消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療老年膽石癥的護理要點

劉榕華

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科, 福建 福州, 350001)

21世紀，我國進入老年社會，隨生活水平的提高，飲食結構卻越趨不合理，高熱量、高蛋白、高脂肪飲食攝入過多，而老年人因運動量減少、代謝速度減慢、控制與排除膽汁的神經(jīng)功能減弱，膽石癥發(fā)生率較年輕人更高[1]。隨著醫(yī)學的進步，內(nèi)鏡性能的不斷完善，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術更趨成熟，使不能承受傳統(tǒng)手術治療的體弱、高齡、心肺功能不全及腹腔粘連嚴重的患者通過內(nèi)鏡成功取石成為可能[2]。2018年6月—2019年1月醫(yī)院收治53例行消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的老年膽石癥患者，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

選取2018年6月—2019年1月收治老年膽石癥患者53例，其中男27例，女26例；年齡60～93歲；結石直徑0.8～2.0 cm?；颊呔o予內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(EST)、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術(EPBD)行消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。53例患者均順利完成手術，術后5例在輸注腸外營養(yǎng)液時出現(xiàn)低血糖反應，予及時處理后血糖恢復正常，術后2例發(fā)生胰腺炎，經(jīng)胰腺“休息”療法及藥物治療，2～7 d內(nèi)均控制了胰腺炎的進展。

2 護理

2.1 術前護理

詳細詢問病史，測量生命體征，完善心肺功能、出凝血時間、血尿淀粉酶、血常規(guī)、生化指標等檢查，完善影像學檢查如CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)，全面了解膽石的數(shù)量、部位、分布、大小。術前8 h及30 min常規(guī)應用小劑量抑制胰腺分泌藥物如奧曲肽，能有效預防術后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生[3]。與患者交流，了解患者心理、對自身疾病及手術的認知度，開展術前指導，告知患者由于十二指腸鏡經(jīng)口插入會有不適感及應對方法。術前禁食12 h，禁飲6～8 h，去除身上金屬物品、活動義齒等。于右上肢建立靜脈血管通路。

2.2 術中護理

提供整潔、安靜的環(huán)境，鑒于老年人多怕冷，室溫可提高至24～26 ℃，相對濕度56%，避免受涼，增加人性化的關懷。指導患者含服咽喉部局麻藥。監(jiān)測生命體征，肌注安定后要注意觀察呼吸，尤其是血氧飽和度的情況。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征、血糖監(jiān)測： 術后患者返回病房，詳細交接術中情況、生命體征，注意意識狀態(tài)。高血壓患者術后控制血壓140/90 mm Hg左右。心肺功能差的患者應根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術后監(jiān)測血糖，因機體在手術、麻醉狀態(tài)下腎上腺和糖皮質(zhì)類固醇水平上升，使血糖升高，而后隨著麻醉作用消失對胰島素的抑制作用也消失，加之禁食，容易發(fā)生低血糖反應，故需監(jiān)測血糖，控制血糖，目標血糖以隨機血糖8～11 mmol/L為宜。輸注含有胰島素的營養(yǎng)液應充分混勻，勻速輸入，避免短時間大量輸注，而引發(fā)低血糖反應。5例患者在輸注腸外營養(yǎng)液200～300 mL時出現(xiàn)頭暈、冷汗、乏力、手足顫抖等低血糖反應，予及時處理后血糖恢復正常。調(diào)整患者術后血壓、血糖，避免墜床、跌倒危險的發(fā)生。

2.3.2 營養(yǎng)支持： 術后早期未及時提供外源性熱量，會使機體增加自身蛋白分解而加重營養(yǎng)不良[4]。禁食期間充分補充白蛋白、氨基酸、維生素。胃腸功能恢復后制定飲食計劃，鼓勵患者進食，既要補充營養(yǎng)成分，又要注意控制血糖及避免對消化系統(tǒng)的二次損傷。微創(chuàng)技術的發(fā)展使患者術后開放飲食的時間較傳統(tǒng)方法提前12 h左右，迎合了患者渴望進食的需求，但同時也增加術后并發(fā)癥發(fā)生的危險。飲食由低脂清流質(zhì)逐漸過渡到易消化清淡飲食，多飲水，1周后可予半流質(zhì)飲食，禁食辛辣、油膩食物。重視口腔護理，患者術后有不同程度咽喉疼痛等不適感，予生理鹽水含漱能有效緩解，增加舒適度，增進食欲[5]。

2.3.3 體位： 患者術后多采取右側臥位或床頭抬高30°～45°的半臥位，有利于膽汁引流及預防肺炎的發(fā)生。24 h后指導患者床上活動，以促進腸蠕動、恢復腸功能。病情許可下，進食后進行床邊活動，預防下肢靜脈血栓發(fā)生的危險。

2.3.4 管道護理： 18例患者術后放置鼻膽管以利于膽汁引流，與其他管道不同，該引流管在體外留置的長度約160～170 cm，給患者造成極大不便的同時增加了非計劃拔管風險，采用纏繞掛耳固定的方法，不僅美觀而且使患者感到舒適，一般72 h予以拔出。

2.3.5 術后并發(fā)癥觀察： 急性胰腺炎或高淀粉酶血癥較常見，發(fā)生率1%～4%[6]。高淀粉酶血癥僅有單純血淀粉酶升高(高于正常值上限3倍以上)，無其他癥狀及體征。胰腺炎表現(xiàn)為突發(fā)性中上腹劇痛，持續(xù)加重，疼痛數(shù)字評分5分以上，解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，伴惡心嘔吐、體溫升高。因此，術后應詢問、檢查患者腹部情況，觀察腹痛部位、性質(zhì)、范圍、程度、持續(xù)時間及腹部體征變化，術后2～6 h、24 h動態(tài)監(jiān)測血淀粉酶的變化。術后2例發(fā)生胰腺炎的患者均訴腹痛劇烈，難以忍受，血淀粉酶最高達1 374 IU/L，經(jīng)胰腺“休息”療法及藥物治療，2～7 d內(nèi)均控制了胰腺炎的進展。出血是術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2～5%[7]，主要表現(xiàn)為心率加快、血壓下降、嘔血、黑便等。穿孔發(fā)生率為0.3%～1. 3%，致死率卻高達7～14%[8]。劇烈腹痛也較為常見，查體有腹膜刺激征或腹部透視見膈下游離氣體。本組53例患者中均未發(fā)生出血與穿孔并發(fā)癥。

2.4 出院指導及健康教育

老年患者的家屬多因工作繁忙，缺乏與患者的溝通，老年患者常感到孤寂、焦慮等負性情緒，渴望溝通與交流，希望獲得關愛，因此要鼓勵家屬多關心和陪伴患者。護理人員也曾嘗試為患者成立微信群，但鑒于老年人認知力的下降，對新事物的學習及掌握能力較差及設備操作困難等原因而未能實現(xiàn)。目前，護理人員只能以電話隨訪形式鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽。完善對患者的健康宣教，如宣教“三減”(減油、減脂、減糖)飲食及戒煙、酒在疾病控制與預防復發(fā)中的重要性，鼓勵患者多食用新鮮蔬果；據(jù)患者病情、口味喜好，制定個性化食譜，要求患者按時、按量進餐；鍛煉少是膽石癥的危險因素，鼓勵患者多參加朋友及家庭聚會、戶外活動、從事力所能及的家務勞動；指導老年患者控制情緒，多聽音樂，保持積極向上、樂觀開朗的生活態(tài)度，努力達到“三健”(健康心態(tài)、健康生活、健康身體)。此外，要求患者定期門診復查，出院患者的安全管理是目前護理工作中需要加強的方面。

3 討論

內(nèi)鏡下膽總管取石術對高齡膽道疾病患者是安全有效的[9]，尤其適用于老年合并多種慢性基礎疾病，身體狀況差、無法耐受手術巨大創(chuàng)傷的患者。內(nèi)鏡下手術不僅保護乳頭括約肌生理功能，也很好地解決術后膽汁反流的問題。臨床護理中要加強對患者的觀察和術后管理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生處理。本組2例并發(fā)胰腺炎，均是在護士術后細心詢問患者主訴、積極溝通中及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗炎、抑制胰腺分泌、禁食補液、胃腸減壓等處理，胰腺炎得到有效控制。消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術的住院天數(shù)縮短，要求護士在確診后要盡快實施系統(tǒng)的、患者易于接受的健康教育。老年人反應力、記憶力、聽力等都有所下降，宜使用簡潔的語匯、響亮的語言重復多次進行健康教育。加強老年患者的心理護理，多予關注關愛，雙向交流，注重反饋。定期進行電話隨訪，告知疾病知識和風險防控措施，使老年人養(yǎng)成健康的生活方式，督促患者不適及時就醫(yī)。如何加強出院后的健康管理，為老年患者構建更智能的安全管理信息平臺，提供全方位立體式的幫扶，是今后應完善的內(nèi)容。