1例雙胎妊娠合并多種疾病患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的護理體會

張玉華, 張建萍, 戴凌青

(江蘇省揚州市婦幼保健院 手術(shù)室, 江蘇 揚州, 225002)

近年輔助生殖技術(shù)廣泛開展，多胎妊娠發(fā)生率明顯增高。雙胎妊娠與單胎妊娠相比，妊娠并發(fā)癥的發(fā)生更早、發(fā)生率更高，早產(chǎn)發(fā)生率與圍生兒死亡率高，屬高危妊娠[1]。而雙胎妊娠合并多種疾病并不常見，其手術(shù)配合和術(shù)中護理具有特殊性，本院手術(shù)室2017年4月19日開展了1例雙胎妊娠合并急性左心衰竭、中度貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)多科室合作及術(shù)中的縝密配合和精細化護理，順利完成手術(shù)，母嬰平安，現(xiàn)將護理過程及體會報告如下。

1 臨床資料

患者，28歲，于2017年4月15日因“停經(jīng)30 周，雙胎，臍血流比值高，選擇性胎兒生長受限”入院治療。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，收縮壓/舒張壓123/71 mm Hg，神志清，無頭暈眼花、無胸悶心慌，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及，妊娠腹型，無壓痛，雙下肢水腫(++)。產(chǎn)檢：宮高35 cm，腹圍101 cm，胎心140/150次/min，胎方位LOA/ROA，無宮縮，胎膜未破。實驗室檢查：白細胞11.42×109/L，中性細胞比率81.7%，血紅蛋白100.00 g/L，紅細胞3.39×1012/L ，凝血五項示D-二聚體2.67 mg/L，余正常，心電圖正常。入院后予以左側(cè)臥位，間斷吸氧；予以胎心、胎動監(jiān)測；予以能量合劑、氨基酸促胎兒生長，低分子右旋糖酐改善胎盤微循環(huán)。

患者主訴自2018年4月18日晨始感胸悶，并呈進行性加重，16:30時感胸悶，呼吸困難較重，予開窗通風、減慢滴速、吸氧后略好轉(zhuǎn)。2019年4月19日00:20時訴胸悶、氣促、不能平臥，偶有咳嗽，無粉紅色泡沫痰，心電監(jiān)護：脈搏95次/min，收縮壓/舒張壓128/86 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)94%，體溫38.4 ℃，聽診雙肺呼吸音粗，聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。急查血常規(guī)、肝功能與心肌酶譜，示白細胞14.36×109/L，中性粒細胞比率86.3%，血紅蛋白87.00 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶76.00 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.20 U/L，肌酸酶同功酶88.90 U/L，乳酸脫氫酶262.40 U/L，余正常。C反應(yīng)蛋白40.21 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白75.00 mg/L。心臟彩超示左心室順應(yīng)性降低、左心房稍增大、三尖瓣輕度返流。內(nèi)科會診后診斷為：①急性左心衰竭；②上呼吸道感染；③妊娠合并貧血；④妊娠合并低蛋白血癥。予以半臥位持續(xù)低流量吸氧，去乙酰毛花苷0.2 mg+10%葡萄糖20 mL 10 min靜脈推注，呋塞米20 mg靜脈推注，同時抗感染、補充鐵劑，并適時終止妊娠。2018年4月19日10:30經(jīng)專家小組討論定于當日14:30在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。手術(shù)過程順利，母嬰3人安全。

2 護理

2.1 術(shù)前訪視

接到該患者的手術(shù)申請后，護士長進行人員分配和工作安排，參與者必須有5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，包括1名器械護士、2名巡回護士(1位負責執(zhí)行醫(yī)囑及術(shù)中用藥，1位負責術(shù)中器械物品的供應(yīng)及新生兒的搶救協(xié)助)，護士長負責搶救及用藥情況的記錄和與其他科室的協(xié)助溝通。同時，選擇1位善于溝通技巧的護士術(shù)中全程陪護患者并進行術(shù)前訪視，詳細了解患者的病情并做好患者的心理護理。術(shù)前視訪者首先向患者作自我介紹，告知患者自己會專門陪伴其渡過整個手術(shù)期，以取得患者信任，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)過程。此類患者胸悶、氣促、極度不適，對自身疾病認識不足，又擔心胎兒的安危，故緊張、焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)比一般患者更甚。因此，術(shù)前訪視者應(yīng)給予耐心細致的詮釋和精神上的安慰，說明心衰是由于妊娠、雙胎、上呼吸道感染、貧血等多種原因共同作用于心臟使心臟負荷增加而引起的，剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠后，心臟負擔減輕了，胸悶氣促即可糾正，并告知本院剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟、麻醉水平和監(jiān)護水平優(yōu)良，介紹成功的病例，從各個方面消除患者的緊張情緒。此外，做好家屬的思想工作，一同鼓勵患者，使患者身心愉悅地配合手術(shù)，保障手術(shù)順利完成。

2.2 手術(shù)護理

2.2.1 術(shù)前準備： ①環(huán)境準備：提前30 min調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度為24～25 ℃，濕度為50%～60%，手術(shù)間內(nèi)播放柔和的音樂，營造舒適、輕松、溫馨的環(huán)境。②物品準備：除一般剖宮產(chǎn)所需器械物品外，還需準備好各種急救藥物(包括新生兒復(fù)蘇藥物)、麻醉機、呼吸機、全身麻醉物品、2個新生兒遠紅外搶救臺及2套新生兒復(fù)蘇系統(tǒng)、2套吸氧裝置(本院手術(shù)室新生兒遠紅外搶救臺旁只有一路吸氧裝置，利用輸液三通管改進可接2根吸氧管)，同時聯(lián)系血庫備足與產(chǎn)婦匹配的血漿、濃縮紅細胞、冷沉淀等，聯(lián)系藥房保證凝血酶原、凝血因子等特殊藥物的及時供給。③人員準備：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士及時到崗，護士長協(xié)調(diào)好院行政領(lǐng)導、內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、醫(yī)院急救小組成員及時到場。

2.2.2 麻醉配合： 陪護護士迎接患者進入手術(shù)間。巡回護士安全核查后選擇粗而直的靜脈及20～22 G留置針為患者建立靜脈通道，給予面罩吸入純氧(流量3～4 L/min)，床頭搖高20°～30°，協(xié)助患者半臥位，連接好監(jiān)護儀，予以有創(chuàng)動脈血壓(ABP)、心率(HR)、SpO2、心電圖(ECG)監(jiān)護，妥善固定好尿管，連接精密尿袋。麻醉醫(yī)師在局麻下為患者作右側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測ABP。前期準備完成后，開始行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，因患者胸悶氣促，不能平臥，故采取端坐位麻醉。陪護護士站在患者對面，一手置于患者肩部，一手置于患者胸部，以支撐患者，使患者頭盡量向胸部彎曲，腰背部盡量向后突出，囑咐患者不得隨意扭動，并向患者講解此麻醉的好處及此體位對麻醉的意義，消除其緊張、恐懼心理，使患者主動配合，保證麻醉穿刺的順利進行。麻醉成功后盡快協(xié)助患者恢復(fù)上身抬高半臥位，并將手術(shù)床調(diào)節(jié)至左傾20°～30°，暴露好手術(shù)部位，同時注意保暖及保護患者的隱私。

2.2.3 手術(shù)配合： ①陪護護士：站于患者頭側(cè)，輕握其手或輕撫其面部，消除其恐懼心理，并適時告知手術(shù)進程，取胎頭時告知患者會有牽拉的不適感，囑患者不要屏氣，以免影響胎頭取出。胎兒取出后及時通報新生兒的健康狀況，以消除產(chǎn)婦的擔心心理，并協(xié)助母嬰進行早接觸，加強母嬰交流，增加母親的自豪感，同時分散其注意力，緩解其心理壓力。②器械護士：提前15～20 min上臺，整理好器械、物品，與巡回護士清點記錄后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪無菌單，配合手術(shù)醫(yī)生逐層打開腹腔、子宮下段，逐一取出胎兒后，快速初步清理新生兒口腔及呼吸道內(nèi)的羊水和分泌物(新生兒盡量左側(cè)臥位，因右側(cè)支氣管粗短吸入異物機會高)，交于臺下助產(chǎn)士和兒科醫(yī)生搶救、處理。子宮體注射縮宮素10 U，清理宮腔后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)中嚴格無菌操作并監(jiān)督他人執(zhí)行。③巡回護士：1名巡回護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣上臺后，連接好吸引器，調(diào)節(jié)好新生兒搶救臺處的氧流量，胎兒取出后協(xié)助助產(chǎn)士及兒科醫(yī)生參與新生兒的搶救處理。另1名巡回護士在胎兒、胎盤娩出后將手術(shù)床調(diào)平恢復(fù)至頭高足低位，便于術(shù)者操作，并在患者上腹部放置1.5～2 kg沙袋，防止腹壓驟降而加重心衰。給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素10 U，以促進子宮收縮，防止子宮收縮不良引起產(chǎn)后出血，縮宮素的用量應(yīng)為正常產(chǎn)婦的1/2，禁用麥角新堿類子宮收縮藥，以防強烈子宮收縮使靜脈壓升高而導致心衰。遵醫(yī)囑使用抗生素、鎮(zhèn)靜、強心、擴容、利尿等藥物，輸液滴速控制在30滴/min內(nèi)(胎兒娩出后應(yīng)適當加快輸液滴速以適應(yīng)體內(nèi)血容量的變化，減少血液動力學的波動)控制輸液總量，術(shù)中密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等變化，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理。

2.2.3 術(shù)后護理： 手術(shù)完成后以溫水擦拭患者皮膚上的碘伏痕跡和血液，粘貼好切口敷料，妥善固定好輸液管道及尿管，緩慢取下腹部加壓的沙袋，撤出患者身下潮濕的床單，為患者穿好衣褲、蓋好棉被保暖，連接好鎮(zhèn)痛泵。統(tǒng)計好出入量，術(shù)中補充晶體液300 mL、出血200 mL、羊水500 mL、尿100 mL?；颊呱w征平穩(wěn)，神志清楚，無胸悶氣促等不適主訴后移出手術(shù)室，巡回護士和麻醉醫(yī)生雙人護送至婦產(chǎn)科重癥救護中心(MICU)繼續(xù)觀察、治療。術(shù)后1 d予以術(shù)后訪視。

3 討論

3.1 重視心力衰竭的誘發(fā)因素和危險性

妊娠本身就是一個最顯明的誘因，妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，使心肌耗氧量增加，導致心臟負荷加重，孕32～34周時血容量增加50%，循環(huán)血量達到高峰，因此，對高危人群(雙胎或多胎妊娠、低蛋白血癥、貧血和感染者[2])要引起足夠的重視。本例患者為雙胎妊娠，患者子宮增大明顯，橫膈抬高，腹壓增加，內(nèi)臟血流量減少，而回心血量相對增加易誘發(fā)心力衰竭，低蛋白血癥或貧血影響了血液的攜氧能力，導致心肌缺氧，加重心肌負荷，同時患者處于低營養(yǎng)狀態(tài)，耐受力差，心臟泵血功能減退，易誘發(fā)心力衰竭，肺部感染使肺循環(huán)阻力增加，也易誘發(fā)心力衰竭。

該病例孕前并無心臟病史，住院前也無任何心臟方面的不適，隨著孕周的增加，因雙胎妊娠及中度貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染的共同作用，心臟不堪重負而致急性左心衰竭。妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%，是導致孕產(chǎn)婦死亡的前3位原因之一[3]，應(yīng)引起足夠的重視。一旦發(fā)生急性心力衰竭，應(yīng)多學科合作搶救，根據(jù)孕周、母兒情況及疾病的嚴重程度綜合考慮，適時終止妊娠。終止妊娠可糾正妊娠所導致的血液動力學改變，能明顯改善心功能，而剖宮產(chǎn)手術(shù)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，避免陰道分娩時長時間子宮收縮所引起的血液動力學變化，減輕疲勞和疼痛引起的耗氧增加，在持續(xù)硬膜外麻醉下進行手術(shù)過程中，患者血壓、平均動脈壓及心率的波動均較經(jīng)陰道分娩的小，因此心力衰竭患者建議剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]。

3.2 術(shù)前訪視

通過術(shù)前訪視可以與患者建立起相互依賴-合作的護患關(guān)系，使患者真正體會到醫(yī)護人員的尊重和關(guān)心，在心理和生理上獲得滿足感和安全感，緩解患者的焦慮程度。同時向家屬講解相關(guān)疾病知識及手術(shù)的相關(guān)情況，以取得家屬的理解和配合，因家屬是患者最重要的社會支持，家屬的情緒直接影響到患者的心態(tài)變化。

3.3 加強心理護理

雖然剖宮產(chǎn)能減少因長時間子宮收縮引起的血液動力學改變，減輕心臟負擔，是降低心力衰竭孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率的重要手段，但幾乎所有的心力衰竭產(chǎn)婦都會對手術(shù)產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁，這又容易誘發(fā)心力衰竭[5]?；颊咴谑中g(shù)室的時間雖然短暫，但踏入陌生環(huán)境，見到的是陌生的面孔，還有即將面臨的手術(shù)，這一段時間是其身心最脆弱、最無助的時候，雖然術(shù)前訪視對患者的心理壓力有所緩解，但進入手術(shù)室患者仍會有不同程度的恐懼和焦慮。

本研究病例為其安排了術(shù)前訪視護士的專門陪護，患者進入手術(shù)室后見到了熟悉的面孔并陪伴其渡過了整個手術(shù)過程，焦慮情緒得到了緩解。陪伴護士術(shù)中不斷地與患者交流溝通，給予其鼓勵和安慰，嬰兒取出后盡早進行了母嬰皮膚接觸，加強了母嬰交流，使患者有效地感受到手術(shù)室護士的關(guān)懷。同時手術(shù)間內(nèi)播放輕音樂緩解了患者的心理壓力，有報道[6]表明音樂可直接作用于下丘腦及其邊緣系統(tǒng)，調(diào)節(jié)人的情緒，音樂可使腦垂體釋放腦啡肽，達到止痛、減輕焦慮、穩(wěn)定情緒的效果。

3.4 手術(shù)體位選擇

本例患者進入手術(shù)室后即給予床頭抬高20°～30°，頭高足低半臥位，減少了回心血量，減輕了心臟負擔。采用端坐位進行麻醉，避免了患者側(cè)臥位麻醉時的不適感，減輕了心臟負擔。麻醉完成后，即調(diào)節(jié)手術(shù)床為左傾20°～30°，使子宮向左移位，減輕子宮對下腔靜脈及髂總靜脈的壓迫，有利于血液循環(huán)，減輕了心臟負擔。胎兒、胎盤娩出后，恢復(fù)頭高足低半臥位至手術(shù)結(jié)束，并在上腹部放置沙袋，防止了因腹壓驟降所致的回心血量減少而誘發(fā)或加重心力衰竭。術(shù)中不斷調(diào)整手術(shù)體位從生理學及力學的角度既滿足了患者的舒適需求，又不影響術(shù)者的手術(shù)操作以及麻醉醫(yī)師和巡回護士對病情的觀察，充分彰顯了手術(shù)室“以患者為中心”的人文護理理念。

3.5 麻醉方法選擇

麻醉的選擇應(yīng)力求使患者安靜，避免各種刺激，保證鎮(zhèn)痛完善，預(yù)防血壓驟升驟降，避免缺氧和二氧化碳蓄積[7]。而妊娠合并心力衰竭患者的麻醉應(yīng)選擇快速而安全的方法，既要盡早解除宮縮和疼痛而終止妊娠，又要盡量不加重患者的呼吸、循環(huán)負荷而改善心力衰竭癥狀。該病例選擇的是腰硬聯(lián)合麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻起效快、阻滯效果完善、肌松效果好、局麻藥用量少、可避免局麻藥中毒的優(yōu)點，腰麻平面不夠時可經(jīng)硬膜外管追加用藥，其阻滯效果確切，能迅速解除宮縮痛對心功能的影響，尤其適合急診剖宮產(chǎn)[8]。該患者整個手術(shù)過程安靜而配合，生命體征平穩(wěn)，腹壁組織松弛易于操作，患者和術(shù)者對麻醉效果均十分滿意。

3.6 完善術(shù)前準備

3.6.1 搶救物品和藥物的準備： 常規(guī)準備強心、利尿、擴血管等抗心力衰竭藥物。雙胎妊娠產(chǎn)婦子宮肌纖維伸展過度，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力[1]，應(yīng)備好加強子宮收縮的藥物(如米索前列醇、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等)，并備足量的大紗布及紗條以備宮腔填塞使用。該患者雙胎妊娠且早產(chǎn)，應(yīng)準備好1∶10 000腎上腺素、納洛酮等新生兒復(fù)蘇藥物，準備2臺新生兒遠紅外搶救臺及2套新生兒復(fù)蘇器械、2條吸氧管道、2個小兒吸痰器，并備好動脈穿刺包、深靜脈穿刺包、全麻包、麻醉機、呼吸機等物品，準備1個1.5～2 kg沙袋在胎兒及胎盤娩出后放置于患者腹部。此外，準備精密尿袋，以便于精確地統(tǒng)計出入量，為病情觀察和治療提供可靠的依據(jù)。

3.6.2 人員的準備： 該手術(shù)病例的搶救需要多科室的精誠協(xié)作。接患者進手術(shù)室前由護士長及時通知醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處通知內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士及時到位，并通知藥劑科、檢驗科隨時待命。由于人員配備充足、器械物品準備齊全，整個手術(shù)過程順利，患者未發(fā)生心力衰竭加重、心跳呼吸驟停等意外，2名低體質(zhì)量兒(分別為1 430 g和1 090 g)也未發(fā)生窒息等異常，Apgar評分為8～9分，經(jīng)初步搶救處理后及時送至新生兒科繼續(xù)救治。

3.7 嚴格無菌操作

因患者伴有中度貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染等，機體抵抗力下降，易并發(fā)手術(shù)切口感染、產(chǎn)褥感染等，而感染又是心臟病孕產(chǎn)婦的主要死因之一[9]，故該例剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)保證更嚴格的無菌操作和消毒隔離。手術(shù)臺上所有物品必須是滅菌合格的，2名新生兒所需的衣服、包被、尿褲等也必須經(jīng)過消毒處理，接觸2名新生兒前必須行六步洗手、戴無菌手套，確保新生兒安全，同時控制進出手術(shù)間的人數(shù)。

3.8 術(shù)后護理

術(shù)畢以溫水擦凈患者身體上的污跡，及時撤除患者身下被羊水、血液污染的床單，并為其穿上衣褲、蓋上棉被，保護了患者的隱私。緩慢取下加壓沙袋、搬動患者時動作輕柔，體現(xiàn)了手術(shù)室的人文關(guān)懷。送患者出手術(shù)室前連接好鎮(zhèn)痛泵并告知其使用方法及注意事項，因分娩后72 h內(nèi)仍是心力衰竭發(fā)生的高危期，所以術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。

綜上所述，雙胎妊娠同時合并貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染、心衰等多種合并癥的病例并不多見，此類病例雖發(fā)生率低，但嚴重威脅著母嬰安全，故應(yīng)積極應(yīng)對。針對該病例，通過詳盡的術(shù)前訪視、全面的心理護理、合理的人員安排及充分的術(shù)前準備，使手術(shù)配合有條不紊，保證了術(shù)中精細化護理的充分實施，保障了母嬰安全，從而提高了手術(shù)室的護理質(zhì)量，對降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率具有積極意義。同時，該病例的搶救成功是多學科合作的成果，各科之間相互配合，以患者安全為己任，服從醫(yī)院管理者的調(diào)度，提高了手術(shù)救治質(zhì)量。