CT引導經(jīng)皮微波消融術治療肝癌的術中配合與護理

沈湘蕾, 馬 坤, 汪有錦, 黃邵怡, 周佳汛, 郭山峰

(江蘇省中醫(yī)院 放射介入科, 江蘇 南京, 210029)

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，其治療方法有外科手術、經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(TACE)、靜脈化療等。CT引導下經(jīng)皮微波消融是一種微創(chuàng)治療肝癌的新技術[1]，通過CT薄層掃描，可以清晰顯示肝臟周圍的組織結構，穿刺角度和深度可以精確計算，且避開重要器官和大血管，微波針可以準確地引導入靶區(qū)，提高了微創(chuàng)手術的精準度。微波是高頻電磁波，當人體受到微波作用時，組織內(nèi)水分子吸收微波能量后高速運動，摩擦產(chǎn)生熱量，使組織溫度增高，達到一定溫度時組織瞬間凝固毀損，達到治療目的。微波消融針是在局麻下經(jīng)CT引導經(jīng)皮穿刺植入腫瘤病灶內(nèi)，釋放微波，產(chǎn)生高能聚焦熱量，使腫瘤病灶中心溫度上升達100～120 ℃，邊緣部也可達50～60 ℃，從而誘導腫瘤細胞凋亡。CT引導下經(jīng)皮微波消融適用于腫瘤殘余復發(fā)或新發(fā)，微波治療具有損傷小、治療時間短、恢復快并且可以多針并用的優(yōu)點[2]，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年12月收治的原發(fā)性或轉移性肝癌患者78例。患者均經(jīng)實驗室、影像學檢查和病理檢查確診，符合治療條件。其中男57例，女21例；25～81歲，平均(53.30±8.26)歲。所有患者均不符合切除手術治療的指征或不愿意手術，選擇微波消融術或TACE聯(lián)合微波消融術。其中單針消融69例，雙針9例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 儀器設備： 使用大孔徑32排螺旋CT。微波消融系統(tǒng)是國內(nèi)KY-2000，主機工作頻率為2 450 MHz、915 MHz，100 W磁控管和固態(tài)模塊發(fā)射源，持續(xù)穩(wěn)定大功率輸出?？芍苯哟┐痰母呔勰苡操|(zhì)微波消融針，有高性能材料和特殊涂層，耐高溫、防粘連，消融形態(tài)精準，可控，消融范圍形態(tài)無拖尾現(xiàn)象，近似球形。消融針的旁開測溫系統(tǒng)實時監(jiān)測溫度，超過保護溫度，自動停止微波輸出，消融針桿中測溫方式最多可以提供三路測溫，采用水循環(huán)冷卻系統(tǒng)，降低導線和接頭的溫度。KY-2000型微波消融儀可同時多針并用，疊加效應形成較大凝固范圍。

1.2.1.2 物品準備： 介入包，22 G×20 cm的穿刺定位針，標志定位器，記號筆，心電監(jiān)護儀，微波消融儀，各種型號微波消融針，輸液器，無菌紗布，棉簽，碘伏消毒液，生理鹽水，局麻藥，止痛劑，針灸針和耳穴埋籽，氧氣及吸氧鼻導管。

1.2.1.3 操作方法： 常規(guī)肝臟CT掃描，選擇腫瘤層面，定位后用記號筆做好標記，消毒皮膚，鋪無菌治療洞巾。局部麻醉后，根據(jù)CT掃描的層面，對方向、角度、深度進行三維定位，掃描確認后，取微波消融針，沿穿刺針方向插入微波針，再次掃描，微波針位于消融靶點區(qū)后，連接水循環(huán)組件，打開水循環(huán)系統(tǒng)開關，連接消融導線，根據(jù)治療需要設置相應的功率和時間，開啟微波功率輸出鍵進行消融治療。根據(jù)病灶大小調(diào)節(jié)功率50～60 W，單個病灶治療時間5～6 min，術中桿溫約30 ℃，消融結束調(diào)節(jié)功率至30～35 W，一邊退針一邊進行針道消融，防止腫瘤沿針道轉移，拔針后再次行CT掃描，觀察有無出血或者氣胸并發(fā)癥。

1.2.2 護理

1.2.2.1 心理護理： 建立平等的護患關系，與患者交流溝通，術前訪視時用通俗易懂的語言介紹微波治療的手術方法和過程，使患者對護士產(chǎn)生信任和安全感，告知患者手術中護士會陪伴在其身邊，穩(wěn)定患者情緒，使其更好地配合治療。

1.2.2.2 患者準備： 術前3 d指導患者呼吸訓練，指導患者平靜呼吸后屏氣20 s，呼氣，休息3 min再重復，每次10 min，每天上下午和睡前各練習1次，目的是配合穿刺進針，確保穿刺準確及治療安全。術前4～6 h禁食，手術當天留置靜脈針，耳穴埋籽神門、交感、肝、胃、腎上腺等穴，術中備用，術前30 min肌肉注射術前針，更換手術衣褲。

1.2.2.3 手術準備： 協(xié)助患者臥于CT床上，根據(jù)進針點選擇平臥或側臥，取舒適的合適體位，給予心電監(jiān)護儀，建立靜脈通道。評估腫塊部位，針對靠近肝包膜疼痛會明顯的患者或疼痛敏感度強的患者，可給予鹽酸右美托咪定注射液靜脈滴注。保持靜脈通暢，備好氧氣瓶，告知患者術中嚴禁變換體位，柵欄定位貼貼于暴露皮膚，行CT掃描。

1.2.2.4 術中護理： 患者接受CT掃描后，確定穿刺進針點，消毒皮膚，打開介入包鋪臺，囑患者平靜呼吸后屏氣立即穿刺，掃描確定路徑，取相應規(guī)格消融針在儀器側面的“微波消融針檢測儀”檢測后，將微波針沿著定位針插入病灶，連接微波消融治療線，設置各個靶點功率、時間，開啟功率輸出鍵。告知患者治療過程中避免深度呼氣和吸氣，詢問有無不適。消融開始時，患者無不適主訴，隨著治療時間增加，腫瘤組織內(nèi)溫度持續(xù)升高，部分患者出現(xiàn)腹部疼痛、心率加快、出汗等癥狀，術中出汗較多及時擦干，可按壓合谷穴；少數(shù)患者會胸悶、血壓升高，觀察生命體征，做好心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的記錄；有血壓高病史者，術前舌下含服硝苯地平片10 mg，術中血壓暫時升高時，按壓耳穴埋籽神門、交感穴位，可以緩解。消融術中瞬間熱效應刺激腹膜，使胃氣上逆，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，腫瘤組織凝固壞死，導致肝區(qū)疼痛[3]。嘔吐時囑患者頭偏向一側，同時按壓耳穴，針刺足三里穴，指導患者緩慢呼吸，術中轉移注意力，給予低流量氧氣吸入[4]。疼痛難忍者可給予地佐辛注射液10 mg肌肉注射或調(diào)快鹽酸右美托咪定靜脈滴注液的速度。術畢囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，邊行針道消融邊退微波針，拔針后CT掃描，觀察消融范圍，有無出血及氣胸等并發(fā)癥，少量氣胸患者無胸悶，可自行吸收，肝包膜下出血患者可給予注射血凝酶止血。

1.2.2.5 健康指導： 手術結束告知患者返回病房后平臥休息，可以吸氧，減輕肝細胞創(chuàng)傷[5]，也能在床上輕微活動?；颊呖捎胁煌潭鹊陌l(fā)熱，這是腫瘤細胞壞死的吸收熱，為正?，F(xiàn)象，如有疼痛加重、胸悶氣喘等不適癥狀及時向責任護士反映。因術前禁食，術中出汗較多，告知患者回病房如無惡心、嘔吐，可以進食易消化的半流質(zhì)食物，供給患者適當?shù)臓I養(yǎng)和液體，維持水電解質(zhì)平衡[6]。

2 結果

78例患者均順利完成了肝癌微波消融術，經(jīng)呼吸訓練，77例患者能很好地配合穿刺，75例患者1次穿刺成功，其中69例CT掃描路徑準，6例路徑需要調(diào)整，3例穿刺2次。術中70例患者出現(xiàn)不同程度疼痛、惡心，10例嘔吐、恐懼等反應，62例經(jīng)心理疏導，配合按壓合谷穴及耳穴神門、肝、胃，不良反應的癥狀減輕；48例術中疼痛，經(jīng)藥物止痛，吸氧，配合針刺足三里及按壓耳穴，疼痛癥狀較快緩解；2例基礎血壓偏高，術前口服降壓藥，術中按壓交感、神門耳穴，血壓平穩(wěn)。

3 討論

微波消融常用于肝癌外科切除術或TACE術后腫瘤殘余復發(fā)或新發(fā)患者，是一種補充治療手段，是不愿二次手術或不能手術患者的一種選擇。微波消融與其他熱消融方法相比具有消融速度快、消融范圍大、止血能力強的特點，對延長患者的生存期，提高肝癌患者的生存質(zhì)量起重要作用[7]。微波針有較高的熱效率、較短的治療時間、較強的凝固血管的能力，多電極同時植入能產(chǎn)生較大的消融體積，對正常肝組織的影響較小。

介入手術前了解患者的病史，認真評估患者的心理狀態(tài)，中醫(yī)認為肝病患者，肝郁氣滯，肝失疏泄，情志不舒，如果患者有恐懼、焦慮情緒都會加重術中反應，因此，針對不同患者的心理和情緒針對性實施心理護理，消除患者恐懼、憂慮的不良心理。研究[8]表明，穿刺成功率受呼吸的影響且與并發(fā)癥呈正相關。術前充分的呼吸訓練準備，屏氣穿刺可避免膈肌隨呼吸運動導致肝臟位置改變，協(xié)助醫(yī)生一次穿刺到位，提高穿刺準確率。微波消融術瞬間熱效應使腫瘤組織凝固壞死，熱凝反應對腹膜產(chǎn)生刺激，肝胃不和，胃氣上逆，術中患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐，術中嚴密觀察生命體征和及時處理不良反應，配合運用針灸耳穴埋籽，能夠充分發(fā)揮中西醫(yī)護理的優(yōu)勢，減輕術中反應，減少術中并發(fā)癥，增加患者整體舒適度，保證治療順利進行，提高術中護理服務滿意率。