內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療及伽瑪?shù)吨委?/h1>
2019-03-06 12:53:04丁濤鄭茂華張方成
丁濤, 鄭茂華, 張方成
(1.蘭州大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科， 甘肅 蘭州 730000; 2.華中科技大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科， 湖北 武漢 430022)
蝶骨嵴腦膜瘤(spheoid wing meningiomas，SWMs)瘤體常騎跨于蝶骨嵴上，向前上方生長于前顱窩，向后下方生長于中顱窩，內(nèi)始自前床突，外達(dá)翼點，其發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的13%～19%[1-3].Cushing等[4]將SWMs分為球型腦膜瘤及扁平狀腦膜瘤，并根據(jù)腦膜和腫瘤黏著部位將球型腦膜瘤分為蝶嵴內(nèi)部(床突型)、蝶嵴中部(小翼型)及蝶嵴外側(cè)部(大翼型)3型，當(dāng)腫瘤較大基底較寬時,其分型常混合存在，Watts[5-6]建議將其分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩型，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤(medial sphenoid wing meningiomas，MSWMs)是指起源于前床突或蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤， 占SWMs 的50%～60%.MSWMs位置深，易侵犯視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈(internal carotid artery， ICA)及分支、海綿竇等重要解剖結(jié)構(gòu)，部分侵犯眼眶生長，手術(shù)難度大，預(yù)后差，是神經(jīng)外科的難題之一.本研究將從腫瘤的大小、部位、質(zhì)地、與ICA和海綿竇的關(guān)系等多方面分析其影響腫瘤全切及預(yù)后的因素，以及腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的伽瑪?shù)吨委熜Ч?
1 對象及方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年3月至2015年12月武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科治療的MSWMs患者，1例因合并基底動脈動脈瘤破裂術(shù)后死亡排除在外，7例患者因失訪排除，有效病例39例，年齡29～68歲，中位年齡51歲，男17例，女22例.
1.2 臨床資料
高顱壓癥狀及視力視野障礙為最常見癥狀，本組病例頭痛伴惡心、嘔吐等高顱壓癥狀者23例(59%)，視力和(或)視野障礙21例(53.8%)，其中單側(cè)12例，雙側(cè)6例，動眼神經(jīng)麻痹6例，眼底檢查視乳頭水腫的9例，突發(fā)暈厥3例，F(xiàn)oster-Kennedy綜合征5例，眼球突出4例，對側(cè)肢體感覺異常或不全偏癱7例，癲癇大發(fā)作3例，精神運動性發(fā)作1例，嗅覺減退3例，無任何癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)者3例.病程從2 d到10年不等，平均10.8個月.
1.3 影像學(xué)資料
腦MRI平掃+增強(qiáng)+MRA或DSA或CTA檢查為常規(guī)檢查，T1加權(quán)像呈低信號21例，等信號11例，稍高信號7例，T2加權(quán)像呈低信號6例，等信號10例，高信號23例，其中5例行DSA檢查的患均顯示ICA供血或以ICA供血為主， 10例患者同時有顱腦CT平掃+增強(qiáng)，其中局部骨質(zhì)增生者4例，局部骨質(zhì)破壞者4例.按照孫紅衛(wèi)等[7]建議將MSWMs分為前顱窩型，中顱窩型及混合型，前顱窩型12例，中顱窩型14例，混合型13例，腫瘤20例位于左側(cè)，19例在右側(cè)，腫瘤最大徑≤4.5 cm者17例，4.5～7.0 cm者19例，≥7.0 cm者3例.腫瘤侵犯海綿竇19例，ICA及其分支受推擠移位者20例，被部分包繞8例，被完全繞11例.
1.4 手術(shù)方法
30例采用翼點入路，切口及骨窗依據(jù)腫瘤生長情況調(diào)整，腫瘤主體位于顳部者選擇偏顳側(cè)切口，腫瘤主體位于額部者選擇偏額部切口，主體居中者選擇額顳開顱[8].
4例行額顳眶顴入路，若腫瘤體積過大，向前發(fā)展穿過眶上裂長人眶內(nèi)，或侵犯海綿竇，或破壞顱底骨質(zhì)向顱外生長，或跨越中線生長時可采用該入路，對腦組織牽拉較小，可顯露全部海綿竇及ICA近、遠(yuǎn)端及視神經(jīng)，以混合型腦膜瘤為主，將顴弓及眶上外側(cè)壁切除，切除范圍廣，操作較復(fù)雜且損傷較大，存在顱神經(jīng)損傷、肢體偏癱及腦脊液漏的風(fēng)險.
不論是經(jīng)典翼點入路還是額顳眶顴入路，本研究多采取硬膜外+硬膜內(nèi)相結(jié)合處理的方法，硬膜外操作可盡早中斷來自顱骨及硬膜的腫瘤血供[2,9]，硬膜外磨除前床突，使得視神經(jīng)、視神經(jīng)管、ICA及腫瘤周圍結(jié)構(gòu)獲得良好的暴露[10]，在硬膜外打開視神經(jīng)管頂部及視神經(jīng)鞘，使視神經(jīng)充分減壓，可降低術(shù)中對神經(jīng)的損傷[10-11].Mariniello等[12]報道顱底硬膜外入路(93%)全切率高于經(jīng)典翼點入路(81%)，并認(rèn)為腫瘤大于3 cm、向視神經(jīng)生長及Al-Mefly分型Ⅲ型宜使用該入路.
5例行額下入路，主要以前顱窩型病例為主，采用跨中線額顳皮瓣.
無論何型腫瘤，術(shù)中正確使用顯微鏡、刀、剪、分離器、雙極電凝、吸引器，特別是CUSA及等離子刀，都有助于腫瘤的全切及神經(jīng)血管的保護(hù).
1.5 切除程度評價標(biāo)準(zhǔn)
(1)MSWMs切除程度參照腦膜瘤 Simpson切除分級標(biāo)準(zhǔn).
(2)預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)KPS功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后良好(KPS80～100，恢復(fù)工作或能做輕松工作)，一般(KPS60～70，完全或部分生活自理)，差(KPS<60，不能生活自理).
1.6 研究方法
將MSWMs按主體位置、大小、質(zhì)地、瘤周水腫情況、骨瓣還納情況、與海綿竇和與ICA的關(guān)系分組，比較其切除程度及預(yù)后情況，以及腫瘤殘余與復(fù)發(fā)的伽瑪?shù)吨委熜Ч?
1.7 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，相關(guān)兩組數(shù)據(jù)之間采用Fisher精確檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異.
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)結(jié)果
腫瘤SimpsonⅠ級切除7例(17.9%)，SimpsonⅡ級切除20例(51.3%)，SimpsonⅢ級切除8例(20.5%)，SimpsonⅣ級切除4例(10.3%)，死亡1例(2.6%).隨訪復(fù)發(fā)6例(15.4%)，5例接受伽瑪?shù)吨委煟?例有效(60%)，SimpsonⅢ級及Ⅳ級切除的12例患者中的8例伽瑪?shù)吨委煟?例有效(75%).術(shù)中未還納骨瓣者8例，部分還納骨瓣者11例，完全還納骨瓣20例.術(shù)后意識障礙合并肺炎死亡1例，術(shù)后因瘤床出血、硬膜外出血、大面積腦梗行去骨瓣減壓術(shù)者各1例.21例患者術(shù)前有視力視野障礙，手術(shù)治療后明顯改善7例，惡化5例，9例無明顯變化；7例患者術(shù)前偏癱或偏側(cè)感覺障礙， 6例改善，1例加重；6例患者術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹， 1例改善，惡化3例，2例無明顯變化；術(shù)前癲癇的3例患者2例術(shù)后無癲癇發(fā)作；術(shù)前眼球突出的4例，1例改善，其余3例無明顯變化.術(shù)后新出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹的患者6例，出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱1例，語言功能障礙1例，精神異常1例，嗅覺喪失1例.病理結(jié)果按照 2000 年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)：WHO Ⅰ級35例，過渡細(xì)胞型10例，纖維型腦膜瘤6例，合體細(xì)胞型6例，血管瘤型2例，化生型2例，微囊型1例，剩余7例1級腦膜瘤未做進(jìn)一步病理分型.WHOⅡ級2例，全部為非典型腦膜瘤. WHO Ⅲ級2例，全部為間變型腦膜瘤.隨訪6個月～8年，平均隨訪45個月，其中預(yù)后優(yōu)良32例，一般4例，差3例.
1.2 分級分型評價
(1)腫瘤主體位置與結(jié)果 MSWMs分型較多較雜，根據(jù)腫瘤主體位置將其分為3型[7](表1)：Ⅰ型(顱前窩型)，腫瘤主體位于顱前窩；Ⅱ型(顱中窩型)，腫瘤主體位于顱中窩；Ⅲ型(混合型)，顱前窩及顱中窩腫瘤體積相近.
表1 腫瘤主體位置與結(jié)果Table 1 Position and the result
可以看出Ⅰ型的全切率及預(yù)后均較其他兩型好，以Ⅰ型為對照組，將Ⅱ型與Ⅲ型與其對比，采用Fisher精確檢驗分別比較全切率及預(yù)后良好率是否有統(tǒng)計學(xué)差異，①Ⅱ型與Ⅰ型全切率P=0.117>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；Ⅱ型與Ⅰ型預(yù)后良好率P=0.598>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；②Ⅲ型與Ⅰ型全切率P=0.046<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；Ⅲ型與Ⅰ型預(yù)后良好率P=0.593>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異.
(2)腫瘤大小與結(jié)果 腫瘤大小按國際標(biāo)準(zhǔn)分型[13]，巨大型 (直徑 ≥7.0 cm) ，大型(直徑4.5～ 7.0 cm)，小型(直徑 ≤4.5 cm，表2).
表2 腫瘤大小與結(jié)果Table 2 Tumor size and the result
可以看出小型腫瘤的全切率及預(yù)后均好于大型、巨大型，巨大型全切率最低，預(yù)后最差，以小型為對照組，將巨大型與大型與其比較，采用Fisher精確檢驗分別比較全切率及預(yù)后良好率是否有統(tǒng)計學(xué)差異，①巨大型與小型全切率P=0.018<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；巨大型與小型預(yù)后良好率P=0.088>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；②大型與小型全切率P=0.055<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；大型與小型預(yù)后良好率P=0.555>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異.
2.3 瘤周水腫與結(jié)果
在磁共振增強(qiáng)上測量，以瘤周水腫的最大長度(從腫瘤邊緣至水腫區(qū)的外緣)與腫瘤最大徑的比值K的大小，K<1/2，評價為非重度水腫； K>1/2，評價為重度水腫(表3).
表3 瘤周水腫與結(jié)果Table 3 Degree of edema of surrounding tissues and the result
通過上表可以得出①重度水腫組病程1.3個月，明顯較非重度水腫組(11.85個月)病程短；②非重度水腫組的全切率及預(yù)后均好于重度水腫組；③重度水腫組的全切率為與非重度水腫通過Fisher精確檢驗P=0.011<0.05,即其全切率有統(tǒng)計學(xué)差異；④重度水腫組預(yù)后良好率與非重度水腫組P=0.044<0.05，即其預(yù)后良好率有統(tǒng)計學(xué)差異.
2.4 腫瘤質(zhì)地與結(jié)果
將腫瘤按質(zhì)地分為軟、中等、質(zhì)韌3個等級(表4).
表4 腫瘤質(zhì)地與結(jié)果Table 4 Tumor texture and the result
本組39例病例，可以看出質(zhì)軟組的預(yù)后及全切率均較其他組好，①質(zhì)韌者全切率與(質(zhì)中+質(zhì)軟)組采用Fisher精確檢驗，P=0.187>0.05,即質(zhì)韌組與(質(zhì)中+質(zhì)軟)組的全切率無統(tǒng)計學(xué)差異；②質(zhì)韌組預(yù)后良好率與(質(zhì)中和質(zhì)軟)P=0.289>0.05，即其預(yù)后良好率無統(tǒng)計學(xué)差異.
2.5 骨瓣是否還納與結(jié)果
將骨瓣是否還納分為未還納、部分還納及完全還納3種情況，部分還納是指額側(cè)骨瓣還納，而顳側(cè)骨瓣未還納(表5).
表5 骨瓣是否還納與結(jié)果Table 5 Whether the bone flap is returned and the result
重度水腫13例，完全還納骨瓣的3例(23.1%)，部分還納骨瓣5例(38.5%)，未還納5例(38.5%)，非重度水腫26例，完全還納骨瓣17例(65.4%)，部分還納骨瓣6例(23.1%)，未還納3例(11.5%).還納骨瓣組預(yù)后良好率85%，部分還納骨瓣組81.8%，未還納組75%.采用Fisher精確檢驗未見其預(yù)后良好率有統(tǒng)計學(xué)差異.
2.6 腫瘤與海綿竇的關(guān)系與結(jié)果
將腫瘤與海綿竇的關(guān)系分為A組:未侵犯海綿竇，B組：侵犯海綿竇(包括侵犯海綿竇壁或向海綿竇內(nèi)生長)兩種情況(表6).
表6腫瘤與海綿竇的關(guān)系與結(jié)果
Table6TherelationshipofthetumortotheCavernoussinusandtheresult
組別nSimpson分級KPS功能狀態(tài)評分Ⅰ+Ⅱ級Ⅲ級+Ⅳ級良好一般+差A(yù)組2017(85%)318(90%)2B組1910(52.6%)914(73.7%)5總數(shù)392712327
可以看出A組的全切率及預(yù)后均好于B組，通過Fisher確切概率法比較A組與B組的全切率P=0.032<0.05，即未侵犯海綿竇組及侵犯海綿竇組全切率有統(tǒng)計學(xué)差異；②A組預(yù)后良好率與B組P=0.182>0.05，即未侵犯海綿竇組及侵犯海綿竇組預(yù)后良好率無統(tǒng)計學(xué)差異.
2.7 腫瘤與ICA的關(guān)系與結(jié)果
將腫瘤與ICA及其分支的關(guān)系(表7)，分為A、B、C組3組，A組無關(guān)或推擠,作為對照組，B組部分包繞，C組完全包繞，將B組及C組的全切率及預(yù)后良好率與之比較.
表7ICA與腫瘤的關(guān)系
Table7TherelationshipofthetumortotheICAandtheresult
組別nSimpson分級KPS功能狀態(tài)評分Ⅰ+Ⅱ級Ⅲ級+Ⅳ級良好一般+差A(yù)2018(90%)219(90%)0B85(62.5%)36(75%)1C114(36.4%)77(63.6%)2合計392712327
可以看出A組全切率及預(yù)后均好于其他兩組，①A組全切率與B組通過Fisher確切概率法P=0.123>0.05，即部分包繞組的全切率與無關(guān)或推擠組相比較無統(tǒng)計學(xué)差異；②A組全切率與C組P=0.03<0.05，即完全包繞組全切率與無關(guān)或部分包繞組相比較有統(tǒng)計學(xué)差異；③A組預(yù)后良好率與B組P=0.188，即部分包繞組的預(yù)后良好率與無關(guān)或推擠組相比較無統(tǒng)計學(xué)差異；④A組預(yù)后良好率與C組P=0.042<0.05，即完全包繞組預(yù)后良好率與無關(guān)或部分包繞組相比較有統(tǒng)計學(xué)差異.
2.8 伽瑪?shù)兜闹委熐闆r
伽瑪?shù)吨委煼譃樾g(shù)后殘余伽瑪?shù)吨委熂靶g(shù)后復(fù)發(fā)治療兩種情況；治療效果依據(jù)術(shù)后MRI分為3種情況，即腫瘤消失、腫瘤未繼續(xù)生長、腫瘤繼續(xù)生長，其中腫瘤消失及不繼續(xù)生長評價為有效，腫瘤繼續(xù)生長評價為無效(表8).
表8 伽瑪?shù)吨委熐闆rTable 8 Gamma knife radiosurgery and the result
術(shù)后有殘余的12例患者有8例遵醫(yī)囑行伽瑪?shù)吨委煟?例有效(75%)，4例未行伽瑪?shù)吨委煟?例(50%)未繼續(xù)生長；復(fù)發(fā)的5例患者給予伽瑪?shù)吨委煟?例有效(60%).
3 討論
MSWMs位于大腦深處，與神經(jīng)血管關(guān)系密切，手術(shù)全切困難，預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高，其切除率及預(yù)后與腫瘤比鄰關(guān)系、質(zhì)地、大小、瘤周水腫等有一定關(guān)系.
3.1 MSWMs主體位置與預(yù)后的關(guān)系
本研究中前顱窩型MSWMs預(yù)后及全切率均較好，由于前顱窩型腫瘤主體位于前顱窩，較少侵犯海綿竇且與ICA及其分支有蛛網(wǎng)膜間隔，手術(shù)全切相對容易，術(shù)后并發(fā)癥較少；中顱窩型由于腫瘤主體位于中顱窩，易侵犯海綿竇、視神經(jīng)及ICA及分支，全切困難，手術(shù)易造成神經(jīng)功能缺失；混合型病例基底寬，侵犯顱腦重要結(jié)構(gòu)多，手術(shù)難以全切.Ⅱ型及Ⅲ型在手術(shù)難以全切時，可殘留部分腫瘤于神經(jīng)血管上，術(shù)后輔以放療或伽瑪?shù)吨委?
3.2 腫瘤和海綿竇與預(yù)后的關(guān)系
對于侵及或長入海綿竇的腫瘤，手術(shù)全切困難，預(yù)后也較差，侵犯海綿竇是影響腫瘤全切的主要因素[14]，本研究中19例侵犯海綿竇的病例，全切10例(52.6%)；未侵犯海綿竇的20例患者全切17例(85%).對于海綿竇內(nèi)腫瘤是否積極處理仍存在爭議，對其有3種治療方案可選，即隨訪觀察，顯微手術(shù)和伽瑪?shù)吨委?隨訪觀察是基于有學(xué)者[15]報道海綿竇內(nèi)腦膜瘤長時間靜止或生長緩慢.Nakamura等[6]主張在處理海綿竇問題上應(yīng)相對保守，因為他發(fā)現(xiàn)盡管完成海綿竇區(qū)腫瘤的全切，較短時間內(nèi)亦有復(fù)發(fā)，且術(shù)后神經(jīng)功能障礙更多.也有學(xué)者認(rèn)為切除海綿竇內(nèi)腫瘤可以減少腫瘤復(fù)發(fā)幾率而建議切除[16].侵犯海綿竇是影響全切腫瘤最大的障礙[17]，如果全切困難，殘余部分腫瘤于海綿竇上也是明智的選擇[18]，術(shù)后補(bǔ)做伽瑪?shù)吨委煟裟[瘤繼續(xù)生長，可再次開顱手術(shù)或放療[19].
3.3 腫瘤與ICA及其分支的關(guān)系與預(yù)后的關(guān)系
MSWMs與ICA及其分支的關(guān)系是影響腫瘤全切及預(yù)后的重要因素，本研究中推擠ICA組、部分包繞組及完全包繞組的全切率依次為90%、62.5%及36.4%，而預(yù)后良好率依次為90%、75%及63.6%.Mefty等[20]根據(jù)MSWMs(床突型腦膜瘤)的起源、腫瘤與ICA及視神經(jīng)的關(guān)系將其分為3種類型：①Ⅰ型：腫瘤起源于前床突下方，瘤組織與ICA間無蛛網(wǎng)膜相隔，粘連緊密；②Ⅱ型：腫瘤起源于前床突上方或側(cè)方，包繞ICA和分支，之間有蛛網(wǎng)膜間隔；③ Ⅲ型：腫瘤起源于視神經(jīng)孔，向視神經(jīng)管內(nèi)生長，與ICA之間有蛛網(wǎng)膜相隔.Ⅰ型腫瘤包繞ICA且無蛛網(wǎng)膜相隔，全切非常困難，在Ⅰ型和 Ⅱ型的腫瘤中，腫瘤與視交叉和視神經(jīng)間有蛛網(wǎng)膜，可用顯微鏡下仔細(xì)分離，Ⅲ型在腫瘤和ICA之間隔有蛛網(wǎng)膜，但與視神經(jīng)之間蛛網(wǎng)膜可能已經(jīng)破壞[21].MSWMs與ICA、大腦中動脈、大腦前動脈及其分支關(guān)系密切，腫瘤推擠、部分包繞或完全包繞大血管.如果腫瘤包繞血管，但腫瘤質(zhì)地稀軟，借助超聲刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)切除腫瘤也是有可能.當(dāng)腫瘤質(zhì)地較韌，且侵犯或包繞血管時，積極切除腫瘤可能造成術(shù)中血管破裂出血或腦血管痙攣，應(yīng)行次全切，殘余腫瘤行伽瑪?shù)吨委?
3.4 腦水腫情況與預(yù)后的關(guān)系
瘤周水腫是腦膜瘤的常見伴發(fā)征象，多因血腦屏障破壞引起[22]，對病人臨床表現(xiàn)的影響往往大于腫瘤自身，可增強(qiáng)瘤體占位效應(yīng)，引起持久彌散性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使腫瘤圍手術(shù)期治療時間延長，影響手術(shù)全切及預(yù)后.本研究的病例，非重度水腫較重度水腫組的全切率及預(yù)后良好率明顯要高.對于重度腦水腫的患者，通常不急于安排手術(shù)治療，而是常規(guī)使用甘露醇、甘油果糖或呋塞米脫水、聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療1周，使腦組織水腫減輕，改善患者機(jī)能狀況，有利于術(shù)中暴露及術(shù)后恢復(fù).從本組病例可以看出，重度瘤周水腫的患者病程相對較短，平均為1.3個月，以頭痛惡心等高顱壓癥狀及癲癇等急性癥狀為主，致使其盡早就醫(yī)；而非重度水腫組患者的平均病程為11.85個月，癥狀主要以視力視野缺損、動眼神經(jīng)麻痹等顱神經(jīng)損壞癥狀為主.重度水腫患者的全切率僅僅38.5%，相比其他幾組病例最低，由于腦水腫重，腫瘤暴露相對困難，影響其全切，有時候為了增加暴露，不得不切除部分額底腦組織或顳極腦組織.
3.5 骨瓣還納情況與預(yù)后的關(guān)系
未見有文獻(xiàn)專門分析是否還納骨瓣的研究，腦膜瘤多為良性腫瘤，本研究病理為WHOⅠ級的有35例(89.7%)，若骨瓣不還納，減壓窗的存在使局凹陷或凸起，影響患者外觀，使患者心里難以承受，還可引起骨窗局部積液、漏液等并發(fā)癥，同時再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)時又會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但若還納骨瓣，又擔(dān)心出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫形成致顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓致嚴(yán)重腦水腫，術(shù)后去骨瓣減壓術(shù)給患者軀體和精神上造成了極大的傷害，康復(fù)困難甚至危及患者生命.本研究中，對于術(shù)前腦水腫較輕患者，術(shù)中正常腦組織損傷輕微，動靜脈保護(hù)較好、止血徹底的患者傾向于完全還納骨瓣；若腦組織保護(hù)及止血較好，但術(shù)前水腫重，擔(dān)心患者顱內(nèi)壓高的可將額側(cè)骨瓣還納，以減輕對患者外觀的影響，顳側(cè)去骨瓣減壓，以緩解術(shù)后腦出血、腦水腫帶來的并發(fā)癥；對于術(shù)前嚴(yán)重腦水腫，且術(shù)中腦組織損傷相對較重的患者宜去骨瓣減壓.
3.6 腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系
腦膜瘤屬于起源于腦實質(zhì)外生長的良性腫瘤，多數(shù)與腦組織間有一層易于分離的軟腦膜，腫瘤較小時與硬膜外、硬膜下、硬膜下腔的神經(jīng)血管較少粘連，當(dāng)腫瘤生長到一定大小時才開始侵犯破壞腫瘤包膜，并釋放致水腫物質(zhì)，破碎腦組織，引起腦水腫及侵蝕破壞神經(jīng)血管及局部骨質(zhì)，侵入視神經(jīng)孔、破裂孔向眼眶生長.本研究中病例小型腫瘤的全切率及預(yù)后均比大型、巨大型好，因此，MSWMs應(yīng)盡早干預(yù).
3.7 腫瘤質(zhì)地與預(yù)后的關(guān)系
既往文獻(xiàn)報道腫瘤質(zhì)地磁共振T2像信號高低對應(yīng)關(guān)系，通過本組39例病例的觀察，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測準(zhǔn)確性并不高.磁共振彈性成像(MRE)[23]術(shù)前對腫瘤質(zhì)地評測效果好，是目前唯一可以術(shù)前評估腫瘤質(zhì)地的影像學(xué)方法，也有助于術(shù)前手術(shù)計劃的制定.本研究中質(zhì)韌的病例全切率及預(yù)后良好率明顯低于質(zhì)中及質(zhì)軟組，如果腫瘤巨大、質(zhì)地堅韌且與周圍神經(jīng)血管等關(guān)系密切，不可過度地追求腫瘤全切，適當(dāng)殘留少量腫瘤，以降低對血管及神經(jīng)的損傷，術(shù)后放療可延緩腫瘤的生長[24].
3.8 腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的處理，顯微外科手術(shù)+伽瑪?shù)吨委熌Ｊ降膽?yīng)用
伽瑪?shù)妒抢昧Ⅲw定向系統(tǒng)將高能量的伽馬射線短時間內(nèi)精確聚集于腫瘤部位，達(dá)到控制腫瘤的目的.MSWMs常侵犯海綿竇、包繞ICA及其分支、或向眶內(nèi)生長，術(shù)中為保證患者神經(jīng)功能，腫瘤殘余并不少見，文獻(xiàn)報道的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的全切率為59%～86.7%[11,25-27]，本研究病例腫瘤全切率為69%.為延緩或防止腫瘤復(fù)發(fā)或繼續(xù)生長，本組術(shù)后殘余(SimpsonⅢ、Ⅳ級)或病理報告為2～3級的12例患者出院時均囑其行進(jìn)一步的放療或伽瑪?shù)吨委?由于MSWMs累及腦神經(jīng)、血管、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)而切除不全，或侵犯的顱骨未行處理,是腦膜瘤中復(fù)發(fā)率最高之一[11].多位學(xué)者證明伽瑪?shù)秾τ诤＞d竇內(nèi)殘余腫瘤有較好的效果[28-29].Taylor等[30]報告接受手術(shù)后放療的10年生存率為8l%，未接受放療的為49%.伽瑪?shù)秾＞d竇腦膜瘤的5年控制率為92%，10年控制率為82%[31].本研究病例伽瑪?shù)秾δ[瘤殘余的控制率為75%，對于復(fù)發(fā)腫瘤的控制率為60%.
綜上，內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤能否全切與腫瘤的位置、大小、質(zhì)地、瘤周水腫程度、與海綿竇、頸內(nèi)動脈等的關(guān)系有關(guān)；術(shù)中CUSA、等離子刀的應(yīng)用，可提高腫瘤全切率；伽瑪?shù)妒翘幚砟[瘤術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)的安全有效措施.
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丁濤, 鄭茂華, 張方成
(1.蘭州大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科， 甘肅 蘭州 730000; 2.華中科技大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科， 湖北 武漢 430022)
蝶骨嵴腦膜瘤(spheoid wing meningiomas，SWMs)瘤體常騎跨于蝶骨嵴上，向前上方生長于前顱窩，向后下方生長于中顱窩，內(nèi)始自前床突，外達(dá)翼點，其發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的13%～19%[1-3].Cushing等[4]將SWMs分為球型腦膜瘤及扁平狀腦膜瘤，并根據(jù)腦膜和腫瘤黏著部位將球型腦膜瘤分為蝶嵴內(nèi)部(床突型)、蝶嵴中部(小翼型)及蝶嵴外側(cè)部(大翼型)3型，當(dāng)腫瘤較大基底較寬時,其分型常混合存在，Watts[5-6]建議將其分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩型，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤(medial sphenoid wing meningiomas，MSWMs)是指起源于前床突或蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤， 占SWMs 的50%～60%.MSWMs位置深，易侵犯視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈(internal carotid artery， ICA)及分支、海綿竇等重要解剖結(jié)構(gòu)，部分侵犯眼眶生長，手術(shù)難度大，預(yù)后差，是神經(jīng)外科的難題之一.本研究將從腫瘤的大小、部位、質(zhì)地、與ICA和海綿竇的關(guān)系等多方面分析其影響腫瘤全切及預(yù)后的因素，以及腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的伽瑪?shù)吨委熜Ч?
1 對象及方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年3月至2015年12月武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科治療的MSWMs患者，1例因合并基底動脈動脈瘤破裂術(shù)后死亡排除在外，7例患者因失訪排除，有效病例39例，年齡29～68歲，中位年齡51歲，男17例，女22例.
1.2 臨床資料
高顱壓癥狀及視力視野障礙為最常見癥狀，本組病例頭痛伴惡心、嘔吐等高顱壓癥狀者23例(59%)，視力和(或)視野障礙21例(53.8%)，其中單側(cè)12例，雙側(cè)6例，動眼神經(jīng)麻痹6例，眼底檢查視乳頭水腫的9例，突發(fā)暈厥3例，F(xiàn)oster-Kennedy綜合征5例，眼球突出4例，對側(cè)肢體感覺異常或不全偏癱7例，癲癇大發(fā)作3例，精神運動性發(fā)作1例，嗅覺減退3例，無任何癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)者3例.病程從2 d到10年不等，平均10.8個月.
1.3 影像學(xué)資料
腦MRI平掃+增強(qiáng)+MRA或DSA或CTA檢查為常規(guī)檢查，T1加權(quán)像呈低信號21例，等信號11例，稍高信號7例，T2加權(quán)像呈低信號6例，等信號10例，高信號23例，其中5例行DSA檢查的患均顯示ICA供血或以ICA供血為主， 10例患者同時有顱腦CT平掃+增強(qiáng)，其中局部骨質(zhì)增生者4例，局部骨質(zhì)破壞者4例.按照孫紅衛(wèi)等[7]建議將MSWMs分為前顱窩型，中顱窩型及混合型，前顱窩型12例，中顱窩型14例，混合型13例，腫瘤20例位于左側(cè)，19例在右側(cè)，腫瘤最大徑≤4.5 cm者17例，4.5～7.0 cm者19例，≥7.0 cm者3例.腫瘤侵犯海綿竇19例，ICA及其分支受推擠移位者20例，被部分包繞8例，被完全繞11例.
1.4 手術(shù)方法
30例采用翼點入路，切口及骨窗依據(jù)腫瘤生長情況調(diào)整，腫瘤主體位于顳部者選擇偏顳側(cè)切口，腫瘤主體位于額部者選擇偏額部切口，主體居中者選擇額顳開顱[8].
4例行額顳眶顴入路，若腫瘤體積過大，向前發(fā)展穿過眶上裂長人眶內(nèi)，或侵犯海綿竇，或破壞顱底骨質(zhì)向顱外生長，或跨越中線生長時可采用該入路，對腦組織牽拉較小，可顯露全部海綿竇及ICA近、遠(yuǎn)端及視神經(jīng)，以混合型腦膜瘤為主，將顴弓及眶上外側(cè)壁切除，切除范圍廣，操作較復(fù)雜且損傷較大，存在顱神經(jīng)損傷、肢體偏癱及腦脊液漏的風(fēng)險.
不論是經(jīng)典翼點入路還是額顳眶顴入路，本研究多采取硬膜外+硬膜內(nèi)相結(jié)合處理的方法，硬膜外操作可盡早中斷來自顱骨及硬膜的腫瘤血供[2,9]，硬膜外磨除前床突，使得視神經(jīng)、視神經(jīng)管、ICA及腫瘤周圍結(jié)構(gòu)獲得良好的暴露[10]，在硬膜外打開視神經(jīng)管頂部及視神經(jīng)鞘，使視神經(jīng)充分減壓，可降低術(shù)中對神經(jīng)的損傷[10-11].Mariniello等[12]報道顱底硬膜外入路(93%)全切率高于經(jīng)典翼點入路(81%)，并認(rèn)為腫瘤大于3 cm、向視神經(jīng)生長及Al-Mefly分型Ⅲ型宜使用該入路.
5例行額下入路，主要以前顱窩型病例為主，采用跨中線額顳皮瓣.
無論何型腫瘤，術(shù)中正確使用顯微鏡、刀、剪、分離器、雙極電凝、吸引器，特別是CUSA及等離子刀，都有助于腫瘤的全切及神經(jīng)血管的保護(hù).
1.5 切除程度評價標(biāo)準(zhǔn)
(1)MSWMs切除程度參照腦膜瘤 Simpson切除分級標(biāo)準(zhǔn).
(2)預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)KPS功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后良好(KPS80～100，恢復(fù)工作或能做輕松工作)，一般(KPS60～70，完全或部分生活自理)，差(KPS<60，不能生活自理).
1.6 研究方法
將MSWMs按主體位置、大小、質(zhì)地、瘤周水腫情況、骨瓣還納情況、與海綿竇和與ICA的關(guān)系分組，比較其切除程度及預(yù)后情況，以及腫瘤殘余與復(fù)發(fā)的伽瑪?shù)吨委熜Ч?
1.7 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，相關(guān)兩組數(shù)據(jù)之間采用Fisher精確檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異.
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)結(jié)果
腫瘤SimpsonⅠ級切除7例(17.9%)，SimpsonⅡ級切除20例(51.3%)，SimpsonⅢ級切除8例(20.5%)，SimpsonⅣ級切除4例(10.3%)，死亡1例(2.6%).隨訪復(fù)發(fā)6例(15.4%)，5例接受伽瑪?shù)吨委煟?例有效(60%)，SimpsonⅢ級及Ⅳ級切除的12例患者中的8例伽瑪?shù)吨委煟?例有效(75%).術(shù)中未還納骨瓣者8例，部分還納骨瓣者11例，完全還納骨瓣20例.術(shù)后意識障礙合并肺炎死亡1例，術(shù)后因瘤床出血、硬膜外出血、大面積腦梗行去骨瓣減壓術(shù)者各1例.21例患者術(shù)前有視力視野障礙，手術(shù)治療后明顯改善7例，惡化5例，9例無明顯變化；7例患者術(shù)前偏癱或偏側(cè)感覺障礙， 6例改善，1例加重；6例患者術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹， 1例改善，惡化3例，2例無明顯變化；術(shù)前癲癇的3例患者2例術(shù)后無癲癇發(fā)作；術(shù)前眼球突出的4例，1例改善，其余3例無明顯變化.術(shù)后新出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹的患者6例，出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱1例，語言功能障礙1例，精神異常1例，嗅覺喪失1例.病理結(jié)果按照 2000 年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)：WHO Ⅰ級35例，過渡細(xì)胞型10例，纖維型腦膜瘤6例，合體細(xì)胞型6例，血管瘤型2例，化生型2例，微囊型1例，剩余7例1級腦膜瘤未做進(jìn)一步病理分型.WHOⅡ級2例，全部為非典型腦膜瘤. WHO Ⅲ級2例，全部為間變型腦膜瘤.隨訪6個月～8年，平均隨訪45個月，其中預(yù)后優(yōu)良32例，一般4例，差3例.
1.2 分級分型評價
(1)腫瘤主體位置與結(jié)果 MSWMs分型較多較雜，根據(jù)腫瘤主體位置將其分為3型[7](表1)：Ⅰ型(顱前窩型)，腫瘤主體位于顱前窩；Ⅱ型(顱中窩型)，腫瘤主體位于顱中窩；Ⅲ型(混合型)，顱前窩及顱中窩腫瘤體積相近.
表1 腫瘤主體位置與結(jié)果Table 1 Position and the result
可以看出Ⅰ型的全切率及預(yù)后均較其他兩型好，以Ⅰ型為對照組，將Ⅱ型與Ⅲ型與其對比，采用Fisher精確檢驗分別比較全切率及預(yù)后良好率是否有統(tǒng)計學(xué)差異，①Ⅱ型與Ⅰ型全切率P=0.117>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；Ⅱ型與Ⅰ型預(yù)后良好率P=0.598>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；②Ⅲ型與Ⅰ型全切率P=0.046<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；Ⅲ型與Ⅰ型預(yù)后良好率P=0.593>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異.
(2)腫瘤大小與結(jié)果 腫瘤大小按國際標(biāo)準(zhǔn)分型[13]，巨大型 (直徑 ≥7.0 cm) ，大型(直徑4.5～ 7.0 cm)，小型(直徑 ≤4.5 cm，表2).
表2 腫瘤大小與結(jié)果Table 2 Tumor size and the result
可以看出小型腫瘤的全切率及預(yù)后均好于大型、巨大型，巨大型全切率最低，預(yù)后最差，以小型為對照組，將巨大型與大型與其比較，采用Fisher精確檢驗分別比較全切率及預(yù)后良好率是否有統(tǒng)計學(xué)差異，①巨大型與小型全切率P=0.018<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；巨大型與小型預(yù)后良好率P=0.088>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異；②大型與小型全切率P=0.055<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；大型與小型預(yù)后良好率P=0.555>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異.
2.3 瘤周水腫與結(jié)果
在磁共振增強(qiáng)上測量，以瘤周水腫的最大長度(從腫瘤邊緣至水腫區(qū)的外緣)與腫瘤最大徑的比值K的大小，K<1/2，評價為非重度水腫； K>1/2，評價為重度水腫(表3).
表3 瘤周水腫與結(jié)果Table 3 Degree of edema of surrounding tissues and the result
通過上表可以得出①重度水腫組病程1.3個月，明顯較非重度水腫組(11.85個月)病程短；②非重度水腫組的全切率及預(yù)后均好于重度水腫組；③重度水腫組的全切率為與非重度水腫通過Fisher精確檢驗P=0.011<0.05,即其全切率有統(tǒng)計學(xué)差異；④重度水腫組預(yù)后良好率與非重度水腫組P=0.044<0.05，即其預(yù)后良好率有統(tǒng)計學(xué)差異.
2.4 腫瘤質(zhì)地與結(jié)果
將腫瘤按質(zhì)地分為軟、中等、質(zhì)韌3個等級(表4).
表4 腫瘤質(zhì)地與結(jié)果Table 4 Tumor texture and the result
本組39例病例，可以看出質(zhì)軟組的預(yù)后及全切率均較其他組好，①質(zhì)韌者全切率與(質(zhì)中+質(zhì)軟)組采用Fisher精確檢驗，P=0.187>0.05,即質(zhì)韌組與(質(zhì)中+質(zhì)軟)組的全切率無統(tǒng)計學(xué)差異；②質(zhì)韌組預(yù)后良好率與(質(zhì)中和質(zhì)軟)P=0.289>0.05，即其預(yù)后良好率無統(tǒng)計學(xué)差異.
2.5 骨瓣是否還納與結(jié)果
將骨瓣是否還納分為未還納、部分還納及完全還納3種情況，部分還納是指額側(cè)骨瓣還納，而顳側(cè)骨瓣未還納(表5).
表5 骨瓣是否還納與結(jié)果Table 5 Whether the bone flap is returned and the result
重度水腫13例，完全還納骨瓣的3例(23.1%)，部分還納骨瓣5例(38.5%)，未還納5例(38.5%)，非重度水腫26例，完全還納骨瓣17例(65.4%)，部分還納骨瓣6例(23.1%)，未還納3例(11.5%).還納骨瓣組預(yù)后良好率85%，部分還納骨瓣組81.8%，未還納組75%.采用Fisher精確檢驗未見其預(yù)后良好率有統(tǒng)計學(xué)差異.
2.6 腫瘤與海綿竇的關(guān)系與結(jié)果
將腫瘤與海綿竇的關(guān)系分為A組:未侵犯海綿竇，B組：侵犯海綿竇(包括侵犯海綿竇壁或向海綿竇內(nèi)生長)兩種情況(表6).
表6腫瘤與海綿竇的關(guān)系與結(jié)果
Table6TherelationshipofthetumortotheCavernoussinusandtheresult
組別nSimpson分級KPS功能狀態(tài)評分Ⅰ+Ⅱ級Ⅲ級+Ⅳ級良好一般+差A(yù)組2017(85%)318(90%)2B組1910(52.6%)914(73.7%)5總數(shù)392712327
可以看出A組的全切率及預(yù)后均好于B組，通過Fisher確切概率法比較A組與B組的全切率P=0.032<0.05，即未侵犯海綿竇組及侵犯海綿竇組全切率有統(tǒng)計學(xué)差異；②A組預(yù)后良好率與B組P=0.182>0.05，即未侵犯海綿竇組及侵犯海綿竇組預(yù)后良好率無統(tǒng)計學(xué)差異.
2.7 腫瘤與ICA的關(guān)系與結(jié)果
將腫瘤與ICA及其分支的關(guān)系(表7)，分為A、B、C組3組，A組無關(guān)或推擠,作為對照組，B組部分包繞，C組完全包繞，將B組及C組的全切率及預(yù)后良好率與之比較.
表7ICA與腫瘤的關(guān)系
Table7TherelationshipofthetumortotheICAandtheresult
組別nSimpson分級KPS功能狀態(tài)評分Ⅰ+Ⅱ級Ⅲ級+Ⅳ級良好一般+差A(yù)2018(90%)219(90%)0B85(62.5%)36(75%)1C114(36.4%)77(63.6%)2合計392712327
可以看出A組全切率及預(yù)后均好于其他兩組，①A組全切率與B組通過Fisher確切概率法P=0.123>0.05，即部分包繞組的全切率與無關(guān)或推擠組相比較無統(tǒng)計學(xué)差異；②A組全切率與C組P=0.03<0.05，即完全包繞組全切率與無關(guān)或部分包繞組相比較有統(tǒng)計學(xué)差異；③A組預(yù)后良好率與B組P=0.188，即部分包繞組的預(yù)后良好率與無關(guān)或推擠組相比較無統(tǒng)計學(xué)差異；④A組預(yù)后良好率與C組P=0.042<0.05，即完全包繞組預(yù)后良好率與無關(guān)或部分包繞組相比較有統(tǒng)計學(xué)差異.
2.8 伽瑪?shù)兜闹委熐闆r
伽瑪?shù)吨委煼譃樾g(shù)后殘余伽瑪?shù)吨委熂靶g(shù)后復(fù)發(fā)治療兩種情況；治療效果依據(jù)術(shù)后MRI分為3種情況，即腫瘤消失、腫瘤未繼續(xù)生長、腫瘤繼續(xù)生長，其中腫瘤消失及不繼續(xù)生長評價為有效，腫瘤繼續(xù)生長評價為無效(表8).
表8 伽瑪?shù)吨委熐闆rTable 8 Gamma knife radiosurgery and the result
術(shù)后有殘余的12例患者有8例遵醫(yī)囑行伽瑪?shù)吨委煟?例有效(75%)，4例未行伽瑪?shù)吨委煟?例(50%)未繼續(xù)生長；復(fù)發(fā)的5例患者給予伽瑪?shù)吨委煟?例有效(60%).
3 討論
MSWMs位于大腦深處，與神經(jīng)血管關(guān)系密切，手術(shù)全切困難，預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高，其切除率及預(yù)后與腫瘤比鄰關(guān)系、質(zhì)地、大小、瘤周水腫等有一定關(guān)系.
3.1 MSWMs主體位置與預(yù)后的關(guān)系
本研究中前顱窩型MSWMs預(yù)后及全切率均較好，由于前顱窩型腫瘤主體位于前顱窩，較少侵犯海綿竇且與ICA及其分支有蛛網(wǎng)膜間隔，手術(shù)全切相對容易，術(shù)后并發(fā)癥較少；中顱窩型由于腫瘤主體位于中顱窩，易侵犯海綿竇、視神經(jīng)及ICA及分支，全切困難，手術(shù)易造成神經(jīng)功能缺失；混合型病例基底寬，侵犯顱腦重要結(jié)構(gòu)多，手術(shù)難以全切.Ⅱ型及Ⅲ型在手術(shù)難以全切時，可殘留部分腫瘤于神經(jīng)血管上，術(shù)后輔以放療或伽瑪?shù)吨委?
3.2 腫瘤和海綿竇與預(yù)后的關(guān)系
對于侵及或長入海綿竇的腫瘤，手術(shù)全切困難，預(yù)后也較差，侵犯海綿竇是影響腫瘤全切的主要因素[14]，本研究中19例侵犯海綿竇的病例，全切10例(52.6%)；未侵犯海綿竇的20例患者全切17例(85%).對于海綿竇內(nèi)腫瘤是否積極處理仍存在爭議，對其有3種治療方案可選，即隨訪觀察，顯微手術(shù)和伽瑪?shù)吨委?隨訪觀察是基于有學(xué)者[15]報道海綿竇內(nèi)腦膜瘤長時間靜止或生長緩慢.Nakamura等[6]主張在處理海綿竇問題上應(yīng)相對保守，因為他發(fā)現(xiàn)盡管完成海綿竇區(qū)腫瘤的全切，較短時間內(nèi)亦有復(fù)發(fā)，且術(shù)后神經(jīng)功能障礙更多.也有學(xué)者認(rèn)為切除海綿竇內(nèi)腫瘤可以減少腫瘤復(fù)發(fā)幾率而建議切除[16].侵犯海綿竇是影響全切腫瘤最大的障礙[17]，如果全切困難，殘余部分腫瘤于海綿竇上也是明智的選擇[18]，術(shù)后補(bǔ)做伽瑪?shù)吨委煟裟[瘤繼續(xù)生長，可再次開顱手術(shù)或放療[19].
3.3 腫瘤與ICA及其分支的關(guān)系與預(yù)后的關(guān)系
MSWMs與ICA及其分支的關(guān)系是影響腫瘤全切及預(yù)后的重要因素，本研究中推擠ICA組、部分包繞組及完全包繞組的全切率依次為90%、62.5%及36.4%，而預(yù)后良好率依次為90%、75%及63.6%.Mefty等[20]根據(jù)MSWMs(床突型腦膜瘤)的起源、腫瘤與ICA及視神經(jīng)的關(guān)系將其分為3種類型：①Ⅰ型：腫瘤起源于前床突下方，瘤組織與ICA間無蛛網(wǎng)膜相隔，粘連緊密；②Ⅱ型：腫瘤起源于前床突上方或側(cè)方，包繞ICA和分支，之間有蛛網(wǎng)膜間隔；③ Ⅲ型：腫瘤起源于視神經(jīng)孔，向視神經(jīng)管內(nèi)生長，與ICA之間有蛛網(wǎng)膜相隔.Ⅰ型腫瘤包繞ICA且無蛛網(wǎng)膜相隔，全切非常困難，在Ⅰ型和 Ⅱ型的腫瘤中，腫瘤與視交叉和視神經(jīng)間有蛛網(wǎng)膜，可用顯微鏡下仔細(xì)分離，Ⅲ型在腫瘤和ICA之間隔有蛛網(wǎng)膜，但與視神經(jīng)之間蛛網(wǎng)膜可能已經(jīng)破壞[21].MSWMs與ICA、大腦中動脈、大腦前動脈及其分支關(guān)系密切，腫瘤推擠、部分包繞或完全包繞大血管.如果腫瘤包繞血管，但腫瘤質(zhì)地稀軟，借助超聲刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)切除腫瘤也是有可能.當(dāng)腫瘤質(zhì)地較韌，且侵犯或包繞血管時，積極切除腫瘤可能造成術(shù)中血管破裂出血或腦血管痙攣，應(yīng)行次全切，殘余腫瘤行伽瑪?shù)吨委?
3.4 腦水腫情況與預(yù)后的關(guān)系
瘤周水腫是腦膜瘤的常見伴發(fā)征象，多因血腦屏障破壞引起[22]，對病人臨床表現(xiàn)的影響往往大于腫瘤自身，可增強(qiáng)瘤體占位效應(yīng)，引起持久彌散性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使腫瘤圍手術(shù)期治療時間延長，影響手術(shù)全切及預(yù)后.本研究的病例，非重度水腫較重度水腫組的全切率及預(yù)后良好率明顯要高.對于重度腦水腫的患者，通常不急于安排手術(shù)治療，而是常規(guī)使用甘露醇、甘油果糖或呋塞米脫水、聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療1周，使腦組織水腫減輕，改善患者機(jī)能狀況，有利于術(shù)中暴露及術(shù)后恢復(fù).從本組病例可以看出，重度瘤周水腫的患者病程相對較短，平均為1.3個月，以頭痛惡心等高顱壓癥狀及癲癇等急性癥狀為主，致使其盡早就醫(yī)；而非重度水腫組患者的平均病程為11.85個月，癥狀主要以視力視野缺損、動眼神經(jīng)麻痹等顱神經(jīng)損壞癥狀為主.重度水腫患者的全切率僅僅38.5%，相比其他幾組病例最低，由于腦水腫重，腫瘤暴露相對困難，影響其全切，有時候為了增加暴露，不得不切除部分額底腦組織或顳極腦組織.
3.5 骨瓣還納情況與預(yù)后的關(guān)系
未見有文獻(xiàn)專門分析是否還納骨瓣的研究，腦膜瘤多為良性腫瘤，本研究病理為WHOⅠ級的有35例(89.7%)，若骨瓣不還納，減壓窗的存在使局凹陷或凸起，影響患者外觀，使患者心里難以承受，還可引起骨窗局部積液、漏液等并發(fā)癥，同時再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)時又會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但若還納骨瓣，又擔(dān)心出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫形成致顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓致嚴(yán)重腦水腫，術(shù)后去骨瓣減壓術(shù)給患者軀體和精神上造成了極大的傷害，康復(fù)困難甚至危及患者生命.本研究中，對于術(shù)前腦水腫較輕患者，術(shù)中正常腦組織損傷輕微，動靜脈保護(hù)較好、止血徹底的患者傾向于完全還納骨瓣；若腦組織保護(hù)及止血較好，但術(shù)前水腫重，擔(dān)心患者顱內(nèi)壓高的可將額側(cè)骨瓣還納，以減輕對患者外觀的影響，顳側(cè)去骨瓣減壓，以緩解術(shù)后腦出血、腦水腫帶來的并發(fā)癥；對于術(shù)前嚴(yán)重腦水腫，且術(shù)中腦組織損傷相對較重的患者宜去骨瓣減壓.
3.6 腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系
腦膜瘤屬于起源于腦實質(zhì)外生長的良性腫瘤，多數(shù)與腦組織間有一層易于分離的軟腦膜，腫瘤較小時與硬膜外、硬膜下、硬膜下腔的神經(jīng)血管較少粘連，當(dāng)腫瘤生長到一定大小時才開始侵犯破壞腫瘤包膜，并釋放致水腫物質(zhì)，破碎腦組織，引起腦水腫及侵蝕破壞神經(jīng)血管及局部骨質(zhì)，侵入視神經(jīng)孔、破裂孔向眼眶生長.本研究中病例小型腫瘤的全切率及預(yù)后均比大型、巨大型好，因此，MSWMs應(yīng)盡早干預(yù).
3.7 腫瘤質(zhì)地與預(yù)后的關(guān)系
既往文獻(xiàn)報道腫瘤質(zhì)地磁共振T2像信號高低對應(yīng)關(guān)系，通過本組39例病例的觀察，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測準(zhǔn)確性并不高.磁共振彈性成像(MRE)[23]術(shù)前對腫瘤質(zhì)地評測效果好，是目前唯一可以術(shù)前評估腫瘤質(zhì)地的影像學(xué)方法，也有助于術(shù)前手術(shù)計劃的制定.本研究中質(zhì)韌的病例全切率及預(yù)后良好率明顯低于質(zhì)中及質(zhì)軟組，如果腫瘤巨大、質(zhì)地堅韌且與周圍神經(jīng)血管等關(guān)系密切，不可過度地追求腫瘤全切，適當(dāng)殘留少量腫瘤，以降低對血管及神經(jīng)的損傷，術(shù)后放療可延緩腫瘤的生長[24].
3.8 腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的處理，顯微外科手術(shù)+伽瑪?shù)吨委熌Ｊ降膽?yīng)用
伽瑪?shù)妒抢昧Ⅲw定向系統(tǒng)將高能量的伽馬射線短時間內(nèi)精確聚集于腫瘤部位，達(dá)到控制腫瘤的目的.MSWMs常侵犯海綿竇、包繞ICA及其分支、或向眶內(nèi)生長，術(shù)中為保證患者神經(jīng)功能，腫瘤殘余并不少見，文獻(xiàn)報道的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的全切率為59%～86.7%[11,25-27]，本研究病例腫瘤全切率為69%.為延緩或防止腫瘤復(fù)發(fā)或繼續(xù)生長，本組術(shù)后殘余(SimpsonⅢ、Ⅳ級)或病理報告為2～3級的12例患者出院時均囑其行進(jìn)一步的放療或伽瑪?shù)吨委?由于MSWMs累及腦神經(jīng)、血管、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)而切除不全，或侵犯的顱骨未行處理,是腦膜瘤中復(fù)發(fā)率最高之一[11].多位學(xué)者證明伽瑪?shù)秾τ诤＞d竇內(nèi)殘余腫瘤有較好的效果[28-29].Taylor等[30]報告接受手術(shù)后放療的10年生存率為8l%，未接受放療的為49%.伽瑪?shù)秾＞d竇腦膜瘤的5年控制率為92%，10年控制率為82%[31].本研究病例伽瑪?shù)秾δ[瘤殘余的控制率為75%，對于復(fù)發(fā)腫瘤的控制率為60%.
綜上，內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤能否全切與腫瘤的位置、大小、質(zhì)地、瘤周水腫程度、與海綿竇、頸內(nèi)動脈等的關(guān)系有關(guān)；術(shù)中CUSA、等離子刀的應(yīng)用，可提高腫瘤全切率；伽瑪?shù)妒翘幚砟[瘤術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)的安全有效措施.
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