調(diào)性子宮出血6例，子宮腺疾病6例，子宮肌瘤22例；體質(zhì)量(56.4±8.4)kg(45～67)kg；ASA分級Ι級24例，Ⅱ級12例。觀察組年齡(46.9±9.8)歲(34～59)歲；疾病類型為子宮內(nèi)膜不典型增生3例，功能失調(diào)性子宮出血7例，子宮腺疾病4例，子宮肌瘤22例；體質(zhì)量(58.0±8.2)kg(44～69)kg；ASA分級Ι級22例，Ⅱ級14例。兩組比較無差異(P＞0.05)。

2.2 兩組麻醉維持藥物用量比較

觀察組丙泊酚(135.1±40.4 mg)、維庫溴銨(12.2±1.7 mg)用量少于對照組(410.3±39.3 mg、15.1±1.8 mg)(均P＝0.000)。

2.3 兩組麻醉恢復效果比較

觀察組蘇醒時間、氣管導管撤管時間、恢復自主呼吸時間均少于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.4 兩組不同時間段血流動力學指標比較

T1時期兩組HR、MAP比較無差異(P＞0.05)；T2、T3時期兩組HR、MAP均較T1時期增高，但觀察組低于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表1 兩組麻醉恢復效果比較(min，±s)

表1 兩組麻醉恢復效果比較(min，±s)

組別 蘇醒時間 氣管導管撤管時間恢復自主呼吸時間觀 察 組 10.5±2.6 7.1±1.5 3.5±0.7對 照 組 16.7±2.4 10.4±1.5 5.5±1.2 t 10.323 9.216 8.736 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組不同時間段血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組不同時間段血流動力學指標比較(±s)

組別 T1 HR(次/min) MAP(mmHg)T2 HR(次/min) MAP(mmHg)T3 HR(次/min) MAP(mmHg)觀 察 組 70.04±10.11 92.27±10.04 72.36±10.51 95.46±11.27 74.30±11.15 96.03±10.14對 照 組 69.89±9.82 93.00±9.68 86.22±10.20 118.25±12.40 100.34±12.61 119.45±12.08 t 0.064 0.314 5.678 8.161 9.282 8.910 P 0.949 0.754 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組不同時間段纖溶功能指標水平比較

兩組血清t-PA、PAI-1、D-D水平T1時期無差異(P＞0.05)，T2、T3時期均較T1時期增高，但觀察組低于對照組(均P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間段纖溶功能指標水平比較(μg/L，±s)

表3 兩組不同時間段纖溶功能指標水平比較(μg/L，±s)

組別 T1 t-PA PAI-1 D-D T2 t-PA PAI-1 D-D T3 t-PA PAI-1 D-D觀 察 組 8.32±1.01 19.67±1.34 128.27±27.68 10.26±1.80 20.53±2.08 131.10±22.71 15.72±1.83 26.38±3.01 155.27±26.37對 照 組 8.67±1.21 20.02±2.02 129.15±27.23 12.32±2.05 31.17±3.14 152.47±24.33 22.78±3.13 41.46±4.74 188.36±34.21 t 1.332 0.866 0.136 4.531 16.950 3.853 11.683 16.114 4.597 P 0.187 0.389 0.892 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組心動過速率、嘔吐惡心率、躁動率低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

子宮良性疾病多需接受手術(shù)治療[5]。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)為臨床治療手段，但術(shù)中建立二氧化碳氣腹可能影響患者的循環(huán)及呼吸功能，甚至可引發(fā)高碳酸血癥等應激反應。陳鋒等[6]指出，圍術(shù)期應激反應可導致血液高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進，影響凝血功能，增加出血與血栓形成的風險。因此，麻醉方案實施腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)成為當前研究焦點。全身麻醉及硬膜外麻醉均為臨床常用麻醉方式。但有研究表明，單純采用全身麻醉實施手術(shù)，機體仍存在交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應，易造成腎上腺素－交感腎上腺髓質(zhì)興奮，增加兒茶酚胺形成量，并加快心率，增高血壓，手術(shù)風險較高[7-8]。同時，手術(shù)用時長，肌松藥物和全麻藥物可延長術(shù)后蘇醒時間，拔管后低氧血癥、嘔吐惡心等。而單純采用硬膜外麻醉則會因二氧化碳氣腹影響患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)，頭低足高位體位要求可致使患者出現(xiàn)呼吸困難等不良反應，影響手術(shù)順利進行[9]。全麻復合硬膜外麻醉在子宮良性疾病外科治療中的應用價值得到重視。

本研究中觀察組麻醉恢復效果、維持麻醉藥物用量、術(shù)中血流動力學狀態(tài)均優(yōu)于對照組，表明全麻復合硬膜外麻醉下實施腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)，可減少麻醉藥物用量，維持術(shù)中血流動力學狀態(tài)，術(shù)后蘇醒較快。主要是因為子宮與其固定組織均受自主神經(jīng)支配，聯(lián)合全麻及硬膜外麻醉可有效阻斷子宮固定組織與周邊組織神經(jīng)支配，實現(xiàn)子宮無痛松弛。同時，全麻復合硬膜外麻醉可有效抑制交感－腎上腺髓質(zhì)傳出神經(jīng)沖動，減少去甲腎上腺素及腎上腺素分泌量[10-11]。Ghodki P S等[12]研究證實，全麻復合硬膜外麻醉還可抑制傷害性刺激引起的下丘腦垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，減少皮質(zhì)醇生成量，確保術(shù)中血流動力學及循環(huán)功能穩(wěn)定，且能在一定程度上減少心肌耗氧量，改善心臟血流分布。而多項研究表明，手術(shù)刺激和組織損傷所致全身應激反應可增加血漿凝血因子含量，減少內(nèi)源性凝血抑制物，導致血小板活性提升，致使患者血液呈高凝狀態(tài)[13-14]。同時，手術(shù)侵襲操作會引起組織缺氧缺血及損傷，釋放大量組織因子，且可能對血細胞造成損壞，引發(fā)原發(fā)性纖溶亢進。

目前，臨床用于評估纖溶功能的指標主要包括t-PA、PAI-1、D-D，其中D-D屬纖溶亢進標志性產(chǎn)物，t-PA、PAI-1屬應激反應及內(nèi)皮損傷等對下游內(nèi)皮細胞產(chǎn)生刺激性作用后生成的纖溶系統(tǒng)活性物質(zhì)，PAI-1為t-PA生理性抑制劑，而t-PA含量過高和纖溶亢進關(guān)系密切，且其表達水平越高，則彌散性血管內(nèi)凝血、微血栓形成等發(fā)生風險越高[15]。本研究中，不同時間段觀察組t-PA、PAI-1、D-D增高幅度均小于對照組，表明全麻復合硬膜外麻醉可減輕對機體的創(chuàng)傷，對纖溶功能產(chǎn)生一定保護作用，有利于降低出血及血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險。此外不良反應發(fā)生率低于對照組，提示該復合麻醉方案不會增加不良反應發(fā)生風險，安全性較好。

綜上所述，子宮良性疾病患者行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中采用全麻復合硬膜外麻醉可有效減少麻醉藥物用量，麻醉恢復效果好，術(shù)中血流動力學較穩(wěn)定，對患者纖溶功能影響較小，不良反應發(fā)生率低。但本研究未進行隨訪，該麻醉方案對患者預后效果的影響仍需進一步探究。