慢性阻塞性肺疾病患者疾病預防控制現(xiàn)狀及疾病管理模式研究進展

陸竹仙, 尹麗華

(1. 云南中醫(yī)藥大學, 云南 昆明, 650500;2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院 老年病科, 云南 昆明, 650021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的可預防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導致的氣道和(或)肺泡異常引起的[1]。2012—2014年我國慢阻肺患病率顯著增高，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率由 2007 年的8.2%升至14%，是久居我國農(nóng)村第1位、城市第4位致死性疾病，預計至2020年該病將位居疾病死亡原因的第3位[2]。COPD給患者及其家屬帶來了沉重的生活質(zhì)量負擔和經(jīng)濟負擔[3]，其易反復發(fā)作，病情進展呈現(xiàn)不可逆形式，同時在疾病發(fā)展過程中COPD患者對處于呼吸困難時自身應采取的良好防治措施了解較少[4]，疾病的自我管理能力較低。本研究主要綜述了COPD患者疾病預防控制現(xiàn)狀及疾病管理模式研究進展，現(xiàn)報告如下。

1 COPD患者疾病預防控制現(xiàn)狀

1.1 COPD患者疾病預防現(xiàn)狀

目前對慢性疾病雖倡導疾病的預防、早期診斷、早期治療等，但COPD患者的檢出率較低，漏診現(xiàn)象較為嚴重，因此在最新的COPD診治指南中提出，應該普及肺功能檢查，提高檢出率，但是不提倡對任何普通人群進行肺功能檢查，而是應對有高危因素和相關癥狀的人群進行COPD量表篩查，臨床高度懷疑COPD時再進行肺功能檢查，以免造成患者恐慌或者浪費醫(yī)療人力資源。同時在疾病預防過程中應充分發(fā)掘現(xiàn)有的醫(yī)療資源，研究[5]證明在COPD疾病控制的過程中祖國醫(yī)學顯示出其潛在優(yōu)勢，將患者進行體質(zhì)辨證，以中醫(yī)整體觀為指導思想對患者進行中醫(yī)特色情志護理，根據(jù)患者個人體質(zhì)進行養(yǎng)生，運用適宜的飲食結合中醫(yī)理念進行運動療法以助患者自身正氣生發(fā)、增強體質(zhì)等，可以很好地提高患者的肺功能及生活質(zhì)量。其次，藥物在預防該疾病急性加重方面效果顯著，研究[6]表明長效支氣管舒張藥、吸入性糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4抑制藥、茶堿、抗氧化藥、免疫調(diào)節(jié)藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、疫苗等藥物可有效COPD急性加重的發(fā)生。非藥物干預如肺康復、氧療及無創(chuàng)機械通氣等在預防COPD急性加重期患者的疾病控制中也發(fā)揮一定的作用。

1.2 COPD患者疾病控制現(xiàn)狀

我國COPD患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，早期診斷率較低，疾病預防控制水平不佳。COPD的早期干預是減輕疾病負擔的關鍵[7]。章琴鶯[8]將傳染病預防控制理念運用到COPD這一慢性病管理上，其研究表明預防性的注射流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗可以有效減少COPD急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、住院次數(shù)、住院時間以及延長急性發(fā)作的時間間隔，減少下呼吸道感染率，降低因COPD急性發(fā)作的死亡率，預防疾病的發(fā)作以及急性加重。肺康復訓練可以改善癥狀、控制疾病的發(fā)展及提高生活質(zhì)量[9]。隨著肺康復在國內(nèi)逐漸受到重視，對COPD患者而言，家庭康復可以在一定程度上替代門診康復，其可作為許多遠離有康復設施場所患者的一種解決方案。

2 COPD疾病管理模式

2.1 三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務機構-家庭保健員/患者共同參與的COPD環(huán)狀管理模式

北京市部分醫(yī)院對COPD患者采用三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務機構-家庭保健員/患者共同參與的COPD環(huán)狀管理模式進行疾病管理，其是在傳統(tǒng)診療模式的基礎上所建立的新型COPD穩(wěn)定期患者管理模式。此種模式是以三級醫(yī)院作為 COPD患者管理的核心，社區(qū)衛(wèi)生機構或者家庭保健員作為輔助，以此形成一個環(huán)狀管理。該模式下進行COPD患者的疾病控制，對提升患者生活質(zhì)量評分、減輕呼吸困難程度、改善患者的認知行為和減少急性加重次數(shù)均有一定的現(xiàn)實作用[3]。

2.2 基于網(wǎng)絡的COPD患者自我管理模式

基于網(wǎng)絡的COPD患者自我管理模式是除上述三級階梯式的疾病控制模式之外，又一種針對COPD患者的疾病控制管理模式，此模式主要以互聯(lián)網(wǎng)、電視、電話通訊等當前先進的信息通信技術為依托，拓展社區(qū) COPD患者健康教育方式以及衛(wèi)生資源獲取途徑。目前，基于網(wǎng)絡的社區(qū)COPD自我管理干預方式多種多樣，如基于網(wǎng)絡的個人健康記錄，通過網(wǎng)絡開展具有特色的社區(qū) COPD患者自我管理教育、技能發(fā)展、目標制定，以及其他用來培養(yǎng)社區(qū) COPD患者自我管理能力的工具等[10]。

2.3 患者的自我管理聯(lián)合三級綜合醫(yī)院醫(yī)護人員指導的網(wǎng)絡模式

該種模式類似于臨床現(xiàn)有的患者出院回家后的定期電話隨訪，是指專業(yè)人員對于患者疾病預防控制方面的知識，應用電話隨訪的形式對其進行督促學習，鞏固和強化 COPD患者所學的自我管理知識和技能，并收集患者的反饋信息。研究[11]表明，COPD患者自我管理能力與專業(yè)醫(yī)護人員的參與密切相關，專業(yè)的醫(yī)護人員能糾正患者自我管理過程中錯誤的認知，提高患者自我管理水平，解決其在自我管理過程中所遇到的問題。馬偉光等[12]通過網(wǎng)絡干預模式對出院后穩(wěn)定期的COPD患者進行自我管理健康教育，主要是通過網(wǎng)絡工具推送自我管理技能的相關視頻以及自我管理核心知識的文本等來對患者進行健康教育，患者可隨時瀏覽或復習相關內(nèi)容進行自主學習，臨床護士則定期進行電話隨訪以督促患者按時學習，患者也可利用網(wǎng)絡留言板進行在線咨詢及交流，通過鼓勵患者進行自我管理，增強其自我管理的信心以提高其依從性。

2.4 社區(qū)干預為主導的COPD管理模式

目前國內(nèi)對于COPD的診治方式不能完全滿足患者的健康需求。因此，為解決這一問題，基層醫(yī)院積極主動開展針對COPD的干預和管理工作，以社區(qū)干預為主導的COPD管理模式將有望成為適宜我國國情的有效方式和策略[13]。

2.5 基于延續(xù)性護理模式的COPD患者疾病預防控制管理模式

現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變以及人民生活質(zhì)量的提高，護理理念也在不斷的發(fā)生著更新與變革，人民對護理品質(zhì)的要求逐漸提高。延續(xù)性護理是現(xiàn)代醫(yī)學模式下醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，其是通過有組織、有計劃地進行一系列的行動設計，以確?；颊咴谠簝?nèi)、院外等不同場所的健康教育與護理的持續(xù)性和連續(xù)性，使護士和患者及其家屬形成有目的、規(guī)范化的互動[14]。社區(qū)和家庭是多數(shù)COPD患者出院后主要的健康照顧場所，在目前醫(yī)療人力資源緊張的情況下，如何使患者保持良好的遵醫(yī)行為和自護能力，成為醫(yī)護人員亟需解決的問題[15]。研究[16]顯示，通過給予COPD患者延續(xù)性護理，可使患者自我護理能力得以顯著提升。莫輝燕[17]、陳翠珍等[18]、侯衛(wèi)方等[19]、昝元利[20]的研究表明，對COPD患者進行延續(xù)性護理干預，可有效改善其COPD患者呼吸功能和生活質(zhì)量，提高其運動能力，提升護理滿意度，值得臨床推廣。

3 小結

3.1 全面正確把控COPD患者的自身疾病預防控制能力

COPD作為一種常見的慢性疾病，病程較長，疾病管理方面較為復雜，醫(yī)務人員可以依據(jù)糖尿病、高血壓等慢性病的醫(yī)院、社區(qū)或者家庭的管理模式進制定適合該疾病的慢病管理模式。同時，醫(yī)務人員還應加強對COPD患者疾病預防控制現(xiàn)狀及水平的了解，進行預防控制水平的把控，進而制定該疾病的預防控制策略，以便更好的管理疾病。

3.2 完善的社會支持系統(tǒng)，建立可操作的COPD預防控制醫(yī)療階梯

COPD作為常見的、多發(fā)的慢性病之一，應該注重患者一般性社會支持和醫(yī)護人員給予的專業(yè)性社會支持，除此之外，還可建立三級醫(yī)院、社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院、家庭、病友的支持系統(tǒng)，充分發(fā)揮出患者的中心角色作用。

3.3 提高GOPD最新診治指南執(zhí)行率以及高危人群的篩查率

疾病診治指南作為醫(yī)療行業(yè)疾病治療的標準，應該大力倡導醫(yī)護人員對指南的關注度和學習力度，拓展其學習領域。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是COPD防控的主戰(zhàn)場，應該充分發(fā)揮現(xiàn)有的社區(qū)資源，全面提高基層全科醫(yī)生COPD防控水平，進行醫(yī)療壓力分流。

3.4 提高COPD患者疾病自我管理水平

研究[21]表明在疾病預防過程中疾病治療、危險因素控制、呼吸道治療照顧都與患者自我照護能力、自我效能極為相關，此外還與病程、疲乏、社會支持、家庭氧療、個人經(jīng)濟狀況和合并癥數(shù)量等因素相關?；颊咦≡簳r接受完全性的護理服務，各項護理服務或者親屬照顧比較到位，但是提供的照護資訊不足，導致患者的自我照顧認知狀況不佳，多數(shù)患者的自我照顧認知水平、自我效能水平處于中等水平，易造成患者對自身疾病的關注度降低，影響疾病恢復。