1例重癥急性胰腺炎合并分布性休克的護(hù)理

張 昀, 錢 嘉

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 耳鼻咽喉頭頸外科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

重癥急性胰腺炎是由于機(jī)體內(nèi)胰腺被自身胰酶消化所引起的，可伴有水腫以及出血、壞死等情況。分布性休克的基本機(jī)制是血管收縮舒張功能的異常調(diào)節(jié)，其常見于膿毒血癥，繼發(fā)于炎癥介質(zhì)釋放，體循環(huán)阻力降低，主要見于感染性休克，患者表現(xiàn)為血壓下降，組織灌注不足，嚴(yán)重者會出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂、功能障礙和多器官功能衰竭，病死率較高[1]。本研究主要回顧性分析了1例重癥急性胰腺炎合并分布性休克患者的護(hù)理資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，因“1天前進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)上腹部疼痛”于2019年8月6號收住入院，診斷為急性胰腺炎和分布性休克。患者入院時神志清楚，煩躁，平車推入病房。查體：體溫 37 ℃，脈搏114次/min，呼吸22次/min，血壓103/64 mm Hg。血常規(guī)提示：WBC 22.4×109/L，PLT 201×109/L，血生化示：K+6.43mmol/L ，Ca2+1.83 mmol/L，血淀粉酶1 525U/L。血氣分析示：pH7.314，PO2111.0 mm Hg，PCO2228.5 mm Hg，Lac3.60mmol/L，BE-8.5 mmol/L。查腹部CT顯示：膽囊結(jié)石，脂肪肝，急性胰腺炎伴周圍滲出，腹腔積液。患者休克，循環(huán)不足，積極糾正酸堿失衡，入院后予抗炎抗感染，胃腸減壓，抑酸抑酶，行液體復(fù)蘇管理，補(bǔ)充血容量，聯(lián)合血管活性藥物，穩(wěn)定循環(huán)補(bǔ)液，床旁CRRT等對癥處理，8月22號患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入消化科。

2 護(hù)理

2.1 急性胰腺炎的護(hù)理

給予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等治療。做好口腔護(hù)理，2次/d，操作時注意保護(hù)口腔粘膜，待棉球擰干后再進(jìn)行操作，以防吸入性肺炎的發(fā)生?；颊吡糁梦腹艹晒笥柰咨乒潭ǎ改c減壓袋處于持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，避免管道彎曲受折，影響引流效果。密切觀察胃腸減壓引流液每天的顏色、性狀和量的變化，做好記錄。予生長抑素6 mL/h的速度持續(xù)微泵靜脈泵入，抑制胰腺分泌，連續(xù)床邊CRRT治療，保持血管管路的通暢性，注意觀察患者的心率、血壓等變化，觀察患者有無眩暈、出汗、嘔吐及電解質(zhì)等變化情況。

2.1.1 腹痛腹脹的護(hù)理： 入院時患者腹部嘭隆，壓痛，予禁食，胃腸減壓，監(jiān)測腹內(nèi)壓，大黃中藥灌腸，芒硝外敷?；颊吡糁脤?dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管檢測腹腔內(nèi)壓力，準(zhǔn)備50 mL注射器抽吸37～40 ℃的生理鹽水25 mL，排氣備用，囑患者平臥，分離導(dǎo)尿管和尿袋，消毒，將注射器引流管與導(dǎo)尿管相連，向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，待30～60 s后，以髂脊與腋中線為交點垂直抬高引流管，皮尺測得患者呼氣末的生理鹽水凹面高度，操作中注意保護(hù)患者隱私，床簾遮擋，測壓過程中避免咳嗽，入院時測得腹內(nèi)壓29 cm H2O，定期監(jiān)測腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓值對導(dǎo)尿管的拔除有參考意義。入院后予大黃50 g加溫開水灌腸，可刺激腸蠕動，解除腸麻痹。藥液量在150～200 mL，藥溫39～41 ℃，取左側(cè)臥位，石蠟油紗布潤滑肛管前段7～10 cm。灌腸過程中若患者有便意，指導(dǎo)其深呼吸，并且減慢灌腸速度。操作中動作輕柔，患者排便后協(xié)助清洗肛周皮膚。根據(jù)患者的腹痛腹脹情況，適當(dāng)開展胃腸減壓，患者好轉(zhuǎn)后，禁食改為鼻飼流質(zhì)，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。芒硝有瀉下、抗炎、消腫、止痛的功效，能將胰周和腹腔內(nèi)的積液與毒素吸出，從而減輕腹脹。護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬自行制作芒硝袋，內(nèi)填芒硝均勻分布，放于患者腹部外敷，全部結(jié)晶時更換芒硝，并注意觀察患者大便情況。

2.1.2 床旁CRRT護(hù)理： 患者入科時K+6.43 mmol/L，無尿，遵醫(yī)囑予床旁CRRT治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、高鉀血癥，并清除炎性介質(zhì)。協(xié)助醫(yī)生留置左股靜脈PIU管，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定，觀察穿刺點有無紅腫、滲血等情況，及時換藥。保持血管管路的通暢，在使用CRRT治療過程中，穿刺側(cè)肢體保持外展中立位，告知患者不要劇烈活動。每小時監(jiān)測體溫、心率、血壓及血氧飽和度等變化，詢問患者有無頭痛、惡心嘔吐或痙攣等情況。觀察儀器運行情況，有報警及時處理。除此之外，密切檢查血氣分析、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)；治療過程中，患者若主訴發(fā)冷，予增加蓋被，CRRT加溫處理。CRRT治療停止后予以肝素封管。

2.1.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理： 患者入院時上腹部疼痛，陣發(fā)性加重，煩躁，不配合治療，NRS評分7分。護(hù)理人員首先評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時間等，囑患者絕對臥床休息，遵醫(yī)囑予以瑞芬太尼0.04 ug/kg.min、右美托咪啶0.25 ug/kg.h的劑量持續(xù)靜脈泵入，每日進(jìn)行疼痛評分，根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整藥物治療。疼痛時可指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力、心理安慰、聽音樂等，保持樂觀向上的心態(tài)，增加患者信心。

2.2 分布性休克的護(hù)理

建立靜脈通路，入科后快速合理的補(bǔ)充晶體和膠體液，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，協(xié)助醫(yī)生置入右頸內(nèi)CVC，妥善固定，消毒后以穿刺點為中心，HP貼膜無張力黏貼，一般每7 d換藥1次，有滲血、污跡時及時換藥；根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓等監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度，留置導(dǎo)尿管，密切關(guān)注患者每小時尿量，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量的變化。除此之外，每班觀察患者的意識變化、皮膚黏膜、四肢末梢的色澤和溫度改變以及毛細(xì)血管的充盈度等，合理應(yīng)用血管活性藥物，患者入科時遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素16.0 ug/min深靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者血壓、尿量等變化，緩慢減少其使用量。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

保持皮膚清潔干燥，病員服寬松，床單平整；室內(nèi)溫濕度適宜，每日擦身2次，床頭抬高30～45°，協(xié)助患者每2 h翻身拍背，每日洗必泰溶液口腔護(hù)理2次，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，統(tǒng)計24 h出入量的變化，患者灌腸期間，每日進(jìn)行壓瘡評分，易受壓部位予美皮康等敷料減壓保護(hù)。

2.4 健康指導(dǎo)與飲食護(hù)理

護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的交流，告知患者治療過程與方案，但需合作治療，并讓家屬安慰關(guān)心患者，及時告知病程進(jìn)展，增加信心?；颊咔捌诮?，在病情好轉(zhuǎn)拔除胃管，并囑患者嘗試飲水，無其他不適反應(yīng)后，逐漸進(jìn)食米湯、低脂流質(zhì)等，少量多次；飲食宜清淡，多食用易消化、富有營養(yǎng)的食物，注意補(bǔ)充水分和維生素，忌食或少食油膩厚味等食物，戒煙戒酒，避免暴飲暴食，作息規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育活動，增強(qiáng)體質(zhì)[2]。

3 討論

重癥急性胰腺炎是外科常見的急腹癥之一，起病急，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，且病情易反復(fù)，預(yù)后差，對人們的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。本例患者經(jīng)過禁食、胃腸減壓、控制感染等一系列治療，并利用大黃灌腸、芒硝外敷等方法有效緩解了患者的腹痛腹脹。但由于頻繁灌腸，患者的排便次數(shù)增多，可導(dǎo)致肛周皮膚出現(xiàn)失禁性皮炎，而肛周部位隱秘，不易察覺，患者長期受皮炎困擾，就診舒適度下降。因此，在常規(guī)灌腸的基礎(chǔ)上要警惕失禁性皮炎，加強(qiáng)觀察，若發(fā)生失禁性皮炎，予及時翻身，避免皮膚與刺激物長期接觸，保持肛周皮膚清潔干燥，當(dāng)局部皮膚存在紅腫、潮濕等現(xiàn)象時，及時處理[4]。本例患者長期臥床，活動不便，預(yù)防壓瘡是不可忽視的重點，可予以使用減壓床墊、每1～2小時定時翻身、保持床單元清潔平整等壓瘡防治措施[5]。