喉罩氣道聯(lián)合纖維支氣管鏡在甲狀腺手術(shù)中監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能的臨床應(yīng)用*

葉敏， 段宏偉， 王宇， 黃仁宏， 徐明， 袁浩， 閔志均

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 1普外科, 2麻醉科(上海 201399)； 3復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(上海 20020)

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極易造成醫(yī)療糾紛。其發(fā)生率變異度很大，受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技巧、病理類型、手術(shù)方式、范圍、次數(shù)等諸多因素影響[1]。其發(fā)生率在國(guó)內(nèi)外有一定差異，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)一般在0.3%～18.9%[2]，國(guó)外1.2%～7.9%[3]。如何在手術(shù)中預(yù)防和發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷一直是甲狀腺外科醫(yī)生努力追求的目標(biāo)。術(shù)中監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)解剖和功能的完整性被認(rèn)為是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷行之有效的手段[4]。我院因地制宜，與麻醉科緊密合作，術(shù)中使用纖維支氣管鏡通過喉罩氣道(laryngeal mask airway，LMA)觀察電刺激RLN后聲帶的活動(dòng)情況，以判斷術(shù)中RLN解剖和功能的完整性。自2016年1月至2018年1月我們共進(jìn)行術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)29例患者共31例次，取得了良好的預(yù)期效果，并且納入29例常規(guī)暴露喉返神經(jīng)的對(duì)照組，充分證明了其安全性及可靠性。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及分組方法 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有施行甲狀腺(腺葉)全切手術(shù)的患者(18～70歲之間)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前聲帶疾病、聲帶活動(dòng)異常的患者；有嚴(yán)重心肺疾病的患者。分組方法：連續(xù)收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)SAS6.12 PLAN程序產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)分組(seed為1234567898)將其隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。

1.2 一般資料 觀察組共29例，其中男4例，女25例，年齡18～68歲，平均(44.86±15.34)歲；良性甲狀腺疾病(如甲狀腺結(jié)節(jié)腫、濾泡性腺瘤)19例，惡性甲狀腺腫瘤(乳頭狀癌及微小癌)共10例；22例行單側(cè)甲狀腺腺葉全切，1例行甲狀腺單側(cè)腺葉全切+對(duì)側(cè)部分切除，6例行甲狀腺全切，其中10例加行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，共解剖顯露喉返神經(jīng)31例次，發(fā)現(xiàn)1例喉返神經(jīng)損傷。對(duì)照組共29例，其中男3例，女26例，年齡27～70歲，平均(45.34±11.14)歲，良性甲狀腺疾病18例，惡性甲狀腺腫瘤11例，25例行單側(cè)甲狀腺腺葉全切，4例行甲狀腺全切，其中12例加行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃?；颊呋举Y料構(gòu)成比基本相同(P>0.05)。見表1。所有病例術(shù)前均獲得患者及家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng) 在常規(guī)處理完甲狀腺上、下極血管和甲狀腺中靜脈后，向內(nèi)牽引甲狀腺，在甲狀腺側(cè)葉背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈，顯露喉返神經(jīng)解剖三角(上邊為甲狀腺下動(dòng)脈、外邊為頸總動(dòng)脈、內(nèi)邊為氣管)，并在其附近尋找喉返神經(jīng)，或者在平甲狀腺下極的氣管、食管溝內(nèi)尋找，也可從喉返神經(jīng)入喉處，即在甲狀軟骨下角下方1.0 cm處開始尋找并自上而下進(jìn)行游離。

表1 患者基本信息 例

1.3.2 LMA聯(lián)合INOM監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)方法 準(zhǔn)備工作：將纖維支氣管鏡分別與腹腔鏡高清成像系統(tǒng)與冷光源聯(lián)接，腹腔鏡成像系統(tǒng)與錄制成像工作平臺(tái)連接，調(diào)試后備用。麻醉與體位：麻醉師利用喉罩氣道行全麻后小心擺放手術(shù)體位。全麻時(shí)應(yīng)用肌松藥卡肌寧，通常使用一個(gè)劑量即可。術(shù)中監(jiān)測(cè)：將神經(jīng)叢刺激器一側(cè)電極貼于患者肩部，另一側(cè)連接探針。當(dāng)術(shù)中行喉返神經(jīng)顯露及甲狀腺腺葉切除后，先將探針用1 mA(1 Hz)電流刺激頸側(cè)肌群發(fā)生顫動(dòng)，如無反應(yīng)逐漸增加到2 mA，然后刺激顯露的喉返神經(jīng)。同時(shí)助手將纖維支氣管鏡通過延伸管進(jìn)入LMA，在高清顯示器上觀察聲帶活動(dòng)，同時(shí)錄制視頻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組所有患者均順利完成手術(shù)，28例成功刺激聲帶活動(dòng)，3例失敗，成功率90.3%(28/31)。1例追加卡肌寧肌松藥后電刺激RLN聲帶無反應(yīng)；1例在擺放體位時(shí)喉罩發(fā)生少量漏氣而未進(jìn)行刺激，但未改氣管插管；1例出現(xiàn)喉痙攣，后應(yīng)用激素和肌松藥后改善，也未進(jìn)行刺激。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后恢復(fù)，復(fù)查喉鏡聲帶活動(dòng)正常。

2.2 兩組患者住院及手術(shù)信息比較 觀察組住院時(shí)間，術(shù)中出血與對(duì)照組均無明顯差異。觀察組手術(shù)時(shí)間有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中意外。

項(xiàng)目住院時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)觀察組7.31±2.25100.69±27.6452.24±22.38對(duì)照組7.55±2.1588.48±33.6957.76±28.43P值>0.05>0.05>0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 喉返神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥包含聲嘶、飲水嗆咳、呼吸困難、失聲。兩組各單項(xiàng)并發(fā)癥均無明顯差異，但總的喉返神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥中觀察組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)總并發(fā)癥觀察組有下降趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 2組患者并發(fā)癥比較 例

3 討論

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative neuromonitoring，IONM)是指應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)手術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性[5]。早在20世紀(jì)60年代就已有外科醫(yī)生Shedd(1966年)，F(xiàn)lisberg(1970年)[6]使用電刺激喉返神經(jīng)協(xié)助術(shù)中識(shí)別和保護(hù)RLN。此后，IONM技術(shù)歷經(jīng)多次改革，從最初的觀察或觸診環(huán)杓后肌運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)聲門壓力反應(yīng)、術(shù)中觀察聲帶運(yùn)動(dòng)，逐漸發(fā)展為應(yīng)用肌電信號(hào)對(duì)神經(jīng)功能完整性進(jìn)行評(píng)估[7-8]。

INOM已被證明在甲狀腺再次手術(shù)、巨大甲狀腺、頸部淋巴結(jié)清掃等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，早期發(fā)現(xiàn)并確診、修復(fù)RLN[9-11]。本組29例患者31例次術(shù)中全麻狀態(tài)下行電刺激RLN，通過觀察聲帶活動(dòng)成功判斷RLN功能正常，僅3例失敗，成功率90.2%(28/31)，再加上與常規(guī)暴露喉返神經(jīng)的對(duì)照組比較分析，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)明顯降低了喉返神經(jīng)相關(guān)損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在患者住院及手術(shù)方面則與常規(guī)對(duì)照物有明顯差異，充分證明其神經(jīng)監(jiān)測(cè)是安全、有效的。

由于術(shù)中通過監(jiān)測(cè)肌電信號(hào)判斷神經(jīng)功能的設(shè)備、耗材昂貴，且容易出現(xiàn)誤差，有一定學(xué)習(xí)曲線[12]。所以我們受Eltzschig等[13]的啟發(fā)，因地制宜與麻醉科開展合作，術(shù)中借助纖維支氣管鏡在LMA支持下觀察聲帶活動(dòng)情況，從而術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)RLN的功能。與之不同的是，我們采用LMA機(jī)械通氣而不是自主通氣，對(duì)患者而言更安全，但對(duì)術(shù)者和麻醉師的配合要求更高。

這種技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)設(shè)備現(xiàn)成，無需另外購買。纖維支氣管鏡及LMA早已在麻醉科、五官科、胸外科得到廣泛應(yīng)用，使用技術(shù)成熟；高清成像系統(tǒng)及錄制成像工作平臺(tái)是腹腔鏡手術(shù)必備，這些設(shè)備平時(shí)在手術(shù)室隨時(shí)可以拿來使用，對(duì)于患者不需要支出任何費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)方便。

應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，也要注意以下一些問題。首先是氣道管理。氣道管理是應(yīng)用此技術(shù)時(shí)最大的難點(diǎn)，我們體會(huì)麻醉時(shí)喉罩置放最好固定1～2位麻醉師，成功率和術(shù)中管理明顯占優(yōu)。麻醉完成后體位擺放也很重要，我們體會(huì)無需擺放標(biāo)準(zhǔn)的頸部后伸位，因?yàn)檫@樣很容易移位漏氣，一般只要不影響手術(shù)顯露即可。本組早期有1例患者出現(xiàn)喉罩輕微漏氣即考慮體位變動(dòng)時(shí)頭后仰過度所致。此外在術(shù)中麻醉師要經(jīng)常檢查喉罩是否滑脫或移位，有時(shí)機(jī)械通氣時(shí)氣道阻力增加就可能提示氣道可能存在異常。其次是麻醉深度的控制，在實(shí)施全麻時(shí)，電刺激RLN出現(xiàn)聲帶活動(dòng)影響最大的是術(shù)中肌松的控制。一般情況下，一個(gè)劑量的肌松藥維持30～45 min差不多是我們切除甲狀腺的時(shí)間，如果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，往往需要增加肌松藥，此時(shí)刺激就會(huì)出現(xiàn)聲帶不反應(yīng)。本組有1例巨大甲狀腺即是如此。所以我們體會(huì)手術(shù)者與麻醉師的配合十分重要，我們盡量避開肌松藥最大的起效時(shí)間再進(jìn)行電刺激RLN,或由麻醉師根據(jù)手術(shù)進(jìn)程靈活掌握使用劑量。目前我們已有專門設(shè)備進(jìn)行肌松深度監(jiān)測(cè)，相信這樣會(huì)更加容易控制麻醉深度。

手術(shù)過程中，操作盡量輕柔，特別是在處理甲狀腺上極時(shí)，一定要操作輕柔，粗糙的分離結(jié)扎很容易引起喉痙攣。本組有1例在處理甲狀腺上極時(shí)即出現(xiàn)喉痙攣，經(jīng)藥物處理后未改氣管插管，但未能繼續(xù)進(jìn)行電刺激RLN。我們體會(huì)超聲刀進(jìn)行甲狀腺手術(shù)十分理想，特別在處理上極時(shí)不需要傳統(tǒng)的分離結(jié)扎，對(duì)于巨大的甲狀腺處理優(yōu)勢(shì)尤為明顯。本組1例考慮可能未使用超聲刀,加之甲狀腺肥大，分離結(jié)扎困難所致。當(dāng)然，并非所有的患者都能使用此類技術(shù)，由于LMA對(duì)氣道要求通常比其他麻醉要求高，故對(duì)于嚴(yán)重胃食管反流、胸骨后甲狀腺、甲狀腺惡性腫瘤侵犯氣管壁需切除部分氣道者并不適宜[14-15]。

綜上所述，借助纖維支氣管鏡在喉罩氣道支持下觀察電刺激RLN誘發(fā)聲帶活動(dòng)來監(jiān)測(cè)RLN功能是安全、經(jīng)濟(jì)、可行的。近年來，專門的喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀已經(jīng)在臨床被推廣使用，但是價(jià)格昂貴仍然使其只能在少數(shù)大醫(yī)院使用，喉罩氣道聯(lián)合纖維支氣管鏡結(jié)合術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)為基層醫(yī)院提供了又一種選擇。