加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用體會(huì)

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(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所，上海市胰腺腫瘤研究所，上海，200032)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理路徑，通過減少患者身心兩方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，最大幅度減輕機(jī)能損傷、促進(jìn)恢復(fù)，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[1-2]。ERAS概念最早由丹麥學(xué)者Kehlet于1997年首先提出，又稱快通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)、加速康復(fù)路徑(enhanced recovery pathways)、加速康復(fù)項(xiàng)目(enhanced recovery program)等[3]。ERAS理念及具體方案已在多個(gè)學(xué)科應(yīng)用，近年逐漸成為外科圍手術(shù)期管理的共識。在此趨勢下，國內(nèi)胰腺外科界近兩年也在逐漸實(shí)施ERAS[4-6]。然而由于胰腺外科手術(shù)具有疾病復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等客觀因素，加速康復(fù)的實(shí)踐顯著滯后于其他學(xué)科，尤其在腹腔鏡胰腺手術(shù)中的應(yīng)用較為有限。本文通過回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹腔鏡胰體尾手術(shù)資料，探討ERAS相關(guān)管理措施在腹腔鏡胰腺外科中應(yīng)用的可行性與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年5月至2018年10月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料，共61例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者納入本研究，均為首次發(fā)現(xiàn)與首次手術(shù)?；颊吒鶕?jù)是否實(shí)施ERAS相關(guān)管理措施分為ERAS組(n=31)與對照組(n=30)。ERAS組中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1與G2各2例；對照組中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1為1例、G2為2例。兩組胰腺癌患者均為AJCC分期Ⅰ期、Ⅱ期可切除胰腺癌，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤大小及病理情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤大小(cm)病理情況(n)胰腺癌黏液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤實(shí)性假乳頭狀瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤研究組102155.8±7.626.1±4.23.4±1.7109624對照組92156.3±8.425.7±4.63.6±1.5910623t/χ2值3.6250.2440.3550.4870.231P值0.8490.8080.7240.6280.972

1.2 圍手術(shù)期管理措施

1.2.1 術(shù)前管理 ERAS組注重術(shù)前宣教，戒煙戒酒；推薦患者增加活動(dòng)、低脂高蛋白飲食；術(shù)前不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，應(yīng)用緩瀉劑；術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食髙能量富含碳水化合物的流質(zhì)飲食；血栓高?；颊咄？鼓幬锏头肿痈嗡貥蚪樱豢筛鶕?jù)需要使用藥物改善患者睡眠質(zhì)量。麻醉后放置鼻胃管、導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束后即刻拔除鼻胃管。對照組術(shù)前禁食、禁飲12 h，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，常規(guī)放置鼻胃管、導(dǎo)尿管。

1.2.2 術(shù)中管理 ERAS組更注意術(shù)中保溫，避免低體溫發(fā)生；采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理，合理配置晶體液與膠體液比例，控制總液體攝入量；減少有創(chuàng)操作、引流管放置的數(shù)量，不放置雙套管沖洗。對照組常規(guī)放置引流管，并根據(jù)手術(shù)情況決定是否放置雙套管沖洗。

1.2.3 術(shù)后管理 ERAS組患者術(shù)后當(dāng)天即在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行床上活動(dòng)與呼吸鍛煉；術(shù)后6 h即進(jìn)食少量水,觀察患者胃腸道反應(yīng)；術(shù)后進(jìn)行疼痛評分(參照視覺模擬數(shù)字評分法)，48 h內(nèi)予以硬膜外/靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合氟比洛芬酯多模式鎮(zhèn)痛，避免阿片類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，并根據(jù)患者進(jìn)食情況逐步減少靜脈輸液量；術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，開始常規(guī)低分子肝素抗凝，聯(lián)合使用抗栓彈力襪；每日對患者進(jìn)行疼痛、胃腸功能恢復(fù)情況評估，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；腹腔引流管待引流液連續(xù)3 d少于100 mL、淀粉酶<3 000 U/L，腹部CT確認(rèn)無積液后拔除。對照組術(shù)后留置導(dǎo)尿管、鼻胃管，經(jīng)排尿訓(xùn)練后拔除導(dǎo)尿管，待肛門排氣后拔除鼻胃管并開放飲水、飲食。結(jié)合患者疼痛主訴及臨床醫(yī)生判斷予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，腹腔引流管待引流液連續(xù)3 d少于50 mL、淀粉酶<1 000 U/L，腹部CT確認(rèn)無積液后拔除，根據(jù)患者意愿進(jìn)行床上或下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次飲水時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等?；颊叱Ｒ?guī)隨訪至出院后一個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)胰體尾+脾切除，胰腺癌患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，無一例行根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 ERAS組術(shù)后首次飲水時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，胃管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)觀察指標(biāo)的比較(x±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后首次飲水時(shí)間(h)術(shù)后首次排氣時(shí)間(h)首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(d)研究組206.3±28.999.2±15.120.1±4.450.2±12.41.3±0.62.2±0.6對照組198.7±31.8103.7±16.226.8±5.281.7±15.43.5±1.24.7±1.1t值0.9771.1235.4398.8139.10111.068P值0.3320.248<0.001<0.001<0.001<0.001

續(xù)表2

組別首次進(jìn)食時(shí)間(d)胃管拔除時(shí)間(d)尿管拔除時(shí)間(d)腹腔引流管拔除時(shí)間(d)術(shù)后疼痛評分(分)術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組2.5±0.401.7±0.58.7±2.22.8±1.69.3±1.4對照組4.6±0.53.2±0.63.0±0.810.6±2.14.5±2.212.3±2.7t值18.14429.7037.6383.4483.4605.474P值<0.001<0.001<0.0010.0010.001<0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 ERAS組術(shù)后8例(25.8%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中B級胰瘺6例(19.4%)，術(shù)區(qū)積液穿刺引流、哮喘發(fā)作合并胸水2例(6.5%)。對照組11例(36.7%)發(fā)生并發(fā)癥，其中B級胰瘺7例(23.3%)，C級胰瘺1例(3.3%)，切口感染1例(3.3%)，術(shù)區(qū)積液穿刺引流2例(6.7%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.644，P=0.649)。

3 討 論

ERAS理念是在手術(shù)導(dǎo)致生理應(yīng)激反應(yīng)前采取相關(guān)的圍手術(shù)期管理，幫助患者進(jìn)入更好的狀態(tài)，通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食與早期活動(dòng)等措施減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目的，并減少醫(yī)療費(fèi)用。ERAS理念最先成功應(yīng)用于肛腸外科手術(shù)，其后在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域成功開展[7-8]。近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為ERAS在胰腺外科的施行奠定了基礎(chǔ)。目前國內(nèi)外均有將ERAS理念應(yīng)用于胰腺外科的臨床實(shí)踐，尤其在西方國家相對普遍，國內(nèi)尚處于起步階段，僅在部分大型胰腺中心有嘗試與探索性應(yīng)用，總體仍趨于保守。

雖然國外學(xué)者關(guān)于ERAS理念在胰腺外科的應(yīng)用相對成熟，并證實(shí)了其應(yīng)用的可行性[9-10]。但ERAS理念的某些觀點(diǎn)與目前胰腺外科臨床常規(guī)做法存在差異，甚至相悖。目前關(guān)于ERAS理念在胰腺外科應(yīng)用的爭論主要有：胰腺手術(shù)腹腔引流管放置或早期拔除、胰腺手術(shù)能否早期恢復(fù)飲食與出院等。傳統(tǒng)胰腺外科手術(shù)后，患者均需放置腹腔引流管，甚至雙套管持續(xù)沖洗，主要是為了防止術(shù)后胰瘺。但至今已有多項(xiàng)前瞻性臨床對照試驗(yàn)證實(shí)，在排除胰瘺的情況下，長時(shí)間放置腹腔引流管是導(dǎo)致胰腺術(shù)后腹腔并發(fā)癥包括胰瘺的危險(xiǎn)因素[11]。本研究中，因腹腔鏡手術(shù)對鏡下視野要求較高，ERAS組麻醉后常規(guī)放置胃管，以防止術(shù)中胃脹氣影響手術(shù)視野，手術(shù)結(jié)束立即拔除胃管；同時(shí)術(shù)后第1天拔除尿管，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)。ERAS組較對照組胃腸道功能恢復(fù)快，恢復(fù)飲食時(shí)間短。術(shù)后飲食管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，提倡早期進(jìn)食，前瞻性研究均已證實(shí)其安全性與可行性[12]。此外，ERAS組患者不放置雙套管，根據(jù)術(shù)后引流液量及淀粉酶檢測情況，及早拔除引流管，并未像傳統(tǒng)手術(shù)組待患者恢復(fù)正常飲食后才拔除引流管，因此減少了引流管長時(shí)間放置后逆行感染的可能，避免“感染—胰瘺—加重感染—積液/出血”的惡性循環(huán)，這些都為患者早期出院提供了有利條件。良好的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，主張硬膜外/靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等綜合鎮(zhèn)痛，效果良好。良好的鎮(zhèn)痛能促使患者早日下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)又能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺不張，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，早日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明，ERAS相關(guān)管理措施可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，早期恢復(fù)進(jìn)食，早日下床活動(dòng)，使患者可更快康復(fù)，盡早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，縮短住院時(shí)間。

腹腔鏡手術(shù)與ERAS均在講求“精準(zhǔn)、微創(chuàng)”理念的時(shí)代背景下崛起與發(fā)展，較開腹手術(shù)理論上可起到“double impact”的效果。ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)中精準(zhǔn)操作，腹腔鏡手術(shù)可使術(shù)野放大，做到精細(xì)解剖，減少組織損傷；同時(shí)創(chuàng)面止血更徹底，減少了術(shù)中出血量。腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔處于封閉狀態(tài)，體液丟失較少，散熱也較少，因此發(fā)生術(shù)中低體溫可能性降低，利于術(shù)后康復(fù)。本研究將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中，ERAS組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能因本研究納入病例數(shù)較少，未能進(jìn)一步分層分析比較各級胰瘺、腹腔感染、切口感染及腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，將來需大樣本研究分析ERAS患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。

ERAS理念在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用尚屬初步發(fā)展階段，醫(yī)護(hù)人員相對容易理解與接受ERAS的理念、方案，但實(shí)施ERAS中非常重要的一環(huán)是患者及家屬的積極配合。ERAS應(yīng)更重視術(shù)前宣教，讓患者及家屬了解“加速康復(fù)外科計(jì)劃”的每一個(gè)環(huán)節(jié)，而相關(guān)研究也證實(shí)，術(shù)前宣教是快速康復(fù)過程的重要因素[13]?；颊呒凹覍傩g(shù)前多有恐懼、焦慮情緒，術(shù)前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解其焦慮、緊張情緒，也有助于對醫(yī)療行為的理解與配合。術(shù)前應(yīng)由專門的醫(yī)護(hù)人員通過口頭、書面及其他形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期處理的相關(guān)事宜及利于術(shù)后康復(fù)的建議。

值得注意的是，新的理念同樣給我們帶來了新的挑戰(zhàn)。ERAS并非簡單一味求快，而是穩(wěn)中求快，尤其胰腺外科患者對生理、心理等方面有著近乎苛刻的要求，ERAS理念在胰腺外科如胰十二指腸切除、胰腸吻合等手術(shù)的廣泛貫徹實(shí)行，還需通過進(jìn)一步的前瞻性研究與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床評估。同時(shí)，ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)提倡建立由外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、疼痛學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、臨床藥學(xué)專業(yè)共同參與的規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)，制定ERAS管理流程，細(xì)化管理目標(biāo)。與此同時(shí)，在ERAS實(shí)踐過程中應(yīng)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床流程及應(yīng)急預(yù)案，以確?；颊甙踩?。如何在追求最佳預(yù)后與加速康復(fù)方面找到最佳平衡點(diǎn)是胰腺外科醫(yī)師應(yīng)重視與思考的問題。