減重代謝手術后患者心理變化狀況

呂蒙蒙 ，馬西文，于 倩，賀薈茜，王文娟

(1.鄭州大學護理學院，河南 鄭州，450001；2.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院)

近幾十年，世界疾病譜正發(fā)生改變，肥胖癥已成為全球流行病，并呈年輕化趨勢。世界衛(wèi)生組織報告指出，2016年18歲及以上成年人中逾19億人超重、6.5億人肥胖；并指出44%的糖尿病患者、23%的缺血性心臟病患者的病因可歸咎于超重、肥胖，每年至少有280萬人的死亡可歸咎于超重與肥胖[1]。身心是不可分割的統(tǒng)一體，肥胖在影響身體健康的同時，也會成為一種心理負擔，與許多精神心理疾病相關，如心境障礙、抑郁癥、焦慮癥、暴食癥[2]。因此治療肥胖癥、關注其身心健康已成為刻不容緩的任務。然而傳統(tǒng)飲食、運動、藥物等干預均難以獲得長期穩(wěn)定的減肥療效，尤其嚴重肥胖患者[3]。與保守治療相比，減重代謝手術(metabolic bariatric surgery，MBS)是嚴重肥胖患者最長期有效的治療方法,既可安全持續(xù)地減輕體重，還可預防、緩解、治療肥胖相關并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低死亡風險[4-5]；同時患者術后整體抑郁癥狀、自尊、健康相關生活質量及身體形象滿意度等也會有所改善[6]。然而并非所有患者都得到相同的、較好的身心改善，精神心理方面，部分患者術后仍可發(fā)生、復發(fā)甚至加重[6]。研究指出，尋求MBS的肥胖患者較其他肥胖個體表現出更多的心理精神問題，更有可能患有當前或終身的情緒、焦慮障礙[7]。而患者的心理狀況又與術后效果相互影響。因此在關注患者術后體重及合并癥改善的同時也需對患者的心理狀況予以關注。因此本文旨在對MBS術后患者的心理健康狀況作一綜述，以便更好地預防、發(fā)現相關心理問題，指導臨床護理，優(yōu)化術后效果。

1 減重代謝手術

MBS起源于美國20世紀60年代的小腸短路開腹手術，80年代被胃間隔術取代，目前腹腔鏡技術以創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、住院時間短、康復快等優(yōu)點被引入肥胖外科，逐漸成為主流。許多國家直接進入腹腔鏡MBS領域，1998年我國李威杰教授完成了亞洲首例腹腔鏡MBS[8]。隨后多種術式在我國逐步開展與推廣，并取得良好效果。目前常用術式有[9]：腹腔鏡胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調節(jié)胃綁帶術(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)及膽胰分流-十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。隨著研究的深入，MBS的治療目的也由原來的單純減輕體重拓展為治療2型糖尿病，并于2009年列入美國糖尿病治療臨床指南，于2014年寫入我國2型糖尿病外科治療指南，繼而又發(fā)展為治療肥胖癥相關的多種合并癥，即代謝綜合征。其原理是通過手術改變胃內容積或(和)改變食物的消化路徑縮短消化路程，限制飲食攝入或(和)影響營養(yǎng)物質吸收、特定神經代謝機制，以達到體重減輕、合并癥改善的目的。

雖然MBS術后體重減輕最初被認為主要是由于攝入限制或攝入后吸收不良引起的，但最近研究表明，是行為、認知、神經元、激素機制等復雜相互作用的結果[10]。此外，研究表明[11]，術后減重效果不佳與三個領域相關：飲食行為(尤其飲食失控、暴飲暴食)、術后治療方案依從性差(飲食、鍛煉、醫(yī)護建議)、心理功能不良。其中心理功能不良又是術后情緒化飲食、隨訪依從性差發(fā)生或惡化的重要因素。因此心理因素對MBS術后的長期結果具有顯著的影響潛力，且此影響逐漸被廣泛接受并得到關注。2016年美國代謝及減重外科手術協(xié)會推出了相應的心理社會評估指南[12]，強調對接受MBS患者實施心理評估的重要性。

2 術后心理健康狀況

2.1 抑郁癥狀 抑郁是學者最常關注的心理問題之一，多項研究表明，MBS可降低患者術后抑郁癥的發(fā)生率，但降低程度存在差異。一項納入5 502例MBS患者的研究顯示，術后4個月患者抑郁癥發(fā)生率降低49%(95%CI：41%～57%)[13]。另一項研究發(fā)現，抑郁癥的發(fā)生率由術前的32.7%降至術后6～12個月的16.5%、術后24～36個月的14.3%[14]。不僅降低程度存在差異，研究還顯示，這種影響會趨于穩(wěn)定，甚至還會有反彈跡象。White等[15]分別于MBS術后6個月、12個月、24個月對357例患者進行隨訪評估，發(fā)現貝克抑郁自評量表得分15分以上的患者由術前的45%降至術后6個月的12%、12個月的13%及24個月的18%，雖術后24個月時發(fā)生率仍低于術前，但與前2個隨訪時段相比已有輕微增加。Booth等[16]通過對3 045例患者進行7年的長期隨訪后指出，MBS對抑郁癥的影響似乎不會超過3年。此外，另有Kalarchian等[17]通過結構化臨床訪談165例MBS患者發(fā)現，在術后隨訪的3年間抑郁癥發(fā)生率并無顯著變化(術前7.3%、術后2年為7.1%、3年為8.5%)。

MBS影響抑郁癥發(fā)生率的同時還可改善患者的抑郁程度。將23例MBS術后患者與未手術的肥胖患者進行匹配對照比較，發(fā)現MBS患者的抑郁量表得分較低，且五分之四的患者表示仍會選擇手術治療[18]。Hayden等[19]發(fā)現，術后12個月，患者貝克抑郁自評量表評分也有顯著下降，并指出消極自我態(tài)度似乎是量表得分高的主要因素，也是術后表現出最大改善的方面。盡管大部分患者抑郁癥狀在術后得到改善，但de Zwaan等[14]通過107例患者的三次追蹤隨訪發(fā)現，術后并非所有患者都沒有了抑郁癥狀，部分患者仍需藥物治療。Cunningham等[20]發(fā)現，RYGB術后23%的患者抗抑郁藥物使用量增加，40%繼續(xù)服用相同的抗抑郁藥，18%的患者抗抑郁藥物發(fā)生變化，僅16%減少或停止抗抑郁藥物。然而已改善的癥狀可能會再次出現。Mitchell等[21]縱向評估了2 458例成人肥胖患者術后3年抑郁癥狀的變化情況，發(fā)現與基線相比，所有隨訪時間點的癥狀嚴重程度均顯著降低，但術后第一年的改善可能無法維持，術后1～3年發(fā)現已改善的癥狀出現惡化趨勢。一項針對148例患者為期四年的研究也同樣發(fā)現[22]，術后1年為抑郁癥狀改善的高峰期，2～4年抑郁程度呈現回升趨勢。另Ivezaj等[23]指出，術后6～12個月可能是情緒惡化的早期發(fā)現及必要干預的關鍵時期，因其觀察到從基線至術后6個月未有情緒明顯惡化報告；然而從基線至術后12個月，3.7%的患者情緒出現明顯惡化；術后6～12個月，13.1%的患者出現情緒惡化癥狀。

為分析術后患者抑郁的原因及自身特點，Nicolau等[24]比較了MBS術后有明顯抑郁癥狀的患者與未發(fā)生抑郁的患者，發(fā)現有明顯抑郁癥狀的患者除了不滿意MBS術后效果、生活習慣較差、體重反彈比例較高、生活質量較差外，從病理生理角度發(fā)現，其體內維生素D水平較低，炎癥標志物水平更高(P<0.05)，如超敏CRP、紅細胞沉降率。然而值得注意的是，重度抑郁癥的癥狀與肥胖后的身體表現之間存在一定重疊，如疲勞、食欲增加、睡眠不良，這可能導致患者術前抑郁癥的過度診斷，因此還需進一步研究探討。

2.2 自殺意念 肥胖者的自殺風險較高，在嚴重肥胖個體中存在較高比例的自殺意念和(或)行為[25]。但MBS術后這種風險似乎仍存在并有增高傾向。Neovius等[26]將2 008例MBS患者與2 037例未接受MBS的患者進行配對隊列研究，以及將20 256例接受LRYGB的患者與16 162例接受傳統(tǒng)高強度生活方式改變的肥胖患者進行配對比較，發(fā)現在兩個配對組中MBS術后患者的自殺與非致命的自我傷害比例均高于對照組，風險有所增加。另一為期10年的研究發(fā)現，進行MBS的16 683例患者中共有31起自殺事件，總體死亡率為6.6/10 000，性別之間的差別較大(男性為13.7/10 000，女性為5.2/10 000)，并發(fā)現約30%的自殺事件發(fā)生在術后前2年，其中近70%發(fā)生于3年內[27]。最近的一項8 815例患者的縱向隊列分析顯示，術前平均自殘率為2.33/1000/年，術后平均自殘率為3.63/1000/年，增加率為1.54(95%CI：1.03～2.30；P=0.007)，尤其35歲及以上、低收入或居住在農村地區(qū)的患者，有較顯著的增高[28]。另一項回顧性研究比較了7 925例胃旁路術患者、7 925例肥胖患者的長期死亡率與原因，在平均7.1年的隨訪中，發(fā)現兩組自殺率分別為2.6與0.9/10000/年(手術組為15例，對照組為5例)[29]。盡管此類研究觀察可能會受到這一群體術前精神病理學患病率高的影響，但MBS與自殺風險增高的關聯原因尚不清楚，研究中也未予以確切解釋。

從BMI與自殺傾向之間的關系分析，以往研究結果也相互矛盾。研究顯示，BMI與自殺傾向之間呈負相關關系，如Mukamal等[30]、Zhang等[31]認為，BMI指數越高的人自殺風險越低；但另有許多研究，如Zhao等[32]、Dutton等[33]認為呈正相關關系，BMI指數較高的人表現出更高的自殺意念與更大的感知負擔。此外，一致的證據表明，MBS可改善患者身體與精神方面的生活質量[34]，這使得更難以解釋術后較高的自我傷害與自殺發(fā)生率?？傮w而言，或需要進一步的隨訪研究，或需進一步通過揭示潛在的機制來澄清體重與自殺之間、MBS與自殺之間的關系。可能與手術患者高度的心理負擔，尤其抑郁癥及術后不滿身體形象或心理社會適應不良、術后服用精神抗抑郁藥物的吸收率等有關?？傊?，研究結果均強調了在術后隨訪期間篩查自殺風險的必要性，盡早識別高危人群并予以針對干預的重要性。

2.3 焦慮癥狀 焦慮障礙是尋求MBS肥胖患者中最常見的心理診斷[35]，但與抑郁癥相比，部分研究指出，術后焦慮癥狀似乎并無顯著改變。如Cassin等[36]的研究顯示，手術前后患者的焦慮癥狀無明顯差異(術前：14.6±6.3，術后：14.9±6.2)，但研究納入患者較少(19例)，隨訪時間較短(6周)，說服力較低。Sierzantowicz等[37]則納入100例患者、隨訪1年，同樣發(fā)現術后患者的焦慮程度無顯著改善。Sunil等[38]將92例術后患者篩選分組為術后依從組與不依從組，并評估兩組術后6個月的焦慮癥狀，發(fā)現術后不依從組的焦慮得分雖高于依從組，但差異無統(tǒng)計學意義。另與基線(16.8%)相比，de Zwaan等[14]發(fā)現，術后6～12個月(15.3%)、24～36個月(14.3%)焦慮癥發(fā)生率并無明顯變化。Rutledge等[39]記錄了55例患者基線(23.6%)、術后12個月(24.9%)、5年(32.7%)接受焦慮治療患者的百分比，發(fā)現這一比例呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。

但也有部分研究表明，患者術后焦慮癥可得到明顯改善。Osterhues等[40]招募487例患者，分為四組，即MBS術前組(n=192)、MBS術后組(n=103)、精神障礙住院組(n=96)與非臨床普通志愿者組 (n=96)，應用醫(yī)院焦慮抑郁量表測評比較患者焦慮狀況，發(fā)現與術前組、精神障礙住院組相比，術后組焦慮癥狀較低(P<0.001)。Castellini等[41]根據MBS方式分為LAGB組、BPD-DS組、RYGB組，對比每組術前、術后1年的焦慮癥狀，發(fā)現均有顯著改善。一項156例MBS患者的前瞻性隊列研究顯示，與術前相比，術后1年、2年焦慮得分均有顯著改善[42]。Sockalingam等[43]應用廣泛性焦慮量表測評對比164例MBS患者術前、術后1年的焦慮癥狀得分，發(fā)現焦慮癥狀得分顯著下降，由(5.58±5.34)降至(2.60±4.08)。另有研究發(fā)現[17]，焦慮癥的發(fā)生率明顯下降，由術前17.2%降至術后2年的12.3%、3年的7.8%。Lier等[44]也同樣發(fā)現87例MBS患者的焦慮癥發(fā)生率由術前的24%降至術后1年的13%(P=0.013)。

但有研究表明，這種改善并不持久，術后1年焦慮評分明顯下降，術后2年、4年，原有改善情況呈現回升趨勢，4年期間17%的患者出現了嚴重的焦慮癥狀[22]。Herpertz等[45]指出，雖然初診焦慮患者的術后焦慮狀況有所改善，但這些改善在術后9年內發(fā)生惡化，與術前焦慮水平相當或更差。由于關注術后焦慮癥狀改善情況的研究較少，已有研究結果又呈現差異性，因此需要進一步研究探索。

2.4 自尊 研究表明，大部分患者術后的自尊水平均有不同程度的改善。Vegel等[46]的研究中，209例MBS患者術后一年的自尊得分較基線有顯著改善(P<0.05)。Lier等[47]通過對10例MBS術后5年不同性別患者進行深度訪談后，探討與描述了患者術后5年的日常生活經歷，并提出3個主題，其中一個就是自尊的變化，指出從“大”身體到“小”身體的轉變會使大部分患者的自尊心提高，“新的身體”會使患者更容易保持尊嚴，避免被指責。J?rvholm等[48]評估了88例接受胃旁路手術13～18歲的青少年，結果顯示，術后1年(24.2)、2年(23.9)的自尊水平與基線(20.6)相比均有顯著改善(P<0.001)，但主要的改善發(fā)生于術后第一年，第二年趨于穩(wěn)定。Lao等[49]對比了術后多余體重下降百分比小于30%的200例患者及多余體重下降百分比≥30%的385例患者的自尊變化情況，發(fā)現前組自尊均分在隨訪期間下降(術前25.8，術后1年24.7，2年16.9)，而后組均分上升(術前24.9，術后1年36.5，2年39.1)，兩組差異有統(tǒng)計學意義，表明患者的自尊水平會受多余體重下降百分比的影響。Burgmer等[22]評估了148例MBS患者術后1年、2年、4年的體重與自尊情況，結果表明，術后1年自尊水平顯著提高，并與術后BMI的降低存在關聯，然而隨著隨訪的繼續(xù)，發(fā)現自尊水平又明顯下降，4年后幾乎達到了術前基線水平。另有研究[50]指出，自尊在BMI與抑郁情緒嚴重程度之間、BMI與重度抑郁癥診斷之間、BMI與自殺率之間、BMI與自殺嚴重程度之間、BMI與自殺未遂史之間起到中介作用，且男性中介效應較女性更強。此外，研究還表明[49]，MBS術后男女之間自尊水平無顯著差異，但美國患者較非美國患者的自尊得分會更高。

3 小 結

MBS是肥胖患者、2型糖尿病患者的福音，可改善患者身體健康狀況，同時也影響患者的心理健康水平。患者術后抑郁、焦慮情況是否會有改善及改善后是否會反彈惡化、反彈惡化的時間點等，目前的研究結果之間存在矛盾性，但研究較一致的認為術后患者的自尊水平會提高，部分患者自殺風險可能會增加，部分患者術后長期心理的狀況并不樂觀。我國MBS雖開展較晚，但目前多省已陸續(xù)開展，MBS患者人數呈逐漸增加趨勢。然而我國目前較側重關心的是患者術后體重、相應合并癥等外在的改善情況，對患者術后內在心理方面的波動探索較少。因國外與我國之間存在一定的社會文化生活等差異，因此患者術后心理健康狀況或心理體驗及影響因素需要臨床醫(yī)護人員予以更多的關注與研究。