二胎高齡產(chǎn)婦對(duì)基于醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式體驗(yàn)的質(zhì)性研究

馮美娟, 房春花

(廣東省東莞市石碣醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 2. 健康服務(wù)中心, 廣東 東莞, 523290)

隨著“全面二孩”政策實(shí)施以來，二胎高齡產(chǎn)婦數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)[1-2]，產(chǎn)后康復(fù)、職業(yè)發(fā)展、家庭矛盾及新生兒的健康等問題對(duì)二胎高齡產(chǎn)婦的影響更為嚴(yán)重[3-5]，因此做好二胎高齡產(chǎn)婦這一特殊群體的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理已成為產(chǎn)科護(hù)理迫切需要解決問題之一。針對(duì)這一問題，許多醫(yī)院對(duì)產(chǎn)婦開展了基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式。基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式是指完全由醫(yī)院提供或醫(yī)院為主社區(qū)輔助開展的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，能給產(chǎn)婦提供專業(yè)性較強(qiáng)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)[6]。目前，多數(shù)研究從定量研究的角度去分析延續(xù)護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦的效果[7-8]，而從產(chǎn)婦自身角度探討延續(xù)護(hù)理的研究相對(duì)較少。本研究旨在采用質(zhì)性研究方法，通過深入訪談，進(jìn)一步了解二胎高齡產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)和支持需求，為提高二胎高齡產(chǎn)婦延續(xù)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)管理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用立意抽樣法[5]，選取2019年1月—3月在醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35周歲；②非離異且自愿二次妊娠者；③單胎足月妊娠(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))；④具有良好的溝通交流能力；⑤出院后有延續(xù)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)者；⑥產(chǎn)婦及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肺肝腎等主要臟器病變；②存在感染性疾病；③既往有精神病史；④二胎有出生缺陷。研究樣本量以產(chǎn)婦的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題出現(xiàn)為原則，確定收集結(jié)果。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。最終本研究共納入9名產(chǎn)婦，以N1～N9表示。產(chǎn)婦年齡35～41歲；文化程度初中1例，中專1例，高中1例，大專3例，本科3例；分娩方式：剖宮產(chǎn)3例，順產(chǎn)6例；頭胎年齡 5～12歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集： 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性的深入訪談方式收集資料，預(yù)先設(shè)計(jì)訪談提綱，作為訪談指引[9]。根據(jù)研究目的，查閱文獻(xiàn)和咨詢延續(xù)護(hù)理服務(wù)專家擬定訪談大綱：①“您希望通過哪些方式得到延續(xù)護(hù)理服務(wù)？”②“您覺得延續(xù)護(hù)理服務(wù)給您帶來什么影響？”③“請(qǐng)講述一次您親身經(jīng)歷的印象深刻的延續(xù)護(hù)理服務(wù)事件，滿意的或不滿意的均可?！雹堋澳鷮?duì)目前的延續(xù)護(hù)理模式有哪些建議？”

訪談前向產(chǎn)婦介紹本研究的目的、方法、內(nèi)容、保密原則，承諾以編碼代替姓名，獲得同意并簽署知情同意書，與產(chǎn)婦約定訪談地點(diǎn)和時(shí)間，選擇雙方交談方便、不受干擾的地方面談；訪談時(shí)間在20～40 min，以沒有新內(nèi)容出現(xiàn)為原則。訪談過程中征得產(chǎn)婦的同意使用錄音筆錄音和紙質(zhì)記錄方式，尤其記錄產(chǎn)婦的表情、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)等的變化，同時(shí)不對(duì)產(chǎn)婦施加任何的誘導(dǎo)或干預(yù)，以確保研究沒有遺漏重要細(xì)節(jié)和存在偏見。

1.2.2 資料分析

資料分析與資料收集同步進(jìn)行。訪談后的資料均采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法的Colaizzi 7步分析法，反復(fù)閱讀記錄，對(duì)被訪談?wù)叩恼f話內(nèi)容、表情及當(dāng)時(shí)的表達(dá)方式進(jìn)行細(xì)致的分析，深入理解資料的含義提煉主題[10]。

1.2.3 資料質(zhì)量控制

資料分析過程采用合眾法進(jìn)行，即由2名研究人員分別對(duì)資料進(jìn)行分析并獨(dú)立得出結(jié)果，而后將2人結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、討論與調(diào)整，形成最終分析結(jié)果，以此確保研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性[11]。

2 結(jié)果

2.1 主題1：產(chǎn)婦對(duì)基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式的認(rèn)同度較高

2.1.1 促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)、提高生活質(zhì)量： 基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式能根據(jù)不同產(chǎn)婦的意愿和需求，提供個(gè)體化系統(tǒng)化及更專業(yè)的指導(dǎo)和治療措施，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。N2：“那時(shí)(產(chǎn)后)我一打噴嚏就有尿流出來，感覺好尷尬很難受，醫(yī)院護(hù)士就教我做那個(gè)縮肛運(yùn)動(dòng)，后來堅(jiān)持練了不久就不會(huì)(流尿)了?！?N5：“這次生完以后感覺身體很虛很累，沒有生第一胎的恢復(fù)快，醫(yī)生和護(hù)士通過手機(jī)向我解釋原因，告訴我應(yīng)該怎么做，還上門給我檢查了2次?！盢6：“我血脂高，什么肉都不敢吃，產(chǎn)后導(dǎo)致母乳分泌不足，我家二寶不夠吃只能搭配奶粉，護(hù)士知道后，通過微信發(fā)了高血脂產(chǎn)婦的飲食相關(guān)知識(shí)給我，還專門為我制定了飲食計(jì)劃表，我按照飲食計(jì)劃表進(jìn)食后奶水慢慢就多起來了?！?/p>

2.1.2 提升嬰兒保健知識(shí)和產(chǎn)褥期的護(hù)理知識(shí)： 產(chǎn)婦受到家屬和朋友老觀念的影響，對(duì)產(chǎn)褥期的護(hù)理存在誤區(qū)。N8：“我家婆讓我生完坐月子里待在房間里，大夏天里要長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲蓋被子，還不能開窗開風(fēng)扇開空調(diào)，不能見風(fēng)，不能到處走動(dòng)，不可以洗頭洗澡，否則‘一輩子都要落下病根’，我都要發(fā)瘋了！醫(yī)院護(hù)士來電話指導(dǎo)我，產(chǎn)后第三天可以下床，且一定要活動(dòng)，有利于我子宮的恢復(fù)；房間一定要保持通風(fēng)，還應(yīng)該用熱水洗頭洗澡保持身體清潔?！盢5：“現(xiàn)在不是提倡母乳喂養(yǎng)嗎，我出院后一直給寶寶母乳喂養(yǎng)，沒有吃其他的，護(hù)士糾正我，應(yīng)按時(shí)添加輔助食品，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要?！?/p>

2.1.3 獲取情感支持，提高幸福感： N1：“出院后，醫(yī)院護(hù)士會(huì)定時(shí)打電話詢問我和孩子的情況，會(huì)開解我的情緒問題，并通過微信發(fā)送很多產(chǎn)后康復(fù)和母乳喂養(yǎng)的宣傳知識(shí)給我，本來我都不想堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，經(jīng)過護(hù)士開導(dǎo)和鼓勵(lì)，我堅(jiān)持了下來，現(xiàn)在孩子長(zhǎng)得很好，我感覺很滿足?！盢4：“生完二胎，身材走形得厲害，孩子又難哄，老公和家婆不理解我，我每天都覺得要崩潰了。后來醫(yī)院護(hù)士知道我的狀況，多次微信主動(dòng)聯(lián)系我，聽我傾訴，發(fā)送一些健身和飲食的建議給我，鼓勵(lì)我，開解我，還上門服務(wù)坐我和家人的溝通工作，現(xiàn)在我的情緒穩(wěn)定了很多，和家人溝通也好了。”N3：“在不能外出活動(dòng)太多的坐月子期間，有醫(yī)生護(hù)士們的聯(lián)系和開導(dǎo)，感到被關(guān)注和被尊重?！?/p>

2.2 主題2：延續(xù)護(hù)理服務(wù)存在許多不足

2.2.1 網(wǎng)絡(luò)宣教言語(yǔ)不通俗： 產(chǎn)婦反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)宣教的言語(yǔ)過于專業(yè)化，不通俗，有些內(nèi)容無法理解。N6：“我平時(shí)也很喜歡看微信里面的健康宣教知識(shí)，但醫(yī)院發(fā)來的產(chǎn)后宣教，有些內(nèi)容比較難懂，圖片也少，我理解不了?！盢8：“我讀書不多，很想了解一些母乳喂養(yǎng)的科學(xué)知識(shí)，但很多內(nèi)容確實(shí)有點(diǎn)難理解，只能模糊的猜，還好可以在微信上問問護(hù)士們。希望可以發(fā)一些容易懂的文字或圖片給我，這樣我自己能夠看懂，也不用經(jīng)常問他們?！?/p>

2.2.2 人力資源不足，服務(wù)收費(fèi)與勞動(dòng)付出不相符：N1：“我有一次想要護(hù)士上門看看我的惡露情況，他們都是下了班晚上來的，我也是一名醫(yī)務(wù)工作者，非常了解他們的難處，現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，還有各種原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足；而且，據(jù)我了解，醫(yī)院做延續(xù)護(hù)理服務(wù)是不能收費(fèi)的，只有個(gè)別地區(qū)在做試點(diǎn)收費(fèi)，他們的付出與收獲不相符啊?！?/p>

2.2.3 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容沒有規(guī)范：N1：“我從網(wǎng)上了解到，各個(gè)醫(yī)院開展的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)都存在差異，我感覺既然設(shè)置的內(nèi)容、形式各不相同，那護(hù)理服務(wù)的程度是否也就存在不同呢？那是否達(dá)不到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)有的效果呢？”

2.2.4 提供延續(xù)服務(wù)醫(yī)護(hù)人員的跨科專業(yè)知識(shí)不足： N5：“延續(xù)性護(hù)理服務(wù)開展的確也給我們提高了一個(gè)可以和醫(yī)生護(hù)士等專業(yè)人士溝通交流的平臺(tái)，但這些提供服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員我感覺她們一些專業(yè)知識(shí)如嬰兒相關(guān)疾病知識(shí)的指導(dǎo)和解釋說明，似乎仍存在一些欠缺?！?N7：“我感覺生完二胎后整個(gè)人都沒有精神，容易發(fā)怒，詢問是否得了產(chǎn)后抑郁癥，護(hù)士卻建議找?？频尼t(yī)生診治?！?/p>

2.3 主題3：延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的建議

2.3.1 增加形體恢復(fù)指導(dǎo)：產(chǎn)婦都比較在意自己產(chǎn)后的形體恢復(fù)。N9：“我對(duì)自己產(chǎn)后的形體恢復(fù)很在意，可醫(yī)院護(hù)士提供的相關(guān)內(nèi)容太少，如果可以多一些指導(dǎo)活動(dòng)的形式如產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練就更好了?！?/p>

2.3.2 配備專業(yè)的催乳師： N8：“我當(dāng)時(shí)乳房脹痛又沒有乳汁分泌，護(hù)士上門給我看了后做了一些處理，但因?yàn)闆]有做專業(yè)催乳的培訓(xùn)，建議我找專業(yè)的催乳師，后來我通過朋友找了催乳師治療，我覺得醫(yī)院應(yīng)該搭建平臺(tái)培訓(xùn)有專業(yè)認(rèn)證的催乳師，滿足我們這些產(chǎn)婦的需求?！?/p>

3 討論

3.1 盡快完善收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快延續(xù)護(hù)理發(fā)展步伐

訪談結(jié)果顯示，基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式日趨成熟，對(duì)高齡產(chǎn)婦的生理功能恢復(fù)、心理疏導(dǎo)和相關(guān)母嬰保健知識(shí)技能掌握具有顯著的促進(jìn)作用，獲得了產(chǎn)婦的一致好評(píng)，但是由于目前沒有關(guān)于醫(yī)院提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)這一明確的收費(fèi)政策和標(biāo)準(zhǔn)，大部分醫(yī)院一般都是建議患者到醫(yī)院復(fù)診，除了科研調(diào)查需要會(huì)安排醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)(這些服務(wù)不向患者收取費(fèi)用)，勞動(dòng)付出與回報(bào)不相等，大大降低了醫(yī)院開展延續(xù)護(hù)理的積極性；再加上醫(yī)院的人力資源不足，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都是通過兼職來完成此項(xiàng)工作，增加了日常工作的壓力。這些諸多原因造成了基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理不能及時(shí)滿足產(chǎn)婦的需求。鑒于這一龐大的市場(chǎng)需求，“月子中心”之類的機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，提供月嫂護(hù)理、催乳護(hù)理等項(xiàng)目，但收費(fèi)大多昂貴，大部分家庭負(fù)擔(dān)不起。所以，建議相關(guān)政府部門及機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快完善延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系，如制定基于醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院設(shè)立產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理服務(wù)崗位等。

3.2 密切關(guān)注產(chǎn)婦心理狀況，及時(shí)疏導(dǎo)心理問題

3.2.1 個(gè)體層面: MacKinnon等[12]研究顯示，二胎產(chǎn)婦因?yàn)橛幸酝姆置浣?jīng)歷容易導(dǎo)致焦慮和抑郁，再加上本研究對(duì)象因?yàn)槟挲g關(guān)系導(dǎo)致身體素質(zhì)下降，精力不足、產(chǎn)后壓力性尿失禁等生理并發(fā)癥的發(fā)生，以及當(dāng)今社會(huì)女性高度關(guān)注的自身形體問題(根據(jù)訪談結(jié)果，產(chǎn)婦非常樂意接受產(chǎn)后形體訓(xùn)練)與自身形體康復(fù)訓(xùn)練效果不明顯之間的矛盾，以上個(gè)體方面的因素都導(dǎo)致二胎高齡產(chǎn)婦容易患上產(chǎn)后抑郁(PPD)。訪談過程中發(fā)現(xiàn)大部分產(chǎn)婦有不同程度的心理不良狀況，所以醫(yī)護(hù)人員在延續(xù)護(hù)理中要做到正確評(píng)估產(chǎn)婦的身心狀況，預(yù)防和治療產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥，加強(qiáng)指導(dǎo)產(chǎn)婦的形體康復(fù)訓(xùn)練，細(xì)心耐心傾聽她們的想法和感受，宣傳其他產(chǎn)婦的成功經(jīng)驗(yàn)，減少個(gè)體因素誘發(fā)PPD。對(duì)于有情緒不穩(wěn)定或懷疑有PPD的產(chǎn)婦，要增加溝通，及時(shí)疏導(dǎo)。Larsson等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者通過向他人訴說的方式來應(yīng)對(duì)壓力，Wickman等[14]發(fā)現(xiàn)患者可以通過找到自己的興趣來有效的緩解壓力。

3.2.2 家庭社會(huì)層面： 本研究選取的產(chǎn)婦區(qū)別于一般產(chǎn)婦的是，頭胎與二胎年齡相差較大，頭胎兒童會(huì)特別關(guān)注父母在二胎前后的差別對(duì)待，這導(dǎo)致二胎高齡產(chǎn)婦會(huì)經(jīng)歷過去從未經(jīng)歷的圍繞著家庭所發(fā)生的各種關(guān)系變化[15]，以及產(chǎn)婦孕前現(xiàn)代職業(yè)女性教育與家里老人中國(guó)“坐月子”傳統(tǒng)習(xí)俗的理念矛盾，養(yǎng)育及產(chǎn)后康復(fù)觀念不同。這些變化是造成家庭危機(jī)或者引發(fā)壓力的重要來源。多方面的家庭社會(huì)因素導(dǎo)致二胎高齡產(chǎn)婦易誘發(fā)PPD，所以在延續(xù)護(hù)理工作還應(yīng)關(guān)注產(chǎn)婦家庭成員，向家里老人和產(chǎn)婦宣傳科學(xué)的產(chǎn)后康復(fù)理念，灌注產(chǎn)婦及其家人對(duì)兩個(gè)個(gè)孩子均需一視同仁，提供積極溫暖的養(yǎng)育模式，以及夫妻一起協(xié)同養(yǎng)育孩子的理念。

3.3 注意宣教用語(yǔ)通俗化

經(jīng)訪談了解，本研究的二胎高齡產(chǎn)婦都有關(guān)注醫(yī)院的產(chǎn)科微信公眾平臺(tái)康復(fù)，也在住院時(shí)進(jìn)入了“二胎高齡產(chǎn)婦康復(fù)”微信群。醫(yī)院充分利用了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行宣傳教育,保證了傳播內(nèi)容的專業(yè)性及正確性，操作也便捷，讓患者足不出戶就能及時(shí)獲得專業(yè)的健康宣教資料，此外，通過微信群聊中的溝通交流，讓家屬和患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的支持和關(guān)愛[16]。但是，大部分產(chǎn)婦不是醫(yī)務(wù)專業(yè)人員，理解不了專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的內(nèi)容會(huì)出現(xiàn)看不懂、聽不懂的情況，面向她們宣教時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言，這樣也可以減少醫(yī)護(hù)人員重復(fù)講解宣教的時(shí)間。

3.4 加強(qiáng)與相關(guān)專科的合作

延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦的不同情況，制定完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，加強(qiáng)與相關(guān)專科的合作，提供更科學(xué)、可靠的信息支持和指導(dǎo)，為高齡產(chǎn)婦提供滿意的護(hù)理服務(wù)。

基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式能為二胎高齡產(chǎn)婦提供較高水平的專業(yè)照護(hù)，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院應(yīng)盡快完善此體系，探索規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，滿足產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的多樣化需求。但本次訪談的高齡產(chǎn)婦居住地為二線城市，不能代表其他地區(qū)的產(chǎn)婦，存在一定的局限性。