1例車禍致全身多發(fā)骨折合并腸壁破裂患者的護(hù)理

何嘉宇

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院 眼科, 廣東 廣州, 510507)

多發(fā)性骨折通常為高能量損傷所致，常伴有其他臟器損傷，準(zhǔn)確的病情評(píng)估對(duì)早期治療方法的選擇及改善預(yù)后具有重要的意義[1-2]。2018年7月1日科室收治1例全身多發(fā)性骨折合并腸壁破裂的患者，在整體護(hù)理思維的指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情提出相應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理診斷實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，45歲，因“車禍致全身多處骨折，腹部疼痛1 d余”于2018年7月1日由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院轉(zhuǎn)診至本院急診科。查體顯示：全身多處疼痛；頸部及右下肢活動(dòng)受限；腹肌緊張，有壓痛、反跳痛。CT檢查顯示：寰樞椎關(guān)節(jié)脫位，樞椎骨折，T6右側(cè)橫突骨折，T7右側(cè)橫突骨折。X線攝片顯示：右側(cè)股骨頸骨折，右側(cè)股骨中段骨折。入院診斷：①急性彌漫性腹膜炎；②閉合性腹部外傷：疑似消化道穿孔；③胰腺損傷；④頸椎多發(fā)骨折；⑤右側(cè)股骨中段粉碎性骨折；⑥右側(cè)股骨頸骨折。生命體征：體溫36.3 ℃，呼吸18 次/min，收縮壓/舒張壓 100/62 mm Hg，血氧飽和度(SpO2) 98%。專科體格檢查：頸部前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均活動(dòng)受限；右下肢給予外固定支具固定，活動(dòng)受限；右足皮溫正常，足趾活動(dòng)好；雙上肢及左下肢關(guān)鍵肌肌力均為5級(jí)?；颊呒韧眢w健康狀況一般，否認(rèn)有高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評(píng)分3分(病情1分，營(yíng)養(yǎng)狀況2分)；VAS面部表情評(píng)分3～8分，中重度疼痛；日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))評(píng)分25分，重度依賴；焦慮自評(píng)量表(SAS)65分，中度焦慮；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)指數(shù)17分，體型偏瘦；Autar評(píng)分為14分，中度風(fēng)險(xiǎn)。

7月2日，完善術(shù)前準(zhǔn)備后患者被送入手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)、末端回腸造口、腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)治療，留置尿管、胃管均妥善固定并保持通暢，持續(xù)胃腸減壓。腹部切口引流管固定通暢，引流出淡紅色血性液體?；颊呓场⑺?，實(shí)施胃腸減壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧 3 L/min，記錄24 h出入量。給予抗感染、護(hù)肝、抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，回腸造口常規(guī)護(hù)理等。7月7日在局麻下行Halo-vest頭顱環(huán)外固定術(shù)。7月17拔除尿管、胃管、腹腔引流管，給予全流質(zhì)飲食。7月19日行右股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。7月29日傷口拆線，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 感染

患者發(fā)生感染與小腸破裂、彌漫性腹膜炎有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者存在腹部壓痛，中性粒細(xì)胞11.35×109/L，白細(xì)胞14.31×109/L，C反應(yīng)蛋白166.66 mg/L。護(hù)理措施：①24 h心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏，每6 h記錄1次，記錄24 h出入量。②抬高床頭20°，利于滲液的積聚、充分引流和局限炎癥[3]，減少腹腔內(nèi)臟對(duì)橫膈的壓迫，改善通氣。③請(qǐng)感染科醫(yī)師會(huì)診，調(diào)整抗生素方案，按時(shí)足量應(yīng)用抗生素，每6 h應(yīng)用1次。④觀察傷口處敷料有無(wú)滲血、滲液，切口有無(wú)紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物，如有滲液應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。⑤營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者每日入量>2 000 mL。遵醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)集體抵抗力。⑥保持腹腔引流管、胃管通暢，防止導(dǎo)管扭曲、脫出，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，避免引流液逆流加重感染[4]。顱骨頭環(huán)Halo架針眼處用75%醫(yī)用酒精消毒，2 次/d。⑦開(kāi)展口腔護(hù)理，2次/d，積極預(yù)防感染。⑧實(shí)施尿道外口護(hù)理，2 次/d，積極預(yù)防感染。⑨醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意無(wú)菌原則，嚴(yán)格手衛(wèi)生，尤其在更換傷口敷料時(shí)必須保證無(wú)菌操作原則。⑩限制探視人員，定時(shí)消毒病區(qū)。經(jīng)過(guò)積極治療和精心的護(hù)理，本例患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平。

2.2 營(yíng)養(yǎng)失衡

患者營(yíng)養(yǎng)攝入低于機(jī)體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后胃腸減壓需禁食、水有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者BMI指數(shù)17分，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評(píng)分3分(病情1分，營(yíng)養(yǎng)狀況2分)，白蛋白35.5 g/L，總蛋白60 g/L。護(hù)理措施：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，觀察患者口唇、眼瞼、甲床顏色有無(wú)變化；禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液?；颊呋謴?fù)流質(zhì)飲食后，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者應(yīng)少量多次進(jìn)食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白)變化。禁食期間通過(guò)靜脈輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液，控制液體滴數(shù)，觀察患者有無(wú)用藥后不良反應(yīng)。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保障出入平衡。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑溫水送服，2次/d。經(jīng)過(guò)治療，患者白蛋白恢復(fù)至45 g/L，處于正常范圍，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評(píng)分2分。

2.3 深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成與患者右股骨骨折和長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：Autar評(píng)分為14分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施：定期復(fù)查D-2聚體。7月19日患者抽血檢查 D-2聚體為150μg/L，應(yīng)避免在下肢行靜脈穿刺。告知患者及家屬早期肢體功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，包括健側(cè)肢體的屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)、患側(cè)肢體的主動(dòng)背伸活動(dòng)。根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整功能鍛煉頻率和次數(shù)，定期評(píng)價(jià)患者依從性?；颊邞?yīng)避免在膝下墊硬枕，避免過(guò)度屈髖。監(jiān)測(cè)患者出入量，控制每日入量>2000 mL，保持大便通暢。定期監(jiān)測(cè)小腿腿圍，觀察腫脹程度、皮溫、血運(yùn)情況，必要時(shí)建議醫(yī)生行血管彩超，搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。7月20日患者行雙下肢血管彩超，未見(jiàn)血栓形成。

2.4 自理能力缺陷

患者自理能力缺陷與術(shù)后臥床、右下肢骨折外固定支具固定有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：BI指數(shù)評(píng)分25分，重度依賴，結(jié)合患者自理能力評(píng)分實(shí)施生活照護(hù)。協(xié)助患者床上更衣、排便等，保持“三短六潔”。加強(qiáng)病房巡視，從生活上關(guān)心、體貼患者，以理解、寬容的態(tài)度主動(dòng)與患者交流，滿足日常生活所需。 做好患者口腔和皮膚清潔護(hù)理，讓患者進(jìn)行力所能及的事情，如用健側(cè)上肢拿杯子飲水、進(jìn)食、漱口等。

2.5 手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏

患者缺乏手術(shù)治療方式、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理依據(jù)：患者手術(shù)對(duì)治療方式、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等不了解。護(hù)理措施：積極開(kāi)展術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者床上完成大小便，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰。與患者共同制定康復(fù)計(jì)劃，包括術(shù)前踝泵訓(xùn)練、術(shù)后肢功能鍛煉等?；颊吲枨还钦鄄扇”Ｊ刂委?，護(hù)理人員囑患者術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)避免坐起。本例患者臥床期間生活需要能得到基本滿足，7月15日患者BI指數(shù)評(píng)分為45分，屬于中度依賴。

2.6 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

患者屬于壓瘡高度風(fēng)險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者Braden壓瘡評(píng)分為12分，高度風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施：應(yīng)注意保持床單位及衣物的整潔、平整，協(xié)助患者每2 h翻身1次，給予賽膚潤(rùn)涂抹，按摩受壓部位，枕部及骶尾部墊水墊保護(hù)局部皮膚[5-6]。

2.7 焦慮

患者焦慮情緒與回腸造口術(shù)后排便方式改變、顱骨頭環(huán)外固定、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者不容易入睡，寡言，SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。護(hù)理措施：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心、鼓勵(lì)、尊重患者，保護(hù)患者隱私。為患者及家屬講解疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程，幫助患者正視及參與造口護(hù)理[7]。告知患者骨折愈合后即可拆除頭環(huán)外固定架，回腸造口為臨時(shí)性造口。降低環(huán)境對(duì)患者造成的刺激，囑患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，恢復(fù)正常睡眠節(jié)律，必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)給予安眠藥促以進(jìn)睡眠。經(jīng)過(guò)護(hù)理，本例患者能主動(dòng)跟家屬及責(zé)任護(hù)士溝通，接受自我形象的改變，夜間能保持6 h的睡眠時(shí)間，7月23日SAS評(píng)分為50分。

2.8 腸造口護(hù)理知識(shí)缺乏

患者及家屬缺乏回腸造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：科室請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診，護(hù)理人員協(xié)助患者選擇合適的造口用品，評(píng)估患者的恢復(fù)情況及精神狀態(tài)。鼓勵(lì)患者觀看造口位置、大小、形狀、顏色、排氣排便情況，向患者及家屬講解造口袋佩戴方法、造口清潔方法、測(cè)量造口方式、剪裁技巧、安裝技巧等，提高照顧者照顧技能[8]。告知患者造口袋每周應(yīng)更換 1～2 次，但如果發(fā)生滲漏或患者主訴底盤下皮膚感覺(jué)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。飲食指導(dǎo)：原則上腸造口術(shù)后患者不需要忌口，均衡飲食便可，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則。平時(shí)多吃新鮮蔬菜水果，避免進(jìn)食未熟的水果而導(dǎo)致腹瀉；減少油膩食物的攝入，易產(chǎn)氣或氣味大的食物如洋蔥、韭菜應(yīng)盡量少吃；食用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜，有助于控制自然糞臭。經(jīng)過(guò)護(hù)理，本例患者能說(shuō)出造口相關(guān)護(hù)理知識(shí)，家屬會(huì)獨(dú)立操作更換造口袋，患者造口處無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.9 出院指導(dǎo)

患者合并運(yùn)動(dòng)障礙，臥床時(shí)間相對(duì)較多。應(yīng)勤翻身勤擦洗，預(yù)防壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行造口擴(kuò)張[9]：護(hù)理人員為患者戴上手套，小指涂抹石蠟油后輕入造口停留 3～5 min，逐漸過(guò)渡到食指第二指能夠深入，1次/d，之后可改為1次/周，避免造口狹窄、回縮、壞死、脫垂及糞水性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生。出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，避免擅自停藥和更改藥物劑量。3個(gè)月后復(fù)查1次，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)機(jī)及重量。

3 討論

及時(shí)有效的搶救治療和護(hù)理是降低因創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥致死率或致殘率的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，積累個(gè)案護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)學(xué)習(xí)和反思持續(xù)提高護(hù)理水平。此外，護(hù)士需要建立臨床思維能力[10-11]，重視腸造口相關(guān)知識(shí)，改變以往側(cè)重?？谱o(hù)理的模式，為患者提供全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，重視患者隱私的保護(hù)及人文關(guān)懷，將護(hù)理模式由疾病護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護(hù)理。