血液透析中應(yīng)用永久性深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理

徐 美, 張建華

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院 血透室, 江蘇 啟東, 226200)

血液透析是慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方法之一，建立一條通暢、有效的血管通路是保證血液透析患者有效透析和長期存活的前提條件，動靜脈內(nèi)瘺是維持性血透患者最理想的血管通路[1]。但對于肢體血管條件差、無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺的透析患者，心功能較差不能耐受內(nèi)瘺的患者，內(nèi)瘺堵塞導(dǎo)致再次造瘺困難的患者等，留置帶滌綸套的永久性深靜脈導(dǎo)管具有使用方便、留置時間長的優(yōu)點，為缺乏合適血管通路的長期血透患者提供了較理想的透析通路。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效延長導(dǎo)管留置時間，維護(hù)留置導(dǎo)管達(dá)到最佳治療效果，是血液透析醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注的問題。血液透析醫(yī)務(wù)人員在深靜脈通道的維護(hù)和患者教育中起著至關(guān)重要的作用。本研究回顧了2017年1月—12月醫(yī)院收治的15例留置帶滌綸套的永久性深靜脈留置導(dǎo)管患者的臨床資料，總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組15例維持性血液透析患者中女12例，男3例；年齡32～87歲，平均(69.00±13.70)歲；慢性腎小球腎炎5例，多囊腎2例，糖尿病腎病6例，良性小動脈型腎動脈硬化1例，腎病綜合征1例。15例均為右頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管為長期帶卡夫雙腔留置導(dǎo)管。15例患者每周透析2～3次，血流量200～250 mL/min，均能保證透析充分，導(dǎo)管平均留置時間(30.60±15.90)個月。透析期間，3例患者發(fā)生4例次導(dǎo)管相關(guān)性感染，其中2例血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療有效。1例因?qū)Ч芊磸?fù)感染，血培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌陽性，拔除頸靜脈長期導(dǎo)管。1例患者發(fā)生導(dǎo)管血栓3例次，經(jīng)溶栓處理后導(dǎo)管通暢。

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)管護(hù)理

透析操作前，護(hù)士嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、無菌手套，取下置管部位覆蓋敷料，觀察置管口及周圍皮膚有無異常，導(dǎo)管有無移位。若無特殊，由內(nèi)向外消毒留置導(dǎo)管處皮膚2遍，消毒范圍直徑>5 cm，更換無菌敷料。鋪一次性治療巾，移除導(dǎo)管未端的肝素帽，用碘伏消毒管口2遍，用2個5 mL注射器分別從動靜脈管腔中抽出導(dǎo)管內(nèi)含有肝素生理鹽水的殘血2 mL，從靜脈導(dǎo)管端推入首次量抗凝劑，連接透析管路進(jìn)行透析。將管路妥善固定于床邊，避免過度牽拉造成患者不適或創(chuàng)口出血。整個操作過程應(yīng)盡量減少導(dǎo)管口在空氣中暴露的時間[2]。

透析結(jié)束時，應(yīng)常規(guī)消毒導(dǎo)管口2遍，用20 mL無菌注射器向動靜脈管腔分別脈沖式注入生理鹽水5～10 mL，沖洗干凈導(dǎo)管內(nèi)血液，再緩慢注入相應(yīng)導(dǎo)管腔容量的肝素封管液。在注入封管液的同時立刻夾閉導(dǎo)管，使導(dǎo)管腔內(nèi)保持正壓，防止管腔內(nèi)血液返流，然后擰緊肝素帽，用碘伏消毒導(dǎo)管暴露于體外的部分，并用無菌紗布包裹后固定于胸壁。

2.2 預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵[3]。囑患者上下機時戴口罩，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頸內(nèi)靜脈穿刺點處皮膚傷口在沒有愈合前需每日換藥。加強導(dǎo)管出口處皮膚和透析導(dǎo)管隧道表面皮膚的觀察，如出現(xiàn)局部滲液、紅、腫、熱，應(yīng)定時對局部皮膚消毒和換藥，保持皮膚干燥。嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，頸內(nèi)靜脈置管的患者每次透析前測量體溫，如體溫升高異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生查明原因。如果血透開始后15～60 min，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)感染[4]。遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)和血培養(yǎng)，合理使用廣譜抗生素，從導(dǎo)管內(nèi)直接滴入或動靜脈端各輸入半量抗生素，之后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。經(jīng)2周積極治療，患者體溫正常，且血液透析過程中無不適反應(yīng)，可改用抗生素加肝素封管。積極治療2周仍無效者應(yīng)考慮給予拔管。若發(fā)生導(dǎo)管向外脫出，則不可直接推入導(dǎo)管，以防引發(fā)感染。本組有2例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，經(jīng)抗感染治療有效。

2.3 防止血栓形成

防止導(dǎo)管栓塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是在透析結(jié)束時用純肝素封管或尿激酶10萬U+生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL定期封管。每次透析前先用5 mL注射器抽吸管腔內(nèi)前次封管時注入的肝素鹽水各2 mL，仔細(xì)觀察有無凝血塊。若抽吸不暢，用20 mL注射器負(fù)壓抽吸并調(diào)整管道位置，仍不通暢說明導(dǎo)管栓塞，及時向醫(yī)生報告，遵醫(yī)囑采用尿激酶溶栓法。尿激酶10萬U+生理鹽水至4 mL，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量分別向動靜脈腔內(nèi)注入尿激酶溶液，保留30 min再回抽，若1次無效可再進(jìn)行1次，若重復(fù)2～3次仍無效，可改用尿激酶20～30萬U+生理鹽水50 mL，從動靜脈頭端用微量泵注入，1次/d，10 mL/h， 1次至數(shù)次。溶栓期間患者絕對臥床休息，注意保暖。透析過程中應(yīng)重點關(guān)注血流量及靜脈壓變化，盡早發(fā)現(xiàn)問題并及時處理。本組病例1例發(fā)生導(dǎo)管栓塞3次，用上述方法溶栓治療后再通。

2.4 健康宣教

告知患者血液凈化中心電話。囑患者穿寬松衣褲，穿脫衣褲時要防止留置導(dǎo)管發(fā)生打折、牽拉，頸內(nèi)靜脈置管者應(yīng)盡量穿對襟上衣。指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，洗臉、洗澡時隧道口及敷料不宜沾水，并保持干燥清潔，敷料污染后及時更換，以防隧道口感染。教會患者每日測量體溫，觀察置管處皮膚情況，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即就診。永久性深靜脈留置導(dǎo)管雖然配有固定用的滌綸套，但也可能發(fā)生導(dǎo)管脫出現(xiàn)象?；颊呷粘；顒硬皇車?yán)格限制，但也不宜劇烈運動。囑咐患者休息時選取合適的臥位，避免搔抓置管處皮膚，積極預(yù)防導(dǎo)管周圍皮膚感染。告知透析患者深靜脈留置導(dǎo)管一般不宜用于輸液、采血、藥物靜脈推注等，如果特殊情況下需要使用，使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞[4]。

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管內(nèi)微生物定植、出口感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染[5]。引起感染的原因眾多，由于尿毒癥患者本身機體免疫功能低下，如果操作不規(guī)范，導(dǎo)管留置時間過長，患者自身條件限制(糖尿病腎病、經(jīng)濟困難不能規(guī)律性血液透析致毒素蓄積刺激創(chuàng)口[6])等，則更易發(fā)生感染。因此操作中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格無菌觀念及手衛(wèi)生，同時加強透析環(huán)境的管理，治療區(qū)內(nèi)域運用紫外線空氣消毒器定時凈化空氣，透析操作時避免不必要人員流動，導(dǎo)管螺紋口如有血痂用酒精紗布擦凈，以防細(xì)菌滋生。

留置導(dǎo)管使用時間長、抗凝劑用量不足、導(dǎo)管受壓、患者高凝狀態(tài)、透析患者低血壓等是造成導(dǎo)管栓塞的主要原因。護(hù)理人員應(yīng)對患者及家屬做好宣教工作，讓患者意識到深靜脈留置導(dǎo)管的重要性和有關(guān)注意事項。對于高凝狀態(tài)患者，根據(jù)醫(yī)囑服用阿司匹林100 mg/d，定期用尿激酶管內(nèi)溶栓，可有效防止管腔內(nèi)血栓形成，同時定期復(fù)查患者凝血功能。對于透析頻率為2次/周的患者，可增加1次導(dǎo)管封管的維護(hù)?；颊呋顒訒r應(yīng)注意防范置管側(cè)肢體受壓，不宜過度運動，避免血液反流導(dǎo)致血栓形成。指導(dǎo)患者合理飲食，限制食物中膽固醇及飽和脂肪酸的攝入比例，以防止導(dǎo)管栓塞。