ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的病原學特征及危險因素分析*

唐 旭,陳運超,李小強

(廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620)

重型顱腦損傷容易合并顱內(nèi)感染，臨床調查顯示，重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染的發(fā)生率達到17%以上[1]。合并開放性顱腦外傷、腦脊液漏、腦室外引流等，均可增加顱內(nèi)感染的風險[2-3]。重型顱腦損傷傷后顱內(nèi)感染的病情危重，在患者搶救過程中，容易并發(fā)肺部感染，增加臨床救治的難度，不利于患者預后的改善。隨著搶救技術的進步，新型抗菌藥物的應用，重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的病原菌構成等臨床特點也有所變化。因此，及時了解本病的臨床特點并針對性干預其危險因素有利于進一步提高臨床防治效果。目前有關重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染危險因素的研究較少。本研究探討ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的臨床特點及危險因素，為本病臨床治療措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取自2014年1月到2018年6月收治的96例重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者為研究對象，其中，男54例，女42例，患者年齡29～71歲，平均(55.17±8.37)歲，致傷原因48例為車禍傷，19例為高處墜落傷，17例為重物砸傷，12例為其他原因?；仡櫺苑治錾鲜龌颊叩呐R床資料。

1.2納入和排除標準根據(jù)患者顱腦損傷的病史，結合臨床癥狀、格拉斯哥昏迷量表評分、顱腦CT和MRI檢查、腦脊液檢查等相關臨床資料，明確重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染的臨床診斷。肺部感染以患者發(fā)熱、肺部啰音、胸片或肺部CT、痰培養(yǎng)結果等作為診斷依據(jù)。同時排除顱腦損傷前已存在呼吸道感染的患者；排除合并自身免疫性疾病及近期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等免疫功能異常的患者；排除納入研究后5天內(nèi)發(fā)生死亡或者放棄治療的患者；排除臨床資料不完整，影響本研究分析的患者。

1.3研究方案由專人通過查閱患者的病歷資料，收集所納入患者的相關臨床資料，包括患者的性別、年齡、吸煙史、是否合并基礎疾病、住院時間、是否發(fā)生休克、是否多發(fā)損傷、是否機械通氣、是否氣管切開、是否使用抗生素、是否發(fā)生肺部感染以及痰培養(yǎng)檢查結果。資料收集完畢后，由專人負責數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學分析。

1.4觀察指標分析重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的發(fā)生率以及病原菌的構成情況。通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析探討ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的危險因素。

2 結 果

2.1 ICU重型顱腦損傷后顱腦感染患者肺部感染的發(fā)生情況本研究96例患者中，發(fā)生肺部感染的有49例，肺部感染的發(fā)生率為51.04%，其中27例為男性，占55.10%，22例為女性，占44.90%，平均年齡為(54.72±9.25)歲。

2.2 ICU重型顱腦損傷后顱腦感染患者肺部感染的痰培養(yǎng)檢查結果49例并發(fā)肺部感染患者痰培養(yǎng)共檢出病原菌78株。革蘭陰性菌為最主要的病原菌，占69.23%，革蘭陽性菌占30.77%。鮑曼不動桿菌為最常見的革蘭陰性病原菌，占33.33%。金黃色葡萄球菌為最常見的革蘭陽性病原菌，占19.23%，見表1。

表1 ICU重型顱腦損傷后顱腦感染患者肺部感染的痰培養(yǎng)檢查結果

2.3 ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的單因素分析單因素分析顯示，年齡、基礎疾病、住院時間、休克、多發(fā)損傷、機械通氣、氣管切開、抗生素與ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的發(fā)生相關(P<0.05)，見表2。

2.4 ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的多因素分析多因素分析顯示，高齡、合并基礎疾病、住院時間長、發(fā)生休克、接受機械通氣以及氣管切開是ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表3，表4。

表3 ICU重型顱腦損傷后顱腦感染患者肺部感染自變量的賦值說明

表4 ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的多因素分析

3 討 論

重癥患者機體存在劇烈的應激狀態(tài)，過度的應激反應可引起糖皮質激素等的大量分泌，導致免疫功能等多個系統(tǒng)功能的紊亂，容易并發(fā)感染而加重患者的病情[4]。重癥顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者多存在不同程度的意識障礙，咳嗽、吞咽等反射減弱或者消失，并發(fā)肺部感染的風險很高。臨床調查顯示，重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率可高達38.3%。肺部感染的發(fā)生可增加患者的死亡率，使患者的預后惡化[5]。臨床研究顯示，肺部感染是影響重型顱腦損傷預后的顱外因素之一[6]。ICU是醫(yī)院感染發(fā)生風險較高的科室，且容易發(fā)生多重耐藥菌感染，因此，需要重視ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的防治，采取針對性的干預措施，降低肺部感染的發(fā)生率，以利于患者預后的改善。

本研究結果顯示，ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的發(fā)生率達到51.04%，說明本病患者并發(fā)肺部感染的風險極高。痰培養(yǎng)的結果顯示，革蘭氏陰性菌是本病肺部感染患者主要的病原菌，以鮑曼不動桿菌最為常見，這與楊欣剛等[7]的調查結果基本一致。除了長期臥床、排痰能力減弱、免疫功能下降等與一般重癥患者均存在的增加肺部感染風險增加的因素外，重型顱腦損傷患者多合并有鼻腔出血、腦脊液漏等，增加了呼吸道分泌物，使細菌更容易在呼吸道定植而發(fā)生感染[8-9]。本研究多因素分析顯示，高齡、合并基礎疾病、住院時間長、發(fā)生休克、接受機械通氣以及氣管切開是ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染發(fā)生的危險因素。高齡患者各臟器系統(tǒng)的代償功能差，更容易出現(xiàn)功能紊亂，且高齡患者多合并多種基礎疾病，發(fā)生肺部感染的風險更高。ICU是搶救重癥患者的場所，機械通氣、氣管切開均是常用的有創(chuàng)搶救措施，而有創(chuàng)搶救措施的應用不可避免會破壞患者皮膚、黏膜的完整性，有利于病原菌的侵襲[10]。同時，ICU中重癥患者聚集，空氣、物體表面均可能存在病原菌，在ICU住院時間越長，上述病原菌在呼吸道定植，發(fā)生肺部感染的風險越高[11]。休克是機體微循環(huán)障礙，導致心、腦、肺等多種重要臟器的灌注不足，而肺臟灌注障礙可破壞呼吸道黏膜的屏障功能，使呼吸道黏膜清除病原菌的能力下降，更容易發(fā)生肺部感染[12]。機械通氣和氣管切開均可損傷呼吸道黏膜，在機械通氣的過程中，病原菌可經(jīng)人工氣道進入下呼吸道，發(fā)生呼吸機相關性肺炎，且機械通氣的時間越長，并發(fā)肺部感染的風險越高[13-14]。針對上述危險因素，ICU應嚴格執(zhí)行空氣和物品表面消毒等措施，并嚴格限制家屬探訪的人數(shù)和時間。同時，應規(guī)范氣管插管、各種引流管的管理，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好患者呼吸道分泌物的清理工作。在治療上，應強化營養(yǎng)支持措施，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以增強其免疫功能，同時，重要藥敏試驗，針對性選擇敏感度的抗菌藥物，以提高肺部感染的治療效果。

綜上所述，ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者容易發(fā)生肺部感染，病原菌主要為革蘭陰性菌。多種因素均可增加肺部感染的發(fā)生風險，臨床應采取針對性防治措施以降低肺部感染的發(fā)生率。