1例下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發(fā)頸動脈破裂的護理體會

湯豐榕, 徐 楓, 葉藝賢， 章雯珺

(復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 耳鼻喉科, 福建 廈門, 361010)

下咽癌又稱喉咽癌，是頭頸部腫瘤中預后較差的一種，約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%～1.5%[1]。喉咽位于喉的后面及兩側(cè)，起于舌骨延長線以下，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管。梨狀窩位于喉的兩側(cè)，上緣起自咽會厭襞，由外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁組成。下方狹窄，成為梨狀窩尖，向下移行至環(huán)后食管。其內(nèi)側(cè)為杓會厭襞和環(huán)狀軟骨，和喉側(cè)壁相鄰；外側(cè)上部為舌甲膜，下部為甲狀軟骨翼板。梨狀隱窩是異物嵌頓滯留的主要部位[2]。根據(jù)腫瘤早期的原發(fā)部位又可分為梨狀窩癌，喉咽后壁癌和環(huán)后癌。喉咽癌的特點是位置隱蔽，早期特異性癥狀少，腫瘤分化程度低，生長快、轉(zhuǎn)移早，五年生存率低，單純手術(shù)效果差，目前多采用放射治療聯(lián)合手術(shù)、化療的綜合治療。2019年3月本科室收治1例下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發(fā)頸動脈破裂的患者，通過手術(shù)治療與護理，患者病情穩(wěn)定，于2019年4月26日出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，因“咽痛1月余”于2019年3月18日收治入院。患者于2018年7月確診為下咽惡性腫瘤(左側(cè)梨狀窩)，于2018年7月～11月完善放射治療+化療+靶向綜合治療，定期隨訪?；颊呤罩稳氡驹呵?月前主訴吞咽疼痛，進食不暢，行喉鏡檢查提示：左側(cè)聲帶運動障礙，疑似左側(cè)梨狀窩腫物。本院門診擬以“疑似下咽惡性腫瘤復發(fā)”收治入院?；颊哂?019年3月19日在全麻下行電視喉鏡下咽癌探查+新生物活檢術(shù)，手術(shù)順利安全返回病房。于3月25日在全麻下行氣管切開術(shù)。于3月27日15點30分突然嘔出血塊約500 mL，約15 min出血自行停止，患者狀況穩(wěn)定后行喉鏡探查左梨狀窩血凝塊堆積，未見活動性出血點。行介入血管造影，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確出血部位。于3月28日1:00再次出血約800 mL，急診在全麻下行血管造影+左頸動脈覆膜支架植入術(shù)，手術(shù)順利。于4月9日在全麻下行頸側(cè)切開術(shù)+喉咽梨狀窩探查清創(chuàng)術(shù)+視頻喉鏡輔助頸側(cè)切開梨狀窩、食道異物取出，手術(shù)順利。術(shù)后經(jīng)過精心治療和護理，患者安全度過危險期，于2019年4月26日出院。

2 護理

2.1 急救護理

頸總動脈出血是一種十分兇險的并發(fā)癥，若不積極搶救或采取措施不當，可因失血過多或因血流入氣管內(nèi)導致窒息死亡。頸動脈出血多洶涌，一般出血經(jīng)鼻腔、口腔、氣道涌出[3]。醫(yī)護人員應立即進行迅速、及時、準確、有效的止血搶救，及時補充有效循環(huán)血容量，保持生命體征穩(wěn)定，以減輕心、腦、腎等重要臟器的損害，遵醫(yī)囑做好血型鑒定及交叉配血試驗，以備輸血。頸動脈出血患者極易發(fā)生失血性休克，因此在搶救過程中，要嚴密觀察患者意識狀態(tài)、面色、四肢溫度等，觀察動脈血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并注意觀察有無頭暈、惡心等腦缺血的癥狀，如有異常及時通知醫(yī)生進行處理。

2.2 心理護理

2.2.1 患者心理護理： 本例患者為下咽癌放療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發(fā)頸動脈破裂大出血，心理負擔重。當頸動脈大出血時，患者表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，害怕會有生命危險。醫(yī)護人員要根據(jù)不同時期下患者的心理狀態(tài)，給予相應的心理疏導和護理，給予鼓勵和安慰，認真傾聽患者主訴，給予積極關(guān)注與共情。告知患者醫(yī)護人員會積極搶救和治療，保證患者生命安全，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的護患關(guān)系。術(shù)前介紹下咽癌、氣管切開及頸動脈出血等相關(guān)知識，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及不適，如術(shù)后再出血、不能發(fā)音、疼痛、呼吸與吞咽功能障礙、傷口腫脹、氣管切開后留置胃管的不適等，讓患者有充分的思想準備。鼓勵患者積極應對術(shù)后并發(fā)癥及大出血后引起的各種不適，防止產(chǎn)生消極情緒，影響后期恢復[4]。

2.2.2 家屬心理護理： 在患者住院期間，護理人員要及時與家屬溝通患者疾病發(fā)展情況，及時解答患者家屬提出的各種疑問。當患者疾病處于危險期時，告知患者家屬要沉著冷靜地面對突發(fā)狀況，增加患者家屬信心。告知家屬要多陪伴在患者身邊，充分調(diào)動患者積極心態(tài)，確?；颊吣軌蚍e極配合治療與護理。

2.3 氣管切開護理

患者氣管切開后，一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出，或頭高30°屈頸，避免頸部過度牽拉，防止傷口出血。①氣管切開48 h后取出傷口內(nèi)填塞的紗布。套管敷料每日更換1～2次，如分泌物多，需增加每日換藥次數(shù)。②內(nèi)套管應每隔4 h清洗后送供應室高壓滅菌消毒。分泌物量多或性質(zhì)粘稠時，應增加套管清洗消毒次數(shù)。從拔出內(nèi)套管到重新放回，每次間隔時間不宜超過半小時，否則，外管管腔將因分泌物干燥結(jié)痂而致堵塞，導致內(nèi)管無法重新插入。③用生理鹽水浸潤的單層紗布遮蓋套管口，干后及時更換，以增加空氣的濕度。④應用0.9%NaCL溶液20 mL加吸入用布地奈德(普米克令舒)1 mg配成化痰合劑，3次/d滴入氣管套管內(nèi)，以稀釋痰液，利于痰液咳出。⑤系帶要妥善固定，調(diào)整好松緊(系帶與皮膚之間能插進1指，避免過松導致脫管)。⑥保持口腔清潔，定期實施口腔護理，2次/d。⑦氣管切開患者會合并發(fā)音障礙，導致溝通交流障礙，護理人員教會患者怎樣表達自身感受、需求及與他人溝通的方法，如用寫字、打手勢或圖案表示等，教會患者如何使用電子喉發(fā)音[5]。

2.4 氣管切開后留置胃管的護理

氣管切開患者由于氣管套管的阻礙以及痰液增多等因素，常常導致胃管插入困難。操作者要熟悉氣管切開的位置與食管的解剖關(guān)系。置胃管時，一位醫(yī)生先使用電子軟鏡檢查喉部情況，另一位醫(yī)生在軟鏡協(xié)助下置入胃管，避開頸動脈支架處。置管時患者取坐位，頭略低，使胃管沿食管軸線下降。置管后檢查抽吸胃液，以確定胃管是否置入成功。每次鼻飼前吸干凈氣管及套管內(nèi)痰液，抬高床頭30°，確定胃管頭端在胃后才可注入流質(zhì)飲食。鼻飼前后要用溫開水沖管。

2.5 并發(fā)癥的預防及護理

2.5.1 迷走反射( 血壓下降和心動過緩)： 術(shù)前開展心理護理，消除患者緊張、恐懼、焦慮情緒。 若患者心率<50 次/min, 建議行動態(tài)心電圖、阿托品試驗等, 必要時術(shù)前安置臨時或永久起搏器。術(shù)中可預防性使用阿托品0.5～1 mg, 避免球囊過度擴張，拔管時動作輕柔?；颊呤中g(shù)結(jié)束返回病房，給予心電監(jiān)護，每5～10 min監(jiān)測1次血壓，病情穩(wěn)定后每30 min監(jiān)測血壓1次，及時記錄心率、血壓指標變化。如發(fā)現(xiàn)持續(xù)低血壓時，可考慮使用多巴胺升壓及輸液擴容。如患者心率過低，可遵醫(yī)囑考慮給予微量泵靜脈推注阿托品[6]。

2.5.2 腦梗死： 腦梗死是頸動脈支架成形術(shù)的最主要并發(fā)癥。腦梗死的發(fā)生與血管痙攣、頸動脈斑塊脫落、支架附壁血栓等形成有關(guān)。頸總動脈支架術(shù)后應維持血壓處于正?；蚵愿咚剑ＷC結(jié)扎側(cè)大腦血流灌注。

2.5.3 觀察出血先兆和再出血： 消化道出血也是頸動脈支架術(shù)后并發(fā)癥之一。并發(fā)消化道出血的患者可出現(xiàn)頭暈、心悸、煩躁不安、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或頑固性呃逆先兆，當出血得到控制后，還應繼續(xù)觀察患者有無上述癥狀，警惕再次出血[7]。

2.5.4 感染： 患者下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死容易繼發(fā)感染，要定期復查血常規(guī)、生化常規(guī)等?；颊咝g(shù)后活動減少，加之不能及時排痰，易發(fā)生墜積性肺炎。除體溫變化外，還應觀察患者有無咳嗽、憋氣、咳痰、痰液增多等癥狀。給予患者有效的人工叩背，加強霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。必要時做痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，合理應用抗生素。

2.5.5 多臟器功能監(jiān)測： 術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測心肌酶、肝腎功能、血氣分析等，積極預防疾病本身引起的多臟器功能衰竭。

2.6 出院指導

出院后部分患者需長期帶管或暫不能拔管，護理人員應告知患者及其家屬相關(guān)處理方法：①內(nèi)套管的拔出法和放入法；②內(nèi)套管清洗煮沸消毒法；③敷料更換法；④氣管內(nèi)滴藥法；⑤疾病發(fā)展的觀察要點。教會患者正確固定胃管的方式，講解留置胃管的目的和注意事項，告知患者鼻飼時注意溫度、速度和注入量，要少量多餐，鼻飼后不能立即平臥[8-9]。告知患者盡量避免少去公共場所，如外出時可用紗布遮蓋造瘺口，減少塵土、異物及細菌侵入的風險。鼓勵患者繼續(xù)保持良好的心態(tài)，督促患者定期到醫(yī)院隨訪，如有不適及時就診。

3 討論

本例下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發(fā)頸動脈破裂，屬于耳鼻喉科危重癥，手術(shù)復雜。經(jīng)過全體醫(yī)護人員搶救、治療與護理，患者康復出院。術(shù)后患者應避免緊張、激動，適當參加鍛煉，增強康復訓練的自信心。同時家屬多給予患者關(guān)心、鼓勵，加強溝通交流。在護理過程中，醫(yī)護人員積極開展疾病相關(guān)的健康宣教，出院前向患者解釋復查的重要性，制定好出院后各項護理計劃如氣管套管護理、飲食指導、胃管護理等，督促患者定期復診，對促進疾病康復，提高患者生存率和生活質(zhì)量具有積極意義。