低分子肝素聯(lián)合華法林治療開胸術(shù)后急性肺栓塞的臨床分析

張啟炎

上饒市立醫(yī)院，江西 上饒 334000

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是一種多發(fā)于開胸術(shù)后的危重并發(fā)癥，如未得到及時(shí)、有效治療極易導(dǎo)致患者死亡，其致死率僅次于腫瘤與心肌梗死[1]。目前臨床上多用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)等抗凝劑對(duì)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)行抑制，防止血栓的形成，但對(duì)于開胸術(shù)后具有高危出血傾向的患者具有較大風(fēng)險(xiǎn)，治療具有一定的局限性[2]。華法林是一種香豆素類抗凝劑，可以通過對(duì)維生素K的抑制，防止其在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子，從而達(dá)到抗凝的目的，據(jù)陳振華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，華法林能對(duì)APE患者的心肌缺血缺氧性損傷起到顯著改善作用且安全有效。本研究旨在通過探討LMWH聯(lián)合華法林治療開胸術(shù)后APE的臨床療效，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2016年3月至2018年9月醫(yī)院住院部收治的90例開胸術(shù)后APE患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷以及肺動(dòng)脈造影檢查確診為APE[4]；②發(fā)病前7d內(nèi)進(jìn)行過開胸術(shù)；③簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PECI)≥65分；④首次接受治療；⑤年齡20～80周歲；⑥意識(shí)清晰，擁有一定的理解和認(rèn)知能力；⑦無酗酒或吸毒史；⑧同意研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非開胸術(shù)后引起的APE；②有高血壓、糖尿病等慢性疾病或者凝血功能障礙、血液性疾病以及惡性腫瘤；③哺乳期以及妊娠期或計(jì)劃6月內(nèi)妊娠；④患有精神障礙或疾病；⑤心、肝、腎功能不全；⑥入組前已接受相關(guān)治療；⑦對(duì)本研究藥物過敏或未按照要求服藥；⑧不同意研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，將90例患者根據(jù)治療方案的不同按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(LMWH治療)、觀察組(在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合華法林治療)各45例，其中對(duì)照組男27例，女18例，年齡32～74歲，平均(56.81±6.23)歲，體重48～83kg，平均(66.54±8.21)kg，病情輕度26例，中度13例，重度6例；觀察組男25例，女20例，年齡34～77歲，平均(57.09±6.72)歲，體重52～85kg，平均(67.37±8.53)kg，病情輕度22例，中度18例，重度5例，兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法①兩組患者開胸術(shù)后均采取絕對(duì)臥床休息，開通常規(guī)吸氧，進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛、消炎治療；②對(duì)照組給予LMWH(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，規(guī)格0.4mL：4250IUaXa，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090247)皮下注射，5000IUaXa/次，2次/d，兩次間隔時(shí)間≥12h，連續(xù)治療30d；③觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格2.5mg×60s，國藥準(zhǔn)字H31022123)口服，2.5mg/次，1次/d，連續(xù)給藥15d。

1.3 觀察指標(biāo)在治療前、后抽取兩組患者的肘靜脈血5mL，采用凝固法和相關(guān)配套試劑(青島捷世康生物科技有限公司生產(chǎn))比較兩組患者的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,Fbg)，采用BC-5500血液分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))比較兩組患者動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)和動(dòng)脈血樣二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)。

表1 兩組治療前、后凝血功能比較(±s)

表1 兩組治療前、后凝血功能比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

表2 兩組治療前、后血?dú)夥治霰容^(±s)

表2 兩組治療前、后血?dú)夥治霰容^(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后凝血功能比較兩組治療前血清PT、TT和Fbg比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后PT、TT和Fbg均顯著下降(P＜0.05)，且觀察組下降幅度較對(duì)照組明顯(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前、后血?dú)夥治霰容^兩組治療前血清PaO2、SaO2和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后PaO2和SaO2均顯著上升(P＜0.05)且觀察組上升幅度較對(duì)照組明顯(P＜0.05)，而PaCO2顯著下降(P＜0.05)且觀察組下降幅度較對(duì)照組明顯(P＜0.05)，見表2。

3 討論

APE是一種多見于開胸術(shù)后引起肺循環(huán)障礙的綜合征，起病兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咯血、胸痛以及呼吸困難，如未得到及時(shí)治療極易導(dǎo)致患者死亡。目前臨床多以LMWH等抗凝劑進(jìn)行抗凝治療，能夠充分防止血栓的形成，但極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。華法林是一種消旋混合物，生物利用度高，并不直接參與體外抗凝血而是通過對(duì)凝血因子的活化起到抑制作用從而達(dá)到限制血栓的形成以及延展，并且有助于機(jī)體的纖溶系統(tǒng)自行清除血栓，據(jù)王兵等[5]研究發(fā)現(xiàn)，APE患者使用適量劑量的華法林進(jìn)行抗凝治療效果確切，安全性高，值得臨床推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)過治療后，F(xiàn)bg低于對(duì)照組(P＜0.05)，是由于華法林能夠與纖維蛋白相結(jié)合，能夠具有選擇性的激活纖溶酶原，因而Fbg水平更低，據(jù)霍志榮[6]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的Fbg水平低于單一治療，與其研究結(jié)果一致。

由于APE患者多伴有低氧血癥，血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)較為異常，因而對(duì)患者進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)能夠?qū)τ贏PE的早期病情的診斷以及治療提供一定的參考價(jià)值，同時(shí)PaO2、SaO2和PaCO2能一定程度上反映患者的缺氧程度以及呼吸功能。觀察組經(jīng)過治療后，PaO2和SaO2均高于對(duì)照組(P＜0.05)，PaCO2低于對(duì)照組(P＜0.05)，是由于華法林能夠抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，同時(shí)降低由于凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，因而能夠顯著改善血?dú)馑剑瑩?jù)吳靈芝等[7]研究發(fā)現(xiàn)，LMWH聯(lián)合華法林能夠顯著改善APR患者的血?dú)庵笜?biāo)水平以及血液高凝狀態(tài)，結(jié)論與本研究一致。

綜上所述，使用LMWH聯(lián)合華法林治療APE對(duì)于患者的凝血功能以及血?dú)馑骄哂幸欢ǖ母纳谱饔谩?/p>